Субарахноидальное кровоизлияние — причины, симптомы, диагностика и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние (сак): что это, лечение и последствия – болит в груди

А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – серьезнейшая патология, заключающаяся в самопроизвольном или на фоне травмы излитии крови в подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга.

Распространенность заболевания – около 5-7%, среди больных преобладают лица зрелых лет, женщины страдают этой патологией почти в два раза чаще мужчин, максимум заболеваемости приходится на период 45-60 лет.

Обычно причиной САК становится нарушение целостности аневризмы или сосудистой мальформации, тогда его считают одним из видов инсульта (острого нарушения кровообращения в мозге). Около 20% таких кровоизлияний развиваются при черепно-мозговой травме.

Стремительно нарастающее повреждение мозга по причине сосудистых расстройств и ишемических изменений, его отек обуславливают высокую летальность: 15% больных умирают еще до момента поступления в стационар, в первые сутки от момента кровоизлияния – каждый четвертый пациент, к концу первой недели смертность достигает 40%, а в первые полгода – 60%.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние связано с черепно-мозговой травмой, когда удар в области головы приводит к разрыву сосудов и кровотечению. Течение такого вида САК может усугубиться наличием повреждений других органов (политравма), но при тяжелом ушибе головного мозга оно уходит на второй план, уступая место более серьезным изменениям мозговой ткани.

Обычно врачи имеют дело со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, возникающим внезапно при патологии сосудов головного мозга. Это состояние развивается остро и часто без явных видимых на то причин, но требует экстренной медицинской помощи и госпитализации в нейрохирургический стационар.

Почему возникает сак

Главной причиной излияния крови в субарахноидальное пространство выступает нарушенная целостность артерии в черепе (ее стенки) и последующее излитие из нее кровной жидкости в субарахноидальную зону. Повреждается артерия при следующих состояниях:

  • при черепно-мозговой травме (это может быть сильный ушиб органа, вызвавший повреждение артерии);
  • при спонтанном разрыве артериальной стенки, обусловленном повышением артериального давления, частым употреблением спиртных напитков, наркотических средств, инфекционной болезнью;
  • при разрыве аневризмы, расположенной в головной артерии, на фоне травмирования головы, проникновения инфекции в мозг;
  • при разрыве артериовенозной мальформации (клубка сплетенных вен и артерий, сформированного во внутриутробный период, который при жизни увеличивается в размере).

К предрасполагающим источникам развития патологии можно отнести аозникновение болезней крови, васкулита, опухолевидных новообразований в любой области организма, грибковой патологии, серповидно-клеточной анемии, токсического воспалительного процесса в сосудах, тромбоза.

Диагностика

Фото 4Составить эпикриз и дифференцировать болезнь от других схожих симптомов помогают современные инструментальные методы.

В первую очередь проводят компьютерную томографию (КТ) головного мозга.

Данный метод обладает хорошей информативностью и точно локализует патологический процесс, визуализирует картину других изменений в мозге.

При МРТ или КТ в геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.Информацию о крови в ликворе можно получить благодаря поясничной пункции.

Однако эта процедура сопряжена с серьёзными осложнениями и высоким риском летального исхода. С помощью этой процедуры можно установить, что произошёл разрыв сосудов, и кровь попала в ликворные пути, при этом изменились физические и химические свойства ликвора (он стал красным, и практически ничем не отличается от крови). Однако ни локализацию процесса, ни объём поражения установить не получиться.

Помимо этого, проводят общий анализ крови, в котором обнаруживаются признаки воспаления.

Диагностика и методы лечения

Подозрение на развитие субарахноидального кровоизлияния возникает при возникновении характерной патологии клинической картины. Если она имеет атипичную форму, диагностика затрудняется и признаки кровоизлияния ошибочно принимают за проявления совершенного иного заболевания. В связи с этим лечение – запоздалое, а это – прямой путь к ранним и необратимым негативным последствиям.

При подозрении на патологию в первую очередь проводят компьютерную томографию головного мозга. Такая методика позволяет поставить правильный диагноз в 95% случаев. На снимке КТ отчетливо видны участки с кровотечением, гидроцефалией, церебральной ишемией, отеком.

В случае обнаружения крови в области подпаутинной оболочки, назначают церебральную ангиографию, что позволяет определиться с источником излияния. Как правило, проводят неинвазивную томографию или МРТ-ангиографию.

Проведение люмбальной пункции необходимо, если нет аппарата компьютерной томографии или невозможно поставить диагноз «субарахноидальное излияние крови» по КТ.

Дифференциальный анализ требуется с такими патологиями, как геморрагический инсульт, менингит, менингоэнцефалит, окклюзивная гидроцефалия, последствия черепно-мозговой травмы, мигренозный пароксизм.

Как только диагноз подтвердился, незамедлительно назначают лечение субарахноидального кровоизлияния.

Диагностические критерии

Доктор уточняет анамнез пациента и выполняет наружный осмотр для того, чтобы выявить характерные симптомы.

Диагноз выставляется на основании данных КТ, которая позволяет не только выявить кровоизлияние, но и получить данные о состоянии ликворной системы, распространенности процесса, наличии отека мозга.

Проведение высокоточной КТ-ангиографии позволяет уточнить источник кровотечения.

Отрицательные результаты на КТ при характерной клинической картине могут быть связаны с малым объемом кровоизлияния и проведением исследования в поздние сроки.

МРТ реже применяется при ранней диагностике, но является более чувствительным методом для диагностики патологии спустя несколько дней.

При отрицательных результатах КТ выполняют люмбальную пункцию с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.

Суть процедуры: На уровне поясничных позвонков в субарахноидальное пространство вводится специальная игла, которая забирает для исследования небольшое количество спинно-мозговой жидкости. При сомнительных исследованиях пункцию выполняют несколько раз. САК устанавливается на основании нарастающего содержания эритроцитов в ликворе.

На фото субарахноидальное кровоизлияние на КТ

После подтверждения диагноза САК занимаются установлением причины и источника кровоизлияния. Наиболее частой причиной патологии является аневризма, которая требует проведения ангиографии сосудов головного мозга или КТ-ангиографии.

Ангиография сосудов головного мозга – в сосуд вводится рентгеноконтрастное вещество (препараты йода) и одновременно выполняется серия рентгенологических снимков.

В ходе проведения исследования можно выполнить эндоваскулярное хирургическое вмешательство на поврежденном участке сосуда.

Классификация

Для того чтобы оценить состояние пациента и степень тяжести болезни было разработано несколько методов оценки с использованием системы шкалы и баллов.

  1. Шкала состояния тяжести, которая состоит из пяти уровней: от легкого или бессимптомного течения до агонального состояния и комы.
  2. Шкала Фишера анализирует данные, полученные в результате компьютерной томографии. Она учитывает визуализацию и объем кровоизлияния, а также его распространенность на другие участки мозга.
  3. Сочетание классической шкалы комы Глазго (оценивает речевые, двигательные реакции и степень раскрытия глаз) и очагового неврологического дефицита (неврологические признаки, которые появляются при поражении определенных областей мозга).

Чтобы установить степень тяжести принимают во внимание совокупность результатов оценки по всем шкалам, а также расположение и размеры аневризмы.

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени — тяжелое заболевание в запущенной стадии грозит инвалидностью и высокой вероятностью смерти. Подробней в статье. Тяжелое заболевание гидроцефалия у новорожденных может иметь самые печальные последствия. Почему очень важно вовремя выявить заболевание?

Клиника: симптомы и признаки

Вызывать скорую помощь при субарахноидальном кровоизлиянии нужно, если на фоне нормального самочувствия у человека отмечается:

  • боль в голове, которая усиливается при любой активности;
  • тошнота и рвота;
  • появление психоэмоциональных нарушений: страха, сонливости, повышенной возбудимости;
  • судороги;
  • расстройство сознания: появляется оглушение, обморок или кома;
  • температура повысилась до фебрильных и субфебрильных значений;
  • светобоязнь.

Симптомы сохраняются на протяжении нескольких дней.

Отдельно выделяют признаки, которые возникают при нарушении функционирования коры и нервов мозга. Об этом свидетельствует:

  • потеря чувствительности кожных покровов;
  • проблемы с речью;
  • появление косоглазия.

Через несколько часов после излияния крови появляются симптомы менингита:

  • признак Кернига (у человека не получается разогнуть ногу, которую согнули одновременно в коленном и тазобедренном суставах);
  • ригидность мышц затылка (пациент не дотягивается подбородком до шеи).

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние при черепно-мозговой травме требует наблюдения за появлением признаков поражения разных мозговых областей.

О проблемах с лобной долей будет свидетельствовать:

  • нарушение речи;
  • судороги на пальцах рук;
  • шаткая походка;
  • речевые нарушения;
  • изменения поведения.

При поражении височной доли теряется слух, появляются нарушения памяти, слуховые галлюцинации и шум в ушах.

Нарушение способности к чтению, утрата тактильных ощущений, способностей ориентироваться свидетельствует о проблемах в теменной доле.

Повреждение затылочной доли проявляется нарушением зрения и появлением зрительных галлюцинаций.

При рецидиве имеющиеся симптомы усиливаются, появляются новые. У некоторых повышается давление, начинается аритмия, возникает отек легких и останавливается сердце.

Код по мкб-10

У данного заболевания есть достаточно обширная классификация в МКБ. Код по МКБ-10 субарахноидального кровоизлияния — I60. В зависимости от первичной локализации процесса инсульт классифицируют более подробно.

Весь список кодов заболевания:

  1. I60.0 — Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация;
  2. I60.00 — Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией;
  3. I60.1 — Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии;
  4. I60.10 — Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией;
  5. I60.2 — Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии;
  6. I60.20 — Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией;
  7. I60.3 — Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии;
  8. I60.30 — Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией;
  9. I60.4 — Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии;
  10. I60.40 — Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией;
  11. I60.5 — Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии;
  12. I60.50 — Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией;
  13. I60.6 — Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий;
  14. I60.60 — Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией;
  15. I60.7 — Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной;
  16. I60.70 — Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной;
  17. I60.8 — Другое субарахноидальное кровоизлияние;
  18. I60.80 — Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией;
  19. I60.9 — Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное;
  20. I60.90 — Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

Лечебная тактика

Лечение проводится в специализированном неврологическом стационаре с учетом тяжести состояния пациента.

Ключевые задачи лечения:

  • стабилизировать состояние пациента;
  • профилактика повторения эпизода САК;
  • нормализация гомеостаза (система поддержания равновесия);
  • лечение и профилактика ишемии мозга и сосудистого спазма;
  • терапия болезни, которая вызвала кровоизлияние.

В зависимости от степени нарушения сознания и симптомов следует стабилизировать состояние пациента:

  • при нарушении сознания проводят интубацию трахеи и подключение пациента к аппарату ИВЛ;
  • проведение манипуляций требует введения обезболивающих и седативных препаратов;
  • установка мочевого катетера для контроля состояния почек и водного баланса;
  • питание либо парентеральное (через вену) или с помощью назогастрального зонда;
  • при судорожных припадках применяют антиконвульсанты;
  • для профилактики тромбоза используют компрессионное белье;
  • назначение диуретиков при отеке мозга;
  • противорвотные препараты при многократной рвоте.

Для профилактики повторного кровотечения в некоторых случаях при аневризме проводят экстренное хирургическое вмешательство на сосудах.В зависимости от размеров аневризмы, ее локализации и других параметров во время проведения ангиографии применяют клипирование сосуда или эндоваскулярную окклюзию (закупорку).

Для лечения вазоспазма (спазмирование сосудов, вызывающих уменьшение кровотока) и ишемии (недостаточности кровоснабжения) головного мозга применяют блокаторы кальциевых каналов в таблетированной форме (нимодипин).

В случаях локального вазоспазма, уточненного проведением ангиографии, вводят препараты расширяющие артерию прямо в сосуд или проводят баллонную ангиопластику.

Лечение проводится под постоянным контролем основных показателей системы крови, водно-солевого баланса, внутричерепного и артериального давления.

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние – очень опасная патология, требующая проведения интенсивной терапии и тщательного наблюдения за больным. Основные цели лечения – нормализация или, по крайней мере, стабилизация состояния пациента, проведение раннего хирургического вмешательства и устранение симптомов САК.

Основные лечебные мероприятия направлены на:

  • Нормализацию деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поддержание электролитного состояния и основных биохимических показателей крови на приемлемом уровне;
  • Борьбу с отеком головного мозга и увеличением внутричерепного давления;
  • Предупреждение и лечение сосудистого спазма и ишемии нервной ткани;
  • Снятие негативных симптомов и лечение неврологических расстройств.

На сегодняшний день не разработано эффективных консервативных подходов, позволяющих удалить свертки крови из полости черепа и устранить аневризматическое расширение сосуда, поэтому операция неизбежна.

Пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние должны быть немедленно госпитализированы, при этом необходимо помнить о возможности продолжающегося или повторного кровотечения из сосудов мальформации. Показан строгий постельный режим, предпочтительно зондовое питание, которое обязательно проводится при коматозном состоянии, нарушении глотания, сильной рвоте, ишемических изменениях кишечника.

Так называемая базисная терапия, в которой нуждается большинство пациентов, включает:

  1. Искусственную вентиляцию легких;
  2. Назначение гипотензивных препаратов (лабеталол, нифедипин) и контроль уровня артериального давления;
  3. Контроль концентрации глюкозы в крови путем введения инсулина или глюкозы при гипергликемии или гипогликемии соответственно;
  4. Устранение лихорадки свыше 37,5 градусов с помощью парацетамола, физических методов охлаждения, введения магнезии;
  5. Борьбу с отеком мозга: дренирование мозговых желудочков, применение осмотических диуретиков, седативных препаратов, миорелаксантов, проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (не дольше 6 часов);
  6. Симптоматическую терапию, включающую противосудорожные препараты (седуксен, тиопентал, введение в наркоз в тяжелых случаях), борьбу с тошнотой и рвотой (церукал, витамин В6), седативное лечение при выраженном психомоторном возбуждении (сибазон, фентанил, дроперидол), адекватное обезболивание.

Основным вариантом специфического лечения субарахноидального кровоизлияния является хирургическое, цель которого – удаление крови, попавшей в подпаутинное пространство, и выключение аневризмы из кровотока для предупреждения повторных кровоизлияний.

Наиболее эффективно проведение операции не позднее 72 часов с момента разрыва аневризмы, поскольку позже развивается спазм сосудов мозга и нарастает ишемия, усугубляющая состояние больного и глубину повреждения нервных структур. Однако, учитывая тяжесть патологии, могут возникнуть значительные трудности и противопоказания к хирургическому лечению, связанные с состоянием пациента.

Противопоказаниями к операции служат:

  • Кома и другие виды угнетения сознания;
  • Выраженная степень ишемии в мозговой ткани;
  • Наличие очаговой неврологической симптоматики;
  • Прогрессирующе ухудшение состояния пациента.

При наличии вышеперечисленных условий, операцию откладывают до момента стабилизации деятельности центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Если состояние пациента стабильно, то хирургическое лечение проводят как можно раньше от момента кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние - причины, симптомы, диагностика и лечение
клипирование аневризмы

Вариантами операций при разорвавшейся аневризме с истечением крови в субарахноидальное пространство являются:

  1. Наложение клипсы (клипирование) на питающие аневризму сосуды для выключения ее из кровообращения путем открытого доступа (трепанация черепа).
  2. Эндоваскулярные вмешательства, стентирование.
  3. Шунтирование и эвакуация крови из желудочковой системы мозга при проникновении ее в желудочки.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции могут быть осуществлены исключительно в специализированных стационарах, где имеется соответствующее оборудование. При проведении таких вмешательств в бедренную артерию вводится катетер, по которому к месту локализации аневризмы доставляют специальные спирали или раздувающийся баллон, устраняющие кровоток в аневризме, но излившуюся кровь при этом не удаляют.

До сих пор неизвестно, есть ли преимущества у эндоваскулярных операций перед открытыми, поэтому и показания к ним точно не определены, но предпочтительны они при тяжелом или нестабильном состоянии пациента, когда трепанация рискованна. Кроме того, при локализации аневризмы в глубинных отделах мозга, труднодоступных скальпелю хирурга, при риске повреждения окружающей нервной ткани, множественных сосудистых мальформациях, аневризмах без хорошо выраженной шейки предпочтение отдают эндоваскулярной хирургии.

Очень серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния является сосудистый спазм и ишемические изменения в нервной системе, следующие за моментом излития крови. Для борьбы с ними необходимы:

  • Назначение нимодипина, оказывающего защитное действие на нервную ткань и усиливающего кровообращение в сосудистом русле мозга без «обкрадывания» других артериальных бассейнов;
  • Так называемая 3Н-терапия, включающая введение растворов альбумина, реополиглюкина, свежезамороженной плазмы, поддержание цифр систолического давления не ниже 120 мм рт. ст. до операции и в пределах 180-200 мм рт. ст. после нее (преднизолон, норадреналин, инфузия жидкости);
  • Ангиопластика и стентирование для восстановления кровотока по сосудам мозга.

Последствия субарахноидального кровоизлияния всегда весьма серьезны и связаны, прежде всего, с локализацией патологического процесса в полости черепа, повреждением участков головного мозга. Летальность на первом месяце от начала заболевания достигает 40%, а у больных, находящихся в коме – 80%.

У многих пациентов даже после своевременного хирургического лечения сохраняется неврологический дефицит. Кроме того, необходимо учитывать и вероятность рецидива, смертность и тяжелая инвалидизация после которого неизбежны даже при относительно благоприятном течении первичного кровоизлияния.

Неотложная помощь

Если у кого-то из ваших близких или просто находящихся рядом людей вы заметили первые признаки инсульта необходимо:

  1. вызвать бригаду скорой медицинской помощи
  2. до приезда бригады придать больному удобное, желательно горизонтальное положение с приподнятым головным концом. Можно уложить голову набок. Это в случае угнетения сознания предотвратит западание языка и аспирацию рвотных масс
  3. по возможности успокоить больного, дать достаточно свежего воздуха, при необходимости, ослабить воротник на шее
  4. измерьте АД. Если давление выше 140/90 мм рт.ст. дайте больному выпить его гипотензивный препарат.
  5. Если такой возможности нет, поместите ноги больного в таз с тёплой водой или обложите его бутылками с тёплой водой
  6. следить за общим состоянием, контролировать сознание. Если человек теряет сознание, предотвратите повреждение головы, это может ухудшить течение. В случае необходимости проведите сердечно-лёгочную реанимацию.

Важно! Первая, доврачебная помощь направлена на поддержание состояния до приезда бригады скорой медицинской помощи. Основная её цель – контроль состояния и неотложная помощь. Ваши правильные действия помогут больному дождаться специализированной помощи.

Ожидаемый прогноз и возможные осложнения

Последствия субарахноидального кровоизлияния в мозг зависят от причин, которые его вызвали, и того, как быстро была проведена госпитализация пациента, насколько адекватным было лечение. Влияет на прогноз возраст пациентов и обильность кровотечения.

Наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния головного мозга является вазоспазм. Указанный спазм сосудов приводит к ишемическому повреждению мозга. В тяжелых случаях возможен летальный исход. Отсроченная ишемия проявляется у 1/3 пациентов, у половины из них возникает необратимый неврологический дефицит.

Предотвратить развитие вазоспазма позволяет введение блокаторов кальциевых каналов. Но при травматических поражениях такие препараты не используются.

Возникают и другие последствия:

  • Рецидив. Бывает как в раннем периоде, так и спустя определенный промежуток времени.
  • Гидроцефалия – цереброспинальная жидкость накапливается в желудочках мозга. Возникает в ранних и отдаленных периодах.
  • Отеки легкого, язвенные кровотечения, инфаркт миокарда. Данные осложнения возникают редко.

Среди отдаленных последствий называют:

  • нарушение внимания;
  • проблемы с памятью;
  • утомляемость;
  • психоэмоциональные расстройства.

Люди после САК часто жалуются на головные боли, иногда нарушается гипофизная и гипоталамусная гормональная регуляция.

Патогенез осложненного течения кровоизлияний

Базальное субарахноидальное кровоизлияние, развивающееся в связи с разрывом аневризмы, запускает церебральный ангиоспазм отсрочено – на 3 – 5 сутки после возникновения САК с достижением максимума на 6-10 сутки, а затем регрессирует в течение 2 недель, или заканчивается летальным исходом.

Распространенность и выраженность спазма и степени сужения церебральных артерий зависит от локализации, количества сгустков крови и длительности воздействия крови (сдавливание структур мозга) и продуктов ее распада на стенки мозговых сосудов.

При длительном спазме артерий происходят необратимые структурные изменения эндотелия сосудов с изменениями коллагена и развитием фиброза гладкомышечных клеток, что приводит к выраженному изменению эластических свойств артерий.

Поэтому в 50 – 64% случаев формируется вторичная ишемия мозговой ткани и неврологические симптомы в зависимости от локализации и степени ишемического повреждения. Головной мозг пациента поражается значительно при развитии прорыва крови в желудочки мозга или при сочетании субарахноидального кровоизлияния с паренхиматозным поражением нейронов (внутримозговым кровоизлиянием).

Последствия

Последствия кровоизлияния головного мозга зависит от объёма поражённых структур и своевременности, и эффективности проведённой терапии. Если кровоизлияние было небольшое, и нет грубых нарушений мозговой ткани, то симптоматика может быть минимальной.

Однако, при локализации гематомы в области ствола мозга и мозжечка высока вероятность грубых нарушений витальных функций и достаточно неблагоприятный прогноз. Если гематома в области коры больших полушарий, вследствие сдавления структур мозга, их последующей ишемии и разрушении, после стихания основной симптоматики остаются очаговые проявления. Они практически никогда не регрессируют.

Важно! После перенесённого субарахноидального инсульта часто у пациентов сохраняется парез кисти или всей руки, а также ноги и стопы. Эффективная реабилитация может в некоторой степени улучшить состояние больного.

После перенесенного заболевания нельзя употреблять алкоголь. Максимум, что разрешается, — бокал сухого вина. Прием спиртного разрешается только после полного восстановления.

Причины

Фото 1Прежде чем говорить об этиологии, следует привести основные факторы риска субарахноидального и других видов геморрагических инсультов:

  1. Курение;
  2. Хронический алкоголизм;
  3. Однократное употребление больших доз алкоголя;
  4. Артериальная гипертензия или установленная гипертоническая болезнь;
  5. Избыточная масса тела.

Каждый из этих факторов увеличивает вероятность развития различных форм даже на фоне относительного здоровья и без явных причин.

Непосредственно причинами нетравматического кровоизлияния являются:

  1. Криз артериальной гипертензии. В статье уже отмечалось, что гипертония может стать фактором развития. Но спокойно протекающее заболевание с корректной и соблюдаемой терапией достаточно редко разрешается инсультом. А вот резкий подъём давления повышает напряжение сосудистой стенки, что может закончиться её разрывом;
  2. Ангиопатия;
  3. Васкулиты;
  4. Системные заболевания соединительной ткани;
  5. Длительный приём антикоагулянтов и (или) антиагрегантов. Проблема геморрагического инсульта может встать, например, перед пациентами с протезированными клапанами сердца. Без адекватной антикоагулянтной терапии высока вероятность ишемических инсультов от микротромба, а с данной терапией – геморрагических.
  6. Опухоли головного мозга, лейкемия;
  7. Длительный приём контрацептивов;
  8. Разрыв аневризмы (при врождённых пороках сосудистой стенки).

Важно! Необходимо помнить, о том, что факторы риска можно нивелировать и собственными силами уберечь себя от субарахноидального кровоизлияния.

Причины субарахноидальных кровоизлияний

Поскольку наиболее часто встречаются спонтанные САК, то именно им мы и уделим основное внимание. Причины самопроизвольного излития крови в подпаутинное пространство, прежде всего, связаны с сосудистой патологией мозга:

  • Артериальная аневризма;
  • Сосудистые мальформации;
  • Воспалительные и дистрофические процессы сосудистых стенок (васкулит, амилоидоз);
  • Некоторые наследственные синдромы с нарушением дифференцировки соединительной ткани;
  • Опухоли и инфекции головного или спинного мозга;
  • Неадекватное применение антикоагулянтов.

разрыв аневризмы мозга

Среди всех причин нетравматического САК лидирует аневризма сосудов головного мозга, обычно располагающаяся в области сонных, передних мозговых, соединительных артерий, то есть довольно крупных сосудов, кровоснабжающих значительные по площади отделы мозга.

Аневризма обычно мешотчатая, то есть в виде сосудистой полости, которая имеет шейку, тело и дно. Размеры аневризмы могут достигать двух сантиметров, а последствия от разрыва гигантской сосудистой полости нередко фатальны.

САК могут называть еще базальным, потому что часто оно развивается в области базальных цистерн (между ножками мозга, в области зрительного перекреста и лобной доли).

Несколько реже причиной кровоизлияния в подпаутинное пространство становится сосудистая мальформация, которая, как правило, имеет врожденный характер. Обычно мальформации служат причиной паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния, но примерно в 5% случаев кровь при их разрыве попадает в подпаутинное пространство.

сосудистая мальформация

Стоит отметить и факторы риска, которые повышают вероятность нетравматического субарахноидального кровоизлияния при наличии аневризмы, мальформации или другой сосудистой патологии.

К ним относят курение и алкоголизм, повышенное артериальное давление, бесконтрольный и длительный прием гормональных контрацептивов, состояние беременности, нарушения липидного обмена.

Осторожность нужно соблюдать и спортсменам, испытывающим чрезмерные физические нагрузки, которые также могут стать причиной САК.

САК может произойти и у новорожденных малышей, а причинами его становятся тяжелая гипоксия и родовые травмы. Симптоматика сводится к сильному возбуждению и крику ребенка, судорогам, нарушению сна.

В некоторых случаях о кровоизлиянии говорят только судороги, в промежутках между которыми ребенок выглядит вполне здоровым.

Последствиями заболевания могут быть нарушения развития ребенка, а также гидроцефалия, вызванная блокадой циркуляции спинномозговой жидкости.

Распространенность болезни и этапы ее развития

Среди всех форм нарушений кровообращений в мозгу САК встречается в 1-7% случаев. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние возникает у 8-12 человек из 100 тыс. ежегодно. Травматическая его форма более распространена. В зависимости от ситуаций частота субарахноидальных кровоизлияний при черепно-мозговых травмах варьируется от 8 до 59%.

У пациентов в пожилом возрасте вероятность развития такого состояния повышается. Также фактором риска является состояние алкогольного опьянения.

Практически 85% случаев происходят из-за разрыва артерий мозга, которые расположены в виллизиевом круге. Около половины субарахноидальных кровоизлияний заканчиваются летальным исходом. Из них 15% пациентов не успевают доехать до стационара больницы.

Выделяют 3 стадии развития травматического субарахноидального кровоизлияния.

  1. Кровь, которая попала в субарахноидальное пространство, начинает распространяться по ликвороносным каналам. При этом объем ликвора возрастает и развивается внутричерепная гипертензия.
  2. В ликворе кровь начинает сворачиваться, образуются сгустки. Они блокируют ликворные пути. В результате этого состояния ликвороциркуляция нарушается, начинает нарастать внутричерепная гипертензия.
  3. Растворение крови, которая свернулась, сопровождается появлением менингиального синдрома и признаков начала асептического воспаления.

Симптоматика болезни

Симптомы-предшественники субарахноидального кровоизлияния возникают в 10-15% случаев заболевания. Таковые обусловлены истончением стенок аневризмы, что вызывает просачивание крови в окружающие ткани и возникновение характерных проявлений. Продолжительность наличия предшествующих приступу признаков – от 1 дня до 2 недель.

В данный период наблюдается преходящая цефалгия, головокружение, тошнота. Возникают транзиторные очаговые симптомы, а именно – глазодвигательное расстройство, парез конечности, нарушение зрительной функции со снижением остроты, афазия. Если аневризма имеет большой размер, наблюдается общемозговая и очаговая картина с прогрессией интенсивности симптомов.

Кровотечение в субарахноидальную зону протекает с резко возникшей болью в голове острого характера, при чем нарушается сознание. Если причина излияния в мозг – нарушение целостности стенок аневризмы, возникает цефалгия с молниеносным нарастающим развитием. Иногда развиваются признаки психомоторного возбуждения.

При тяжелом кровотечении с излиянием кровной жидкости в область церебральных желудочков наблюдается продолжительная потеря сознания и тяжелые последствия (чаще – коматозное состояние).

Среди менингиальных симптомов можно выделить тошнотно-рвотный синдром, повышение светочувствительности глаз, нарушение чувствительности мышц на затылке, гиперестезию. Клинические проявления возникают сразу после приступа и присутствуют в течение 2-3 суток и до 1 месяца.

Патология характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных показателей и возникновением симптомов вегетативного типа: снижения частоты сокращений сердца, гипертензии, сердечной недостаточности и нарушения процесса дыхания на поздних стадиях.

Атипичные формы субарахноидального кровоизлияния можно поместить в таблицу:

Форма Характеристика
Мигренозная Внезапно возникает цефалгия, но сознание не нарушено. Менингиальные симптомы проявляются через 3-7 дней после постепенного ухудшения общего состояния
Ложногипертоническая Клиническая картина имеет сходства с гипертоническим кризом. Повышается давление до критических показателей, одновременно возникают цефалгические симптомы.
Ложновоспалительная Клиническая картина имеет сходства с симптомами менингита. Наблюдается развитие цефалгии, повышается температура до субфебрильных показателей.
Ложнопсихотическая Преобладают психо-симптомы: дезориентация в пространстве, выраженное возбуждение.

В некоторых случаях атипичное течение субарахноидальной патологии протекает с симптомами, характерными для шейного радикулита. Поэтому точно определить симптомы и лечение кровоизлияния сможет только врач по результатам проведенных диагностических мероприятий.

Симптомы

Фото 3Основным симптомом является мозговая апоплексия – резкий удар в голову.

Клиника следующая: больные ощущают его как интенсивную точечную боль в голове с последующим чувством распространения по всей голове.

На фоне удара появляется рвота, расстройство зрения (часто в виде светобоязни) и быстро развивающейся утратой сознания. Часто ярко выражено психо-моторное возбуждение.

После острого начала присоединяется очаговая общевоспалительная симптоматика. По ним косвенно врач может локализовать процесс:

  1. «Порусящая» щека и её гиперемия;
  2. Падающая, как плеть рука;
  3. Невозможность согнуть стопу, она ротирована.

Менингеальный синдром также характерен для субарахноидального инсульта. Однако врач может его оценить только при невысокой степени угнетения сознания.

Важно! Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния не всегда проявляется классически и всеми синдромами. Поэтому оценить тяжесть состояния может только специалист.

При недостаточном лечении прогрессирует отёк тканей мозга, повышается внутричерепное давление за счёт нарушения оттока по ликворным путям. В тяжёлых случаях может развиться неинфекционный отёк лёгких в результате нарушения регуляции гипоталамической системы. Постепенно поражаются и другие органы.

Предлагаем Вам ознакомиться с интересным видео по теме:

Симптомы кровоизлияния в мозг при родовой травме

Субарахноидальное кровоизлияние у детей в связи с родовой травмой имеет разнообразные проявления – менингеальный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, а также очаговые симптомы в зависимости от локализации кровоизлияния в мозг, которые проявляются сразу после рождения или в первые дни после родов.

Умеренные кровоизлияния в подпаутинное пространство у большинства доношенных новорожденных детей протекают малосимптомно или выявляются на вторые сутки. Симптомы кровоизлияния в мозг у детей проявляются в виде:

  • беспокойства, общего возбуждения;
  • судорог;
  • мозгового крика;
  • инверсии сна;
  • повышения двигательной активности при минимальном раздражении;
  • усилении врожденных рефлексов;
  • гиперестезий;
  • повышения мышечного тонуса;
  • желтуха;
  • выбухание родничков и расхождение швов.

Своевременная диагностика и патогенетическое лечение значительно снижают риск формирования органической патологии головного мозга у детей, способствуют их скорейшей реабилитации и минимализации негативных последствий ЦНС, приводящих к развитию и прогрессированию ДЦП у детей раннего возраста.

79843 Есть вопросы? Задайте их врачу или на форум.

Инсульт

  • Виды
  • Симптомы
  • Последствия
  • Лечение
  • Восстановление

Неврология

Полезное

  • Поиск невролога
  • Поиск клиники
  • Тест на инсульт
  • Вопрос врачу
  • Форум

История из жизни

Как восстановиться после инсульта? Нужно просто каждый день пить…

Степени и уровни сак

Субарахноидальное кровоизлияние имеет несколько степеней тяжести, которые можно поместить в таблицы, подобные шкале комы Глазго. Исследователи предлагают 3 шкалы, по которым можно определить тяжесть состояния пострадавшего.

1 шкалу предложили Хант и Хесс в 1968 году:

Степень тяжести Характерная симптоматика Прогноз
1 Выраженные симптомы отсутствуют, может возникать легкая боль в голове или онемение мышц на затылке Выживаемость в 70% случаев
2 Возникает болевой синдром в голове средней интенсивности, более выраженное онемение мышц на затылке, чем при 1 степени Выживаемость в 60% случаев
3 Симптомы оглушения: замедление психомоторной функции, нарушение концентрации внимания Выживаемость в 50% случаев
4 Признаки среднего или тяжелого гемипареза, вегетативных нарушений Выживаемость в 20% случаев
5 Состояние глубокой комы Выживаемость в 10% случаев

Следующая классификация степени тяжести предложена Всемирной федерацией нейрохирургов:

Степень тяжести Оценка по шкале комы Глазго Наличие очагового неврологического дефицита
1 15 Не наблюдается
2 13-14 Не наблюдается
3 13-14 Присутствует
4 7-12 Не наблюдается или присутствует
5 Менее 7 Не наблюдается или присутствует

Степень тяжести последствий во многом зависит от того, в какой области произошли изменения. Например, если разрыв аневризмы наблюдается в передней мозговой артерии, может полностью утратиться подвижность нижней конечности со стороны поражения мозга.

Следующая оценка – по шкале Фишера, которая предполагает определение степени тяжести патологии по результатам компьютерной томографии:

Степень тяжести Признаки кровоизлияния в соответствии с КТ
1 Не обнаружено
2 Кровоизлияние толщиной меньше 1 мм
3 Кровоизлияние толщиной больше 1 мм
4 Кровоизлияние любой толщины при распространении внутрь желудочка или на паренхиму мозга (паренхиматозное кровоизлияние)

Если кровоизлияние произошло из базиллярной артерии или из средней мозговой, повышен риск паралича конечностей, одной половины туловища со стороны поражения мозга, лицевого отдела, полной утраты речевой функции.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector