Кома 3 степени шансы на выживание после дтп — WikiFirstVrash.Ru

Классификация

КОМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

“Кома”с древнегреческого переводится какглубокий сон. По классическому определениюэтим термином обозначается наиболеезначительная степень патологическоготорможения центральной нервной системы(ЦНС), характеризующаяся глубокой потерейсознания, отсутствием рефлексов навнешние раздражения и расстройствомрегуляции жизненно важных функцийорганизма.

  • Однако
    в связи со значимостью этого диагноза
    для практики, угрозой данного состояния
    для жизни и необходимостью раннего
    начала лечения, на практике кома
    диагностируется и при менее выраженном
    угнетении ЦНС, если оно рассматривается
    как стадия ее развития. Поэтому более
    целесообразно определять кому
    как:
  • состояние
    церебральной недостаточности,
    характеризующееся нарушением
    координирующей деятельности ЦНС,
    разобщением организма на отдельные,
    автономно функционирующие системы,
    утрачивающие на уровне целого организма
    способность саморегулироваться и
    поддерживать гомеостаз; клинически
    кома проявляется потерей сознания,
    нарушением двигательных, чувствительных
    и соматических функций, в том числе
    жизненно важных.
  • ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
    ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
  • Коматозные состояния
    развиваются как результат различных
    причин, которые можно объединить в
    четыре группы:
  • а) внутричерепные
    процессы (сосудистые, воспалительные,
    объемные и др.);
  • б) гипоксические
    состояния при

  • соматической патологии (респираторная
    гипоксия при поражении системы дыхания,
    цикуляторная — при нарушениях
    кровообращения, гемическая — при патологии
    гемоглобина),
  • — нарушениях
    тканевого дыхания (тканевая гипоксия),
  • — падении напряжения
    кислорода во вдыхаемом воздухе
    (гипоксическая гипоксия);
  • в) нарушения обмена
    веществ (в первую очередь, эндокринного
    генеза);
  • г) интоксикации
    (как экзо-, так и эндогенные).


Привсем разнообразии этиологии коматозныхсостояний в их патогенезе имеется многообщего, а факторы, служащие первичнымипричинами одних видов ком, выступаютпатогенетическими механизмами придругих.

Непосредственным механизмомцеребральной недостаточности служат нарушения образования, распространенияи передачи нервного импульса в клеткахголовного мозга вследствие депрессиитканевого дыхания, обмена веществ иэнергии.

Это происходит, благодарясокращению доставки кислорода ипитательных веществ к мозговой ткани(ишемия, венозный застой, нарушениямикроциркуляции, сосудистые стазы,периваскулярный отек), изменениямкислотно-щелочного и электролитногобаланса, повышению внутричерепногодавления, отеку и набуханию мозга имозговых оболочек.

Последнее можетприводить к дислокации головного мозгас механическим повреждением тканижизненно важных центров. При любой комена том или ином ее этапе развиваетсягипоксия тканей различной степенитяжести.

Нарушения кислотно-щелочногосостояния чаще всего носят характерметаболического ацидоза; при первичномпоражении дыхательной системы развиваетсяреспираторный ацидоз. Реже, например,при упорной рвоте возникает метаболическийалкалоз, а гипервентиляция приводит креспираторному алкалозу.

Характерносочетание различных метаболических иреспираторных сдвигов. Среди электролитныхнарушений наиболее значимыми являютсяизменения концентрации калия (как гипо-,так и гиперкалиемия) и гипонатриемия.Последняя играет важную роль в нарастанииотека мозга.

Взависимости от причинных фактороввыделяются “первичные”и “вторичные”комы (см. табл. 1).

Для
оценки прогноза и выбора тактики лечения
весьма важно определить, что привело к
развитию коматозного состояния: очаговое
поражение мозга с масс-эффектом, поражение
ствола мозга или диффузное поражение
коры и ствола мозга. При этом первые два
варианта характерны для первичных, а
последний встречается почти исключительно
при вторичных комах.

Выключениесознания — оглушение— может иметь различную глубину, взависимости от которой оно подразделяетсяна:

  • обнибуляцию — затуманивание, помрачение, “облачность сознания”, оглушение,
  • сомнолентность — сонливость,
  • сопор — беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,
  • кому — наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместопервых трех вариантов ставится диагноз“прекома”.


Признаками ясногосознания в медицине принято считатьспособность человека реагироватьзначимо и адекватно на внешние стимулыпри сохранности и ориентированности вокружаюшей обстановке (в месте, времени)и в собственной личности.

Сознаниеоценивается с точки зрения его содержанияи уровня его активации. Исходя из этого,расстройства сознания условно подразделяютна помрачение, спутанность и выключениесознания.

Для помрачения и спутанностисознания (сумеречное состояние, делирий,онейроид) характерно нарушение егосодержательной стороны, потеря ясностимышления, в то время как общим признакомсиндромов выключения (угнетения) сознанияявляется снижение уровня его активации,т.

е. снижение общего уровня бодрствования.В зависимости от степени такого снижениядиагностируют оглушение, сопор, кому.

Оглушение– частичное выключение сознания,характеризующееся нарушением уровнявнимания, т.е. способности отбиратьнеобходимую информацию и продуцироватьв ответ связные, логически последовательныемысли и действия.

Словесный контакт сбольным сохранен, однако отмечаютсяповышение порога всех внешних раздражителейи снижение его собственной активности:больной открывает глаза в ответ наобращение к нему, отвечает на простыевопросы и выполняет простые инструкции;координировано реагирует на боль, однаковсе его реакции односложны и замедленны.

Больной не может выполнить задание,требующее устойчивого внимания, напримерпоследовательно отнимать от ста семь.

  1. Сопор
    – выключение сознания, характеризующиеся
    прекращением словесного контакта при
    сохранении реакции в виде открывания
    глаз на сильные внешние раздражители
    и наличии защитной координированной
    двигательной реакции на боль.
  2. Кома
    – наиболее глубокое выключение сознания,
    при котором невозможен словесный контакт
    с больным, отсутствует открывание глаз
    на афферентную стимуляцию, защитные
    реакции на болевые раздражители являются
    некоординированными.
  3. Принято выделять
    три степени комы: легкую, выраженную и
    глубокую.

Легкая или 1степени, кома характеризуетсявозникновением общего двигательногобеспокойства или отдергивания конечностив ответ на болевой раздражитель.Корнеальные рефлексы и реакции зрачковна свет сохранены, глотание не нарушено,дыхание и кровообращение достаточныдля поддержания жизнедеятельностиорганизма. Мочеиспускание – непроизвольное; возможна задержка мочи.

Выраженнаяили IIстепени кома определяется полнымотсутствием двигательной реакции назвуковые и умеренные болевые раздражителии наличием защитных рефлексов на сильныеболевые стимулы.

Наблюдаются патологическиетипы дыхания, артериальная гипотензияи нарушения ритма сердца. Зрачки – чащеузкие, реже широкие, их реакции на свети корнеальные рефлексы снижены.

Глотаниенарушено, но при попадании жидкости вдыхательные пути возникают кашлевыедвижения, свидетельствующие о частичнойсохранности бульбарных функций. Глубокиерефлексы угнетены.

Глубокая
или III
степень – характерно угасание всех, в
том числе и жизненно важных рефлекторных
актов. Дыхание не адекватное, подение
сердечной деятельности. Двигательные
реакции не вызываются, определяется
мышечная гипотония. Наблюдается
центральное стояние глазных яблок,
зрачки – широкие, их реакция на свет и
корнеальные рефлексы отсутствуют.

Для количественнойоценки используются различные шкалы;наиболее известной является шкалаГлазго (таб. 1). Состояние больных оцениваютв момент поступления и через 24 часа потрем параметрам: открыванию глаз призвуке или боли, словесному ответу навнешние раздражители, двигательномуответу на внешние раздражители.

ШКАЛАГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

(Глазго-Питсбург).Таблица1.

Характер реакции
Открывание глаз
  • Спонтанное открывание
  • В ответ на словесную инструкцию
  • В ответ на болевое раздражение
  • Отсутствует
Двигательная активность
  • Целенаправленный ответ на словесную инструкцию
  • Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности»)
  • Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности»)
  • Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение
  • Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение
  • Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение
  1. 6
  2. 5
  3. 4
  4. 3
  5. 2
  6. 1
Словесные ответы
  • Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы
  • Спутанная речь
  • Отдельные не понятные слова, не адекватная речевая продукция
  • Нечленораздельные звуки
  • Отсутствие речи

Примечание: дляопределения степени угнетения сознаниянеобходимо суммировать баллы, определяющиесостояние каждой из трех предлагаемыхфункций.

Соответствиехарактеристик по шкале Глазго традиционнымкритериям

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах Традиционные термины
  1. 15
  2. 13-14
  3. 9-12
  4. 4-8
  5. 3
  • Ясное сознание
  • Оглушение
  • Сопор
  • Кома
  • Смерть мозга
Примечание: Общая оценка Трактовка
При спонтанном дыхании 35 баллов7 баллов нет комысмерть мозга
При ИВЛ (не оцениваются “речевые реакции” и “спонтанное дыхание”) 25 баллов5 баллов нет комысмерть мозга

Однакопатогенетически обоснованных (что вопределенной мере можно отнести и кклассификациям глубины комы) и четкоочерченных клинических разграниченийчетырех степеней оглушения не существует,в связи с чем вне зависимости от степениутраты сознания допустимо применениетермина коматозноесостояние,глубину которого можно оценить попростой, но информативной

клиническойшкале (табл. 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН

А. Первично Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС
церебральные комы («мозговая кома») а) эндогенными факторами б) внешними факторами
  1. — цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния),
  2. — эпилептическая,
  3. — при внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах),
  4. — при инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек,
  5. — травматическая.
  • — при недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения),
  • — при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.),
  • — при новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли -клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях),

— при других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.).

  1. — при относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая),
  2. — при голодании (алиментарно-дистрофическая),
  3. — при интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.),
  4. — при перегревании (гипертермическая или «тепловой удар»),
  5. — при переохлаждении,
  6. — при электротравме и др.

ВОЗМОЖНЫЕОСЛОЖНЕНИЯ.

Среди осложненийком, имеющих значение на догоспитальномэтапе, условно можно выделить:

  1. состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;

  2. патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.

К первым относятсятакие грозные осложнения, как:

  1. различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;

  2. нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;

  3. центральная гипертермия.


Вторые, хотя иносят “периферический” характер, нотакже могут оказаться фатальными:

  1. рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструк­ции и последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);

  2. острая задержка мочи (“нейрогенный мочевой пузырь”) с возможностью разрыва мочевого пузыря;

  3. изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома “инфаркт-инсульт” носят характер дистрофии миокарда — разнообразные изменения зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы и интервала QT; иногда возможно появление инфарктоподобных изменений.

СТРУКТУРАВЫЗОВОВ “03”.

Понашим данным, полученным при анализеработы ССиНМП г. Москвы, частота ком надогоспитальном этапе составляет 5,8 на1000 вызовов.

Наиболее частой причинойразвития коматозного состояния являетсяинсульт — 57,2%, на второе место вышлапередозировка наркотиков — 14,5%, далееследуют гипогликемическая кома — 5,7%,черепно-мозговая травма — 3,1%, диабетическаякома и отравления лекарствами — по 2,5%,алкогольная кома — 1,3%; реже всегодиагностировалась кома вследствиеотравлений различными ядами — 0,6%;достаточно часто причина комы надогоспитальном этапе оставалась нетолько невыясненой, но даже незаподозренной(кома неясного генеза) — 11,9%. При этомдогоспитальная летальность достигает4,4%.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector