Анатомия коронарного русла

  1. держится температура после операции
  2. протромбин по квику
  3. экг по небу интерпретация

Анатомия коронарных артерий сердца

Существует несколько вариантов поступления крови к сердцу:

  1. Правое. Это доминирующий вид, если эта ветвь отходит от правой артерии.
  2. Левое. Такой способ питания возможен, если ответвлением огибающего сосуда является задняя артерия.
  3. Сбалансированное. Этот тип выделяют, если кровь поступает одновременно из левой и правой артерии.

Большинство людей обладают правым типом поступления крови.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Для ознакомления с анатомией и физиологией сердечно-сосудистой системы Вам необходимо посетить раздел «Анатомия сердечно-сосудистой системы».

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам — правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов.

1Внешнее устройство человеческого «мотора»

Строение сердца

Строение сердца

Первокурсники медколледжей и медуниверситетов зазубривают наизусть, да еще и по-латыни, что сердце имеет верхушку, основание и две поверхности: передневерхнюю и нижнюю, отделённые краями. Невооружённым глазом можно увидеть сердечные борозды, глядя на его поверхность. Их три:

  1. Венечная борозда,
  2. Передняя межжелудочковая,
  3. Задняя межжелудочковая.

Анатомия коронарного русла

Предсердия от желудочков визуально разделяет венечная борозда, а границей между двумя нижними камерами по передней поверхности ориентировочно служит передняя межжелудочковая борозда, а по задней — межжелудочковая задняя борозда. Межжелудочковые борозды соединяются у верхушки немного правее. Эти борозды образовались из-за пролегающих в них сосудов.

Задняя межжелудочковая борозда является вместилищем для межжелудочковой ветви правой венечной артерии, средней сердечной вены. От обилия многочисленной медицинской терминологии голова может пойти кругом: борозды, артерии, вены, ветви… Ещё бы, ведь мы разбираем строение и кровенаполнение важнейшего человеческого органа — сердца.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева — левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не болеемм.

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии.

Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.

По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.

От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки.

На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке.

23-ий или сердечный круг кровообращения

Кровоток сердца

Кровоток сердца

Анатомия коронарного русла

Каждый взрослый человек знает, что в организме 2 круга кровообращения: большой и малый. А вот анатомы утверждают, что их три! Так что, базовый курс анатомии вводит людей в заблуждение? Вовсе нет! Под третьим кругом, названным образно, подразумеваются сосуды кровенаполняющие и «обслуживающие» само сердце.

Он в свою очередь открывается в правое предсердие. А самые крохотные венулки открываются в предсердную полость самостоятельно. Было замечено очень образно, что сосуды сердца оплетают, окутывают его словно настоящая корона, венец. Поэтому артерии и вены называются венечными или коронарными. Следует запомнить: это синонимичные термины. Так какие же важнейшие артерии и вены имеет в своем распоряжении сердце? Какова классификация коронарных артерий?

Правая коронарная артерия

https://www.youtube.com/watch?v=userMrREJR

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Основные типы кровоснабжения миокарда

Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый.

При среднем типе все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца.

При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка.

При повышении давления в коронарных артериях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возрастает. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного кровотока. Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную мышцу.

Отток происходит через вены, собирающиеся в коронарный синуc

Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал — коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердцах лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

В нормальных сердцах анастомозы обнаружены лишь в 10-20% случаев, причем небольшого диаметра. Однако количество и величина их возрастают не только при коронарном атеросклерозе, но и при клапанных пороках сердца. Возраст и пол сами по себе никакого влияния на наличие и степень развития анастомозов не оказывают.

Аритмии

Анатомия проводящей системы сердца (смотреть)

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма РЧА — при WPW синдроме, AV — узловой, реципрокной тахикардии, трепетании и мерцании предсердий

Ангиопластика

Имплантация и реимплантация ЭКС — показания, виды электрокардио-

Сердце с правовенечным типом кровоснабжения: правая венечная артерия (1) и ее ветви более развиты, чем левая венечная артерия (2)

Сердце с правовенечным типом кровоснабжения: правая венечная артерия (1) и ее ветви более развиты, чем левая венечная артерия (2)

Анатомия коронарного русла

Различают несколько типов кровоснабжения сердца. Все они являются вариантом нормы и следствием индивидуальных особенностей закладки сосудов сердца и их функционирования у каждого человека. В зависимости от превалирующего распространения одной из венечных артерии на задней сердечной стенке, выделяют:

  1. Тип правовенечный. При этом типе кровоснабжения сердца левый желудочек (задняя поверхность сердца) кровенаполняется преимущественно за счёт правой коронарной артерии. Этот тип кровоснабжения сердца наиболее распространён (70%)
  2. Тип левовенечный. Имеет место, если превалирует левая коронарная артерия в кровоснабжении (в 10% случаев).
  3. Тип равномерный. С равнозначным приблизительно «вкладом» в кровоснабжение обоих сосудов. (20%).

5Основные вены

Сердечные вены

Сердечные вены

Артерии ветвятся на артериолы и капилляры, которые, совершив клеточный обмен, и забрав от кардиомиоцитов продукты распада и углекислый газ, организуются в венулы, а затем и более крупные вены. Венозная кровь может изливаться в венозный синус (от него кровь затем поступает в правое предсердие), либо в предсердную полость. Наиболее значимые сердечные вены, которые изливают кровь в синус, это:

  1. Большая. Забирает венозную кровь с передней поверхности двух нижних камер, лежит в межжелудочковой передней борозде. Начинается вена у верхушки.
  2. Средняя. Тоже берёт свое начало у верхушки, но пролегает по задней борозде.
  3. Малая. Может впадать в среднюю, находится в венечной борозде.

Вены, изливающиеся прямиком в предсердия, это передние и наименьшие сердечные вены. Наименьшие вены названы так не случайно, потому что диаметр их стволов очень мал, эти вены не показываются на поверхности, а пролегают в сердечных глубоких тканях и открываются преимущественно в верхние камеры, но также могут изливаться и в желудочки.

Особенности

Схема коронарных артерий сердца разветвленная. В сеть входят большие ответвления и огромное количество маленьких сосудов.

Ветви артерий начинаются из луковиц аорты и огибают сердце, обеспечивая достаточным поступлением крови разные участки сердца.

Сосуды состоят из эндотелия, мышечного волокнистого слоя, адвентиции. Благодаря наличию такого количества слоев артерии отличаются высокой прочностью и эластичностью. Это позволяет крови нормально продвигаться по сосудам даже, если нагрузка на сердце повышена. Например, во время тренировок, когда у спортсменов кровь движется в пять раз быстрее.

Анатомия коронарного русла

Коронарные артерии — это два основных канала, по которым кровь поступает к сердцу и его элементам.

Другое распространенное название этих сосудов — венечные. Они окружают сократительную мышцу снаружи, питая ее структуры кислородом и необходимыми веществами.

К сердцу идут две коронарные артерии. Рассмотрим подробнее их анатомию. Правая питает желудочек и предсердие, расположенные с ее стороны, а также несет кровь к части задней стенки левого желудочка. Отходит она от переднего синуса Вильсавы и располагается в толще жировой ткани справа легочной артерии.

Далее сосуд огибает миокард по атриовентрикулярной борозде и продолжается на заднюю стенку органа к продольной. Верхушки сердца правая коронарная артерия также достигает. На всей своей протяженности она дает одну ветвь к правому желудочку, а именно к его передней, задней стенке и папиллярным мышцам. Также этот сосуд имеет ответвления, отходящие к синоарикулярному узлу и межжелудочковой перегородке.

Поступление крови к левому и частично к правому желудочку обеспечивает вторая коронарная артерия. Она отходит от заднего левого синуса Вальсавы и направляясь к продольной передней борозде, располагается между легочной артерией и левым предсердием. Далее достигает верхушки сердца, перегибается через нее и продолжается по задней поверхности органа.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Данный сосуд достаточно широкий, но в то же время короткий. Длина его составляет около 10 мм. Отходящие диагональные ветви снабжают кровью переднюю и боковые поверхности левого желудочка. Также имеется несколько мелких ветвей, которые отходят от сосуда под острым углом. Одни из них септальные, располагаются на передней поверхности левого желудочка, прободая миокард и образуя сосудистую сеть на почти всей межжелудочковой перегородке. Верхняя из септальных ветвей протягивается к правому желудочку, передней стенке и к его папиллярной мышце.

Левая коронарная артерия дает 3 или 4 большие ответвления, которые имеют важное значение. Основным из них считается передняя нисходящая артерия, представляющая собой продолжение левой коронарной. Отвечает за питание передней стенки левого желудочка и части правого, а также верхушки миокарда. Передняя нисходящая ветвь протягивается по сердечной мышце и местами погружается в нее, а далее проходит в толще жировой клетчатки эпикарда.

Второй важной ветвью является огибающая артерия, которая отвечает за питание задней поверхности левого желудочка, а отделяющаяся от нее ветвь несет кровь к его боковым частям. Этот сосуд отходит от левой коронарной артерии в самом ее начале под углом, пролегает в поперечной борозде в направлении тупого края сердца и огибая его, протягивается по задней стенке левого желудочка.

Анатомия коронарных артерий довольно сложная. Устья правого и левого сосуда отходят непосредственно от аорты, располагаясь за ее клапаном. Все сердечные вены соединяются в коронарный синус, открывающийся на задней поверхности правого предсердия.

6Диагностика коронарных сосудов

Коронарография

Коронарография

Артерии и вены сердца

Коронарография — это «золотой стандарт» в диагностике коронаров. Это наиболее точный метод, производится он в специализированных стационарах высококвалифицированными медицинскими работниками, процедура производится по показаниям, под местной анестезией. Через артерию руки или бедра врач вводит катетер, а через него специальное рентгеноконтрастное вещество, которое смешиваясь с кровью, распространяется, делая видимыми как сами сосуды, так и их просвет.

Производятся снимки и видеозапись заполнения сосудов веществом. Результаты позволяют доктору сделать заключение о проходимости сосудов, наличии в них патологии, оценить перспективу лечения и возможность восстановления. Также к диагностическим методам исследования коронарных сосудов относят МСКТ — ангиографию, ультразвуковое исследование с допплером, электронно-лучевая томография.

Патологии артерий

Ввиду того, что коронарные сосуды обеспечивают кровоснабжение главного органа человеческого тела, то их поражение приводит к развитию ишемической болезни, а также инфаркта миокарда.

Причинами ухудшения кровотока по этих сосудах выступают атеросклеротические бляшки и тромбы, образующиеся в просвете и сужающие его, а иногда вызывающие частичную либо полную закупорку.

Левый желудочек сердца выполняет основную насосную функцию, поэтому плохое поступление крови к нему часто приводит к серьезным осложнениям, инвалидности и даже летальному исходу. При закупорке одной из коронарных артерий, снабжающих его, необходимо в обязательном порядке проводить стентирование или шунтирование, направленное на восстановление кровотока. В зависимости от того, какой сосуд питает левый желудочек, различают такие типы кровоснабжения:

  1. Правый. При таком положении задняя поверхность левого желудочка кровь получает от правой коронарной артерии.
  2. Левый. При таком виде кровоснабжения основная роль отводится левой коронарной артерии.
  3. Сбалансированный. Задняя стенка левого желудочка равнозначно питается от обеих коронарных артерий.

После установления типа кровоснабжения врач может определить, какая из коронарных артерий или ее ветвей закупорена и нуждается в оперативной коррекции.

Кровоснабжение сердца

Чтобы не допускать развития стеноза и окклюзии сосудов, поставляющих кровь к сердцу, необходимо регулярно проходить диагностику и своевременно лечить такое заболевание, как атеросклероз.

Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают жизненно важный орган достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Патологии этой системы считаются одними из самых опасных, так как постепенно они приводят к более серьезным заболеваниям.

Стенокардия

Для болезни характерны приступы удушья с сильными болями в груди. Это состояние развивается, когда сосуды поражены атеросклерозом и в сердце не поступает достаточно крови.

Инфаркт миокарда

Это опасная проблема, при которой определенные участки сердца отмирают. Состояние развивается, когда полностью прекращается поступление крови. Обычно это происходит, если коронарные артерии сердца закупорены тромбом. Патология имеет яркие проявления:

  • Боль в грудив грудной клетки возникают сильные боли, распространяющиеся на другие части тела;
  • дыхание становится тяжелым и скованным;
  • в мышцах ощущается слабость, повышается потоотделение;
  • сильно снижается давление;
  • приступами появляется тошнота с рвотой;
  • ощущается сильный страх и паника.

Участок, который был подвержен некрозу, не может больше сокращаться, но остальная часть сердца работает, как и прежде. Из-за этого поврежденная зона может разорваться. Отсутствие помощи медиков приведет к гибели больного.

Нарушается ритм

Анатомия коронарного русла

Если в артерии происходит спазм или непроводимость коронарных сосудов затруднила проведение импульса, сердце сокращается в неправильном ритме.

При этом:

  • кажется, что сердце замирает или делает скачки;
  • кружится голова, темнеет в глазах;
  • дыхание становится тяжелым;
  • постоянно ощущается усталость;
  • в грудной клетке давящие боли, которые могут продолжаться довольно долго.

Нарушение ритма может происходить и при многих других проблемах.

Анатомия коронарных артерий показывает, что эти сосуды оказывают важное влияние на орган. При патологических процессах в них невозможно нормальное поступление крови в сердце, что сопровождается массой опасных последствий.

Патология может быть связана с аритмиями, инфарктом, ослаблением миокарда.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Острая форма патологии развивается, когда в организм поступают токсические вещества, после травм или других болезней.

При этом состоянии важно срочно провести лечение. Оно имеет характерные проявления:

  • Болит сердценарушается ритм сокращений;
  • появляются трудности с дыханием и приступы кашля;
  • темнеет в глазах;
  • отекают вены на шее;
  • отекают и болят ноги;
  • нарушается сознание;
  • беспокоит сильная слабость.

При этом накапливается жидкость в полостях и увеличивается печень.

Самым распространенным вариантом ишемических нарушений считают коронарную недостаточность. Такой диагноз ставят, если кровеносная система не может обеспечивать венечные сосуды кровью.

Это состояние негативно отражается на самочувствии человека:

  • в грудной клетке слева возникают сильные боли;
  • усиленно выделяется моча, и она обретает прозрачный цвет;
  • кожа бледнеет;
  • затрудняется функционирование легких;
  • усиливается выделение слюны;
  • возникают позывы к рвоте.

Острая форма сопровождается внезапной гипоксией по причине спазма артерией. Хроническая форма связана с большим количеством атеросклеротических бляшек.

Эта патология способствует развитию ишемической болезни. Мышечный мостик в коронарных артериях является врожденной аномалией. При этом сосуды располагаются не сверху сердца, а будто ныряют в него и выныривают. Эта проблема не оказывает негативного влияния на ток крови, но иногда может сопровождаться приступами стенокардии.

Анатомия коронарного русла

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Ствол ЛКА [по-английски — left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность — до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11).

Этот сосуд — аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H.

Главные ветви последней — перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА).

Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально — как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.

В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом.

Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок — это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви.

Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008

^ Анатомия коронарных артерий

^ Правая коронарная артерия

^ Левая коронарная артерия

^ Типы кровоснабжения миокарда.

^ Селективная коронарография, шунтография,

поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента (выраженное ожирение, послеоперационные рубцы, окклюзия АО);

невозможность соблюдения постельного режима (тяжелая сердечная недостаточность), боли в пояснице или необходимость выписки из стационара вскоре после проведения процедуры);

нарушение свертываемости крови (коагулопатия или невозможность прекращения приема варфарина или гепарина;

Анатомия коронарного русла

трудности при катетеризации внутренней грудной артерии (трудность из бедренного доступа при выраженной извитости брахиоцефальных сосудов);

выраженная извитость подвздошных сосудов.

^ Методика выполнения шунтографии

^ Методика выполнения левой вентрикулографии

^ Современные методы инвазивного лечения

^ Показания к эндоваскулярному лечению больных

при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, но большой площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и наличии критериев высокого риска при нагрузочном тестировании;

при малой эффективности консервативной терапии (невозможность адекватно контролировать симптоматику и/или наличие объективных проявлений ишемии), если вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, средней площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и достоверных признаках ишемии при нагрузочном тестировании;

при выраженном проксимальном стенозе ПМЖА.

пациентам без стенозирующего поражения ПМЖА, имеющих умеренную симптоматику (возможно, обусловленную не ишемией миокарда) при отсутствии адекватного лечения и небольшую площадь миокарда, подверженного риску ишемии/инфаркта, с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;

при пограничных (50-60%) стенозах (исключая поражение ствола ЛКА) и отсутствии достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;

при гемодинамически незначимых стенозах (менее 50 %)

У пациентов этих трех групп предпочтительна консервативная терапия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

^ Показания к эндоваскулярному лечению больных с

пациентам с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ, отсутствует сахарный диабет;

пациентам с двухсосудистым поражением, без поражения ПМЖА, но с большой областью подверженного риску развития ишемии/инфаркта жизнеспособного миокарда, что подтверждается критериями высокого риска при неинвазивных нагрузочных пробах;

пациентам с многососудистым поражением при малой эффективности консервативной терапии, у которых вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, но с умеренной (средней) площадью подверженного риску развития ишемии/инфаркта миокарда и достоверными признаками ишемии при нагрузочном тестировании;

у пациентов с локальными стенозами венозных шунтов и высоким риском повторной операции АКШ.

Анатомия коронарного русла

у пациентов с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ и отсутствует сахарный диабет;

у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии;

у пациентов с выраженным стенозом ствола ЛКА, имеющих высокий риск проведения АКШ.

пациентам, имеющим двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖА, с умеренной симптоматикой (возможно, не обусловленной ишемией миокарда), отсутствием адекватного лечения, небольшим объемом миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);

пациентам с пограничными (50-60%) стенозами (исключая поражения ствола ЛКА) и с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);

пациентам с гемодинамически незначимыми (менее 50 %) стенозами (предпочтительна консервативная терапия);

пациентам с поражением ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ).

полная анатомическая реваскуляризация – дилатация всех стенозов {amp}gt;50 % в сосудах {amp}gt; 1,5 мм в диаметре;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

полная функциональная реваскуляризация – дилатация только тех стенозов, которые могут вызвать ишемию; вариантом может являться ангиопластика так называемой симптом-зависимой артерии;

неполная функциональная реваскуляризация – невозможность дилатации одного или более стенозов, которые могут вызвать ишемию миокарда.

^ Показания к имплантации коронарных

Анатомия коронарного русла

острые и угрожающие окклюзии, осложняющие баллонную ангиопластику;

первичные (de novo) фокальные стенозы нативных коронарных артерий диаметром более 3 мм (для снижения частоты рестенозирования);

хронические тотальные окклюзии коронарных артерий;

стенозированные венозные шунты;

острый инфаркт миокарда.

развитие острой почечной недостаточности у пациентов после выполнения эндоваскулярных вмешательств. К возможным мерам предупреждения у пациентов с высоким риском относят предотвращение дегидратации путем назначения дополнительных объемов жидкости до вмешательства и после. Если, несмотря на достаточную гидратацию, диурез после процедуры составляет менее 50 мл/ч, возможно введение петлевых диуретиков, маннитола, допамина.

Реакция на контрастное вещество: гемодинамические эффекты (преходящая дисфункция ЛЖ и гипотензия при применении гиперосмолярных контрастных препаратов); электрофизиологические эффекты (брадикардия, АВ-блокада, изменения сегмента ST, удлинение интервала QT, трепетание желудочков и фибрилляция желудочков, связанные с наличием кальциевых солей — частота возникновения выше при применении ионных контрастных препаратов); аллергические реакции; тромбоз.

Периферические сосудистые осложнения: артериовенозная фистула; псевдоаневризма и гематома; тромботическая окклюзия; диссекция; перфорация артерии; эмболизация атеросклеротической бляшкой; кровотечение, требующее трансфузии; инфекция; неврологические осложнения.

Анатомия коронарного русла

Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

Тактика лечения пациента.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии. Кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.

Больному показана коронарная баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖА.

Сформулируйте правильный диагноз.

Тактика лечения пациента, обосновать.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 3. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочной области). Н 1.

В связи обширной зоной поражения миокарда, многососудистым гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, больному показано КШ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Инфографика 1

Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

Ответы к задаче № 3.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Диффузный кардиосклероз. Н 1.

Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Вероятная тактика лечения.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Синдром Х (angina microvascularis). Н 1.

Нагрузочные пробы (ВЭМ, ХМ с нагрузкой) с проведением лекарственных тестов (с нитроглицерином, бета-блокаторами, антагонистами кальция). Рекомендуется консервативное лечение.

Показания, противопоказания, методики, осложнения, коронарная анатомия, типы кровоснабжения сердца. Современные методы инвазивного лечения коронарного атеросклероза.

Анатомия коронарных артерий

Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. Синусы, образующие луковицу аорты, расположены так, что один является правым (передним), другой – левым, третий – задним. Обычно только первые два являются коронарными, т.е. от них отходят коронарные артерии; задний же синус – не коронарный. От правого синуса отходит правая коронарная артерия (ПКА), от левого – левая коронарная артерия (ЛКА).

ПКА после отхождения от аорты (АО) идет к правой атриовентрикулярной борозде сверху вниз и вправо, отдавая конусную ветвь (КВ), правопредсердные ветви, правожелудочковую артерию (ПЖА), ветвь острого края (ВОК). Затем ПКА переходит на заднюю поверхность сердца, образуя заднебоковую ветвь и заднюю межжелудочковую ветвь (ЗМЖВ), которая следует по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца.

Предсердно-желудочковая борозда сзади расположена на границе диафрагмальной (желудочки) и задней (предсердия) поверхности сердца. Место пересечения межжелудочковой, межпредсердной и предсердно-желудочковой борозд называется «крестом». Перед поворотом из председно-желудочковой в заднюю межжелудочковую борозду от ПКА кпереди и вверх отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудочковый узел – артерия АВ-узла.

От проксимального отрезка ПКА на расстоянии 8-10 мм от устья отходит тонкая ветвь, идущая между аортой и верхней полой веной назад – артерия СУ. Менее чем в 40 % случаев артерия СУ и артерия АВ узла отходят от ЛКА. ПКА через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

Сегмент ЛКА от устья АО до деления на ветви называется стволом ЛКА. ЛКА делится на 2 основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖА) и огибающую ветвь (ОА). Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Иногда имеется третья ветвь – артерия интермедиа (АИ), которая отходит между ПМЖА и ОА.

В большинстве случаев АИ представляет собой высоко отходящую диагональную ветвь (ДВ). ПМЖА идет в одноименной борозде. Достигнув верхушки, она на небольшом участке переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность сердца. Артерия осуществляет кровоснабжение передней стенки ЛЖ за счет отхождения 1-3 диагональных ветвей.

Передние 2/3 перегородки кровоснабжаются септальными ветвями (СВ) ПМЖВ, первая из которых (1 СВ) обычно крупная. Между проксимальной частью ПМЖА и ПКА по передней стенке ПЖ проходят крупные анастомозы. Это так называемый круг (или кольцо) Vieussen – важный коллатеральный путь между проксимальными частями ПКА и ПМЖВ.

Инфографика 2

ОА не является продолжением ЛКА, а отходит под углом от нее, иногда почти перпендикулярно. Этот сосуд проходит в левой предсердно — желудочковой борозде назад почти до «креста», отдавая левопредсердные ветви, не достигая, однако, задней межжелудочковой борозды. ОА образует 1-3 ветви тупого края (ВТК), кровоснабжающие тупой край сердца.

Переходя на заднюю поверхность, ОА иногда образует задне-боковую ветвь (ЗБВ ОА), конечные ветви которой кровоснабжают заднебоковую поверхность ЛЖ и ЛП. В ряде случаев ОА переходит за зону «креста» и тогда, подобно ПКА, она образует ЗМЖВ, обеспечивая кровоснабжение задней трети межжелудочковой перегородки.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вме­шательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональ­ную анатомию артерий сердца приме­нительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных ар­териях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные тре­бования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, ано­малий развития, калибра, углов от­хождения, возможных коллатераль­ных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими об­разованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на све­дения из хирургической анатомии ко­ронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные арте­рии были условно разделены соот­ветственно на три и семь сегментов (рис. 51).

В правой коронарной артерии вы­делено три сегмента: I — отрезок ар­терии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см); II — участок артерии от ветви острого края сердца до отхож­дения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см); III — задняя межжелу­дочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронар­ной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сег­мент (длина от 0,7 до 1,8 см). Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены

Рис. 51.Посегментное деление коронарных

А — правая коронарная артерия; Б — левая ко­ронарная артерия

Курение

на два сегмента по 2 см каждый —• II и III сегменты. Дистальный учас­ток передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края серд­ца— V сегмент (длина 1,8—2,6 см). Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент. И, наконец, диа­гональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.

Применение посегментного деле­ния коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравни­тельном изучении хирургической ана­томии коронарного кровообращения по данным селективной коронарогра­фии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распрост­ранения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода опера­тивного вмешательства в случае ише­мической болезни сердца.

Рис. 52.Правовенечный тип коронарного кровообращения. Хорошо развиты задние межжелудочковые ветви

Начало венечных артерий. Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает на­зывать правым и левым венечным си­нусом. Устья венечных артерий на­ходятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулун­ных клапанов аорты или на 2—3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974).

Топография участков венечных ар­терий, как указывает А. С. Золотухин (1974), различна и зависит от строе­ния сердца и грудной клетки. По М. А. Тихомирову (1899), устья ве­нечных артерий в синусах аорты могут располагаться ниже свободного края клапанов «ненормально низко», так что прижатые к стенке аорты полу­лунные клапаны закрывают устья, или на уровне свободного края кла­панов, или выше их, на стенке восхо­дящей части аорты.

Уровень расположения устьев име­ет практическое значение. При высо­ком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается

под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного кла­пана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.

Правая коронарная артерияу боль­шинства больных имеет магистраль­ный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, осо­бенно его задней диафрагмальной по­верхности. У 25% больных в крово­снабжении миокарда нами выявлено преобладание правой коронарной ар­терии (рис. 52). Н. А. Джавахшивили и М. Г.

Комахидзе (1963) описывают начало правой коронарной артерии в области переднего правого синуса аорты, указывая, что высокое отхож-дение ее наблюдается редко. Артерия вступает в венечную борозду, распо­лагаясь позади основания легочной артерии и под ушком правого предсер­дия. Участок артерии от аорты до острого края сердца (I сегмент арте­рии) прилежит к стенке сердца и полностью прикрыт подэпикардиаль-ным жиром.

Диаметр I сегмента пра­вой коронарной артерии колеблется от 2,1 до 7 мм. По ходу ствола арте­рии на передней поверхности сердца в венечной борозде образуются склад­ки эпикарда, заполненные жировой тканью. Обильно развитая жировая ткань отмечается по ходу артерии от острого края сердца. Атеросклеро-тически измененный ствол артерии на этом протяжении хорошо пальпирует­ся в виде тяжа. Обнаружение и выде­ление I сегмента правой коронарной артерии на передней поверхности сердца обычно не представляют труд­ностей.

Первая ветвь правой коронарной артерии — артерия артериального ко­нуса, или жировая артерия — отхо-ходит непосредственно у начала ве­нечной борозды, продолжаясь справа у артериального конуса вниз, отдавая веточки конусу и стенке легочного ствола. У 25,6% больных мы наблю­дали общее начало ее с правой коро­нарной артерией, ее устье располага- лось в устье правой венечной артерии.

От I сегмента правой коронарной артерии к правому желудочку сердца отходят мышечные ветви. Сосуды в количестве 2—3 располагаются ближе к эпикарду в соединительнотканных муфтах на слое жировой ткани, по­крывающей эпикард.

Другой наиболее значительной и постоянной ветвью правой венечной артерии является правая краевая ар­терия (ветвь острого края сердца). Ар­терия острого края сердца, постоян­ная ветвь правой коронарной артерии, отходит в области острого края сердца и спускается по боковой поверхности сердца к его верхушке.

Продолжаясь по венечной борозде, правая коронарная артерия огибает острый край сердца, проходит на зад­нюю диафрагмальную поверхность сердца и оканчивается левее задней межжелудочковой борозды, не доходя до тупого края сердца (у 64% боль­ных).

Конечная ветвь правой коронар­ной артерии — задняя межжелудоч­ковая ветвь (III сегмент)—распо­лагается в задней межжелудочковой борозде, спускаясь по ней к верхуш­ке сердца. В. В. Кованов и Т. И. Ани­кина (1974) выделяют три варианта ее распространения: 1) в верхней час­ти одноименной борозды; 2) на всем протяжении этой борозды до верхушки сердца; 3) задняя межжелудочко­вая ветвь выходит на переднюю по­верхность сердца. По нашим данным, только у 14% больных она достигала

верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью ле­вой коронарной артерии.

От задней межжелудочковой ветви в межжелудочковую перегородку под прямым углом отходят от 4 до 6 вет­вей, снабжающих кровью проводя­щую систему сердца.

При правостороннем типе коронар­ного кровоснабжения к диафрагмаль-ной поверхности сердца от правой коронарной артерии отходят 2—3 мы­шечные ветви, идущие параллельно задней межжелудочковой ветви пра­вой коронарной артерии.

Для доступа ко II и III сегментам правой коронарной артерии необхо­димо приподнять сердце кверху и отвести влево. II сегмент артерии рас­положен в венечной борозде поверх­ностно; его можно легко и быстро найти и выделить. Задняя межжелу­дочковая ветвь (III сегмент) находится в межжелудочковой борозде глубоко и прикрыта подэпикардиальным жи­ром.

Левая коронарная артерия,участ­вуя в кровоснабжении большей части левого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также передней по­верхности правого желудочка, до­минирует в кровоснабжении сердца у 20,8% больных. Начинаясь в левом синусе Вальсальвы, она направляет­ся от восходящей аорты влево и вниз по венечной борозде сердца.

Короткий ствол левой коронарной артерии диаметром от 3,5 до 7,5 мм поворачивает влево между легочной артерией и основанием левого ушка сердца и делится на переднюю меж- желудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая ветвь (II, III, IV сегменты левой коронарной артерии) располагается в передней межжелудочковой борозде сердца, по которой направляется к верхушке сердца.

Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по на­шим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней меж­желудочковой ветви правой коронар­ной артерии и участвует в васкуляри-зации диафрагмальной поверхности сердца. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм.

Следует отметить, что значитель­ная часть передней межжелудочко­вой ветви (II и III сегменты) лежит глубоко, прикрыта подэпикардиаль-ным жиром, мышечными перемычка­ми. Выделение артерии в этом месте требует большой осторожности из-за опасности возможного повреждения ее мышечных и, что особенно важно, септальных ветвей, идущих к меж­желудочковой перегородке.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

От II сегмента левой коронарной артерии вглубь миокарда отходит от 2 до 4 септальных ветвей, которые участвуют в васкуляризации межже­лудочковой перегородки сердца.

  1. кунжутное масло при тромбоцитопении
  2. токсическая эритема
  3. протромбин по квику что это такое
  4. аритмия при физических нагрузках
  5. что означает повышенное количество эритроцитов в крови
  6. препараты железа побочные эффекты
  7. лейкоциты человека в отличие от эритроцитов
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector