Аорто-бедренное шунтирование — Симптом Инфо

  1. причины брадикардии у подростков
  2. очаги гиперинтенсивные
  3. наружный геморроидальный узел

Аорто-бедренное шунтирование. Аортобифеморальное шунтирование при атеросклерозе ног.

Данное заболевание относится к специализациям: Кардиология

Аортобифеморальное шунтирование – это протезирование больных сосудов в брюшной полости и паху. Аортобифеморальное шунтирование используется для того, чтобы провести кровоток по другому пути, избегая таким образом окклюзий (нарушений проходимости) сосудов. Протезы, как правило, закрепляются с двух сторон от повреждённой аорты или артерии. Протезы изготавливаются из искусственных материалов, т.к. требуются сосуды больших размеров.

Во время аорто-бедренного шунтирования вы будете находиться под действием общей анестезии.

В каких случаях показано выполнение такой шунтирующей операции?

Показания к аорто-бедренному шунтированию или протезированию могут быть следующими:

  • Атеросклероз брюшной аорты или подвздошных артерий
  • Наличие симптомов выраженной перемежающейся хромоты
  • Импотенция (сосудистого генеза)
  • Незаживающие трофические язвы в конечностях
  • Аневризмы аорты с вовлечением подвздошных артерий
  • Острая и высокая окклюзия брюшной аорты
  • Критическая ишемия нижних конечностей

Обычно операция АББШ носит не только лечебный, но и профилактический характер. Иногда даже при выраженном стенозирующем (суживающем) поражении аорты и подвздошных артерий у пациента возникают явления слабо выраженной перемещающейся хромоты, и он длительное время может терпеть и не обращаться за помощью.

Однако возникновение острой окклюзии брюшной аорты из-за прогрессирования процесса или дистальной эмболии элементами нестабильной атеросклеротической бляшки может привести к серьезным и даже катастрофическим последствиям, таким как, острая ишемия нижних конечностей, гангрена, острая сердечно-сосудистая недостаточность и другие.

Из-за частой распространенности атеросклероза по всей брюшной аорте, нередко происходит вовлечение в патологический процесс устьев почечных и мезентериальных артерий. В случаях симптомного течения этих поражений реконструктивная операция может быть расширена с дополнением какого-то из вариантов реваскуляризации почечных или висцеральных артерий.

Какими результатами характеризуется аорто-бедренное шунтирование?

1. Закупорка (окклюзия) брюшной аорты с хронической артериальной недостаточностью

3. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты

Аорто-бедренное шунтирование ( в разговорном языке «Штаны») — наиболее эффективный и радикальный метод предотвращения критической ишемии и потери нижних конечностей. По данным многочисленных исследований, частота ампутаций у больных с синдромом Лериша составляет около 20% в год. Операции на брюшной аорте, если они выполняются по показаниям и технически безупречно, имеют небольшой риск (не более 3%).

Основным показанием к операции АББШ является наличие закупорки подвздошных артерий или конечного отдела аорты с развитием тяжелой недостаточности кровообращения ног, угрожающей гангреной и ампутацией, либо приводящей к стойкой утрате трудоспособности.

Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающих тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и вшивается в свободные от поражений участки сосуда.

Шунтирование аорты может выполняться к одной ноге — одностороннее аорто-бедренное шунтирование или к обеим бедренным артериям — аорто-бифеморальное шунтирование.

Нашими хирургами более 15 лет применяется самый щадящий способ доступа к брюшной аорте. Это доступ, разработанный британским хирургом Робом через левую боковую стенку живота без пересечения нервов. Такой доступ позволяет пациенту вставать уже на следующий день после операции и редко дает осложнения.

Если у пациента с синдромом Лериша имеется импотенция, то наши хирурги могут создать условия для ее устранения, включая в кровоток внутренние подвздошные артерии, отвечающие за эректильную функцию.

Аорто-бифеморальное шунтирование достаточно сложная и травматичная операция. Работа хирурга может быть очень сложной из за значительного изменения стенок аорты и бедренных артерий. Иногда это приводит к осложнениям, связанным с кровотечением и требует больших усилий для коррекции.

Пациенты с распространенным атеросклерозом часто имеют проблемы с сосудами сердца и мозга, которые необходимо выявлять до предполагаемой операции. Если они значительные, то первым этапом необходимо их устранить. В нашей клинике для этого используются щадящие эндоваскулярные методы. Однако при тяжелых операциях иногда возможно развитие инфаркта миокарда или инсульта, поэтому мы стараемся оперировать таких больных методами эндоваскулярной хирургии или щадящими хирургическими способами.

Иногда в местах разрезов на бедре может скапливаться лимфа и развивается отек. Это обратимое осложнение. Скопления жидкости удаляются шприцом под контролем ультразвука и, как правило, полностью исчезают через 7-10 дней.

Редким, но очень грозным осложнением является нагноение сосудистого протеза. В результате нагноения возможны отдаленные кровотечения, образование ложных аневризм, иногда развивается сепсис. Для профилактики нагноения мы часто используем специальные протезы пропитанные солями серебра, что уменьшает риск развития инфекции.

Одностороннее аорто-бедренное шунтирование забрюшинным доступом рублей.

Двустороннне аорто-бедренное шунтирование рублей.

Торакофренолюмботомия для доступа к аорте рублей.

Операции по поводу нагноения аортальных протезов, имплантированных в других клиниках рублей.

Хотя аортобифеморальное шунтирование является одной из самых распространенных сосудистых операций и выполняется во многих сосудистых отделениях, но в нашей клинике применяются определенные подходы, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции, особенно в сложных случаях.

Основной проблемой при выполнении АБШ остается травматичность доступа и, связанные с этим ранние послеоперационные проблемы. В нашей клинике для выполнения аортобедренного шунтирования применяется забрюшинный доступ, без вскрытия брюшной полости. Это позволяет проводить операции под перидуральной анестезией без общего наркоза и обеспечивает комфортное течение послеоперационного периода.

Для выполнения повторных операций на аорте при нагноении сосудистых протезов или тромбозе нашими хирургами может применяться доступ к грудному отделу аорты с помощью расширенного левостороннего бокового доступа. Такой подход позволил выполнять операции у больных, которым отказали все другие клиники.

Другой важной особенностью хирургического лечения в нашей клинике является возможность ангиографии во время операции. Мы обязательно проводим контрастное исследование после аорто-бедренного шунтирования для того, чтобы оценить гемодинамическую корректность сосудистой реконструкции и выявить возможные проблемы. Такой подход позволяет увеличить возможность проведения операции и улучшить непосредственные результаты.

Использование интраоперационной ангиографии позволяет оперировать больных с тяжелым кальцинозом брюшной аорты, не позволяющим применить обычные методы пережатия сосуда. Для контроля над кровотечением мы, в таких случаях, применяем раздувание специального баллона в аорте, позволяющего перекрыть кровоток на время подшивания сосудистого протеза к аорте. Баллон при этом проводится через доступ на руке. Такая же методика позволяет нам успешно оперировать разрывы аневризмы брюшной аорты.

Результаты операции аорто-бедренного шунтирования в нашей клинике очень хорошие. Успех лечения достигается у 97% больных с поражением аорто-подвздошного сегмента.

В нашей клинике аорто-бифеморальное шунтирование проводится преимущественно под перидуральной анестезией. В спину устанавливается специальный катетер по которому поступает анестезирующий препарат. Достигается полноценное обезболивание и расслабление мышц для забрюшинного доступа. С целью седации (успокоения) пациенту вводятся легкие седативные препараты.

При операциях на грудном отделе аорты используется общий наркоз. Анестезиолог непрерывно мониторирует артериальное давление, насыщенность крови кислородом. Для адекватного введения препаратов пациенту устанавливается подключичный венозный катетер. Мочевой пузырь дренируется катетером для контроля за функцией почек.

  • Двухсторонне аортобедренное шунтирование (аорто-бифеморальное). Данный вариант предполагает восстановление кровотока в обе ноги при закупорке обеих подвздошных артерий. Основная бранша протеза пришивается к аорте, ветви протеза пришиваются к бедренным артериям. Проводится 3 доступа, два из них в обеих паховых областях, один большой на левом боку.
  • Одностороннее аорто-бедренное шунтирование — проводится при закупорке одной из подвздошных артерий. Соответственно необходимо только два доступа. Один проводится в паховой области на больной ноге, другой на левом боку к аорте.

Для успеха операции необходимо обеспечить хороший отток крови из протеза, иногда артерии на бедре бывают тяжело поражены. В этих случаях в нашей клинике применяются методы двухэтажных шунтирований, когда в паховой области создается соединение между протезом и наиболее пригодной артерией, после чего дальше из протеза запускается шунт в более низлежащие артерии — подколенную или артерии голени. Таким образом, кровоток из протеза распределяется по всей ноге и не возникает застоя крови, ведущего к тромбозу и закупорке протеза.

С целью разгрузки сосудистого протеза мы использовали вшивание в него проходимых тазовых внутренних подвздошных артерий. Это позволяло восстановить кровоток при плохом состоянии артерий на бедре.

В нашей клинике предпочтительный хирургический доступ — забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения аорты, оценивается степень ее повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей.

Операция на брюшной аорте является большим хирургическим вмешательством. Правильное определение показаний позволяет снизить риск неблагоприятного исхода операции. Летальность после реконструктивных операций на аортоподвздошно-бедренном артериальном сегменте составляет около 3%. Основные осложнения аорто-бедренного шунтирования:

  • Кровотечение во время или после операции. Кровотечения является наиболее опасным осложнением, так как брюшная аорта самый крупный сосуд в организме и кровопотеря может быть очень значительной. Причиной кровотечения чаще всего являются технические сложности во время операции — слишком большой вес пациента, рубцовые процессы после ранее проведенных вмешательств, атипичная анатомия сосудов. Все кровотечения, возникающие во время операции, должны быть обязательно надежно остановлены. Хирург не может закрыть операционную рану, если имеется хоть малейшее сомнение в надежном гемостазе. После операции на сутки обязательно оставляется дренаж, по которому контролируется ситуация с кровотечением. При правильной хирургической технике риск кровотечения при аорто-бифеморальном шунтировании незначительный.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность. У ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями включение большого объема сосудистого русла, которое происходит при успешном аорто-бедренном шунтировании, может привести к повышенным требованиям к деятельности сердца. Сердце должно прокачивать больший объем крови, к чему оно не всегда бывает готово. Для коррекции сердечной слабости в раннем послеоперационном периоде применяются препараты, стимулирующие сердечную деятельность. Но в любом случае больные после аортобедренного шунтирования требуют интенсивного наблюдения в первые 2-3 суток после операции.
  • Эффект включения ишемизированных конечностей. Если аортобедренное шунтирование выполнялось по поводу критической ишемии, то ткани ног были в состоянии полужизни, начинались процессы распада белков, предгангренозные и гангренозные изменения. Внезапный запуск крови приводит к вымыванию из тканей продуктов незавершенного метаболизма, которые могут оказывать на организм токсическое действие. Чаще всего это проявляется изменением активности печеночных ферментов, почечных анализов. Может отмечаться повышение температуры тела, учащение дыхания и сердцебиения.
  • Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий. Недостаток кровообращения, который существовал в ногах длительное время, приводит к образованию тромбов в мелких и крупных венах ног. Восстановление кровообращения может вызвать активизацию кровотока в венах и привести к «вымыванию» мелких тромбов с переносом их в легкие с развитием тромбоэмболии. Для профилактики этого осложнения используется назначение гепарина и максимально быстрая активизация пациента.
  • Образование лимфатических скоплений и лимфотечение. Редкое осложнение, которое развивается при повреждении лимфатических узлов в паховых областях. При этом образуются большие скопления лимфы в подкожной клетчатки. Осложнение неприятное, но при правильном ведении малоопасное. Необходимо настойчиво пунктировать скопления лимфы, не допуская их инфицирования. Постепенно накопление лимфы уменьшится и проблема разрешится.
  • Нагноение послеоперационных ран. Осложнение, которое может развиваться при плохой хирургической технике, технических трудностях на фоне рубцовых процессов, нарушении правил асептики, наличии инфекционного процесса в паховых лимфатических узлах. Нагноение послеоперационных ран опасно возможностью нагноения сосудистых протезов. Если оно поверхностное,то должно быть немедленно дренировано. Если в гнойный процесс вовлечен сосудистый протез, то он должен быть максимально удален и заменен другим, в обход гнойной раны. Вообще нагноение сосудистых протезов является самым сложным осложнением в сосудистой хирургии и требует от хирургов большой смелости и находчивости в лечении.
  • Тромбоз сосудистого протеза. Обычно развивается или в первые дни после операции или через несколько месяцев или лет. Основной причиной тромбозов после аортобедренного шунтирование является нарушение оттока крови из протеза. Это бывает при неадекватном подборе размера протеза к отводящей артерии, недооценке воспринимающего русла. В нашей клинике проводится обязательная ультразвуковая оценка потока крови по шунту и отводящей артерии. При выявлении несоответствия между притоком и оттоком выполняются дополнительные методы разгрузки шунта. Чаще всего это дополнительные шунты к артериям голени. Поздние тромбозы могут развиваться из за развития рубцовой ткани в анастомозах сосудов с протезом. Для выявления таких сужений всем больным после АББШ необходимо дважды в год проходить ультразвуковое обследование сосудистой реконструкции. При выявлении признаков сужения необходима его коррекция с помощью эндоваскулярных методов.

Какие существуют противопоказания к операции АБШ?

Аорто-бедренное шунтирование — это операция, которая в большинстве случаев выполняется под общим наркозом и является достаточно травматичной и непростой в техническом плане. Из-за риска послеоперационных осложнений определенной категории пациентов это вмешательство может быть противопоказано.

Прежде всего это пациенты:

  1. недавно перенесшие инфаркт миокарда или инсульт,
  2. имеющие симптомы ишемической болезни сердца
  3. имеющие проявления выраженных нарушений ритма сердца и проводимости,
  4. с признаками выраженной почечной или печеночной дисфункции,
  5. имеющие нелеченную патологию свертвывающей-противосвертывающей системы и заболевания крови
  6. с онкологическими заболеваниями
  7. с декомпенсированными формами хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ)
  8. с «плохим» периферическим сосудистым руслом или так называемыми плохими «путями оттока», то есть в случаях, когда гипотетически шунтированной крови некуда будет оттекать.
  9. с наличием анатомических препятствий для осуществления доступа к аорте (например, при наличии ранее наложенной колостомы, выраженного забрюшинного фиброза, подковообразной почки) и ряда других противопоказаний.

Безусловно все противопоказания имеют условное деление на абсолютные и относительные, и во многом возможность выполнения операции зависит от подготовленности пациента, наличия сопутствующей патологии, профессионализма и умений анестезиолога и целого ряда других факторов. Именно поэтому, определение показаний-противопоказаний к операции требует индивидуального подхода к конкретному пациенту.

К тому же в большинстве случаев при наличии значимой сопутствующей патологии, при выборе лечения синдрома Лериша (так еще называется симптомокомплекс, вызывающий клинические проявления атеросклероза аорты и подвздошных артерий) рассматриваются и предлагаются альтернативные варианты вмешательств, например, стентирование подвздошных артерий и другие виды эндоваскулярных (внутрисосудистых) операций.

Аорто-бедренное шунтирование — это операция, которая в большинстве случаев выполняется под общим наркозом и является достаточно травматичной и непростой в техническом плане. Из-за риска послеоперационных осложнений определенной категории пациентов это вмешательство может быть противопоказано.

  1. недавно перенесшие инфаркт миокарда или инсульт,
  2. имеющие симптомы ишемической болезни сердца
  3. имеющие проявления выраженных нарушений ритма сердца и проводимости,
  4. с признаками выраженной почечной или печеночной дисфункции,
  5. имеющие нелеченную патологию свертвывающей-противосвертывающей системы и заболевания крови
  6. с онкологическими заболеваниями
  7. с декомпенсированными формами хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ)
  8. с «плохим» периферическим сосудистым руслом или так называемыми плохими «путями оттока», то есть в случаях, когда гипотетически шунтированной крови некуда будет оттекать.
  9. с наличием анатомических препятствий для осуществления доступа к аорте (например, при наличии ранее наложенной колостомы, выраженного забрюшинного фиброза, подковообразной почки) и ряда других противопоказаний.

Как проходит операция аорто-бедренного шунтирования

Для определения показаний к операции и уточнения выбора оптимального варианта вмешательства необходимо пройти полную комплексную клинико-инструментальную диагностику. Одним из важнейших пунктов этой диагностики является точная анатомическая оценка состояния аорты и подвздошных сосудов. Только получение точной информации о степени и распространенности стенозирующих поражений позволит не только свести вероятность осложнений к минимуму, но увеличить шансы на более длительный благоприятный период без повторных обращений к сосудистому хирургу и повторных операций.

Для выявления и определения тактики лечения атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей используются такие методы обследования как:

  • Физикальный осмотр
  • Сбор жалоб и анамнеза заболевания
  • УЗИ сосудов
  • Компьютерная томография с конрастированием
  • Магнитно-резонансная томография
  • Ангиография

Каждый из методов имеет свое предназначение, особенности использования, преимущества и недостатки. Физикальный осмотр и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) позволяют провести первичную диагностику или так называемый скрининг возможного стенозирующего поражения и определить группу пациентов, нуждающихся в дообследовании и лечении.

С помощью ультразвуковой диагностики можно определить характеристики нарушенного кровообращения, определить характер (сужение или полная закупорка), уровень и распространенность сосудистого поражения. Для принятия решения о хирургическом лечении и выполнении какого-то из вариантов реконструктивной операции проводят рентгенконтрастную диагностику с использованием КТ с контрастированием или ангиографии (при наличии противопоказаний к введению контрасту – МРТ).

Физический осмотрОбразующаяся в просвете аорты или артерий атеросклеротическая бляшка нарушает поток крови и может быть выявлена по объективным и косвенным признакам. Самым простым способом выявления нарушения кровотока по сосуду является определение его пульсации. Пальпируя рукой артерию, по уменьшению или исчезновению пульсации можно предположить наличие препятствия в артерии выше пальпируемой точки.

Зная анатомию прохождения сосуда, врач также с помощью стетоскопа может определить систолический шум, возникающий при провождении препятствия в артерии. К косвенным признакам возможного нарушения кровообращения в нижних конечностях можно отнести симптомы, сопровождающие атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей, какие как перемежающаяся хромота, обеднение волосяного покрова, импотенция, похолодание кожных покровов, наличие сухости, трещин, трофических нарушений кожных покровов, присоединение грибковых поражений ногтей, наличие язв и ряд других, некоторые из которых описаны в статье «Атеросклероз артерий нижних конечностей».

Измерение индекса артериального давленияПростым в исполнении методом определения нарушения кровообращения в конечности является измерение перепада артериального давления, измеряемого на плече, бедре и голени или так называемого индекса давления (ИД=АД на ноге/АД на плече). Изменение соотношения АД, измеренного на разных уровнях, говорит о возможном нарушении проходимости артерий.

Обычно это соотношение должно быть выше 1,0, то есть при здоровых проходимых артериях нижних конечностей, артериальное давление, измеряемое на ноге, почти всегда должно быть выше, чем на плече. При уменьшении этого соотношения ниже 0,9 можно с уверенностью говорит о наличии препятствия кровотоку. Этот метод исследования интересен тем, что может быть проведен в качестве метода первичной диагностики при появлении вышеуказанных симптомов самим пациентом в домашних условиях.

УЗИ сосудов нижних конечностейУльтразвуковое исследование является самым простым и достаточно информативным методом инструментального подтверждения поражения сосудов. С его помощью производится оценка характера, места, протяженности места закупорки или сужения, определяются скоростные характеристики потока крови и т.д.

Рис.3 УЗИ аорты и артерий нижних конечностей

КТ-ангиография и стандартная ангиографияБезусловно, золотым стандартом диагностики атеросклероза аорты и артерий является ангиографическое исследование. В современных условиях при оценке состояния брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей приоритет отдается компьютерной томографии с контрастированием.

Однако, из-за распространенного характера атеросклероза, наличия поражений сразу нескольких артериальных бассейнов, проще и информативнее выполнить стандартную ангиографию и коронарографию (при наличии проявлений ИБС), когда в течении одного исследования можно изучить все интересующие области. Компьютерная томография в этом плане более трудоемка и затратна. МР-ангиография является методом выбора при обследовании пациентов, имеющих почечную дисфункцию и реакции на рентгенконтрастный препарат в анамнезе.

Рис.4 Ангиография при синдроме Лериша

После операции аорто-бедренного шунтирования пациента обычно переводят в отделение интенсивной терапии, где он находится под наблюдением (мониторирование артериального давления, ЭКГ, баланса жидкостей, дренажей и т.д.). В реанимации пациенту назначают антикоагулянтные препараты, антибиотики, поддерживающие сердечную деятельность (кардиотонические) препараты, проводят обезболивание и инфузионную терапию.

На следующие сутки пациента переводят в отделение для дальнейшего долечивания и реабилитации, где назначенная терапия продолжается. Пациента на 2-3 сутки после операции активизируют, сажая в постели. Для профилактики растяжения тканей в области доступа на животе и грыжеобразования активизацию производят с обязательным использованием абдоминального бандажа.

Практически сразу в послеоперационном периоде пациенту назначают дезагрегантные препараты и бета-блокаторы, которые доказано улучшают результаты лечения и сокращают частоту внезапных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и т.д. Кормление пациента начинают с 3-4 суток послеоперационного периода.

Средний период пребывания в стационарных условиях после аорто-бедренного шунтирования составляет 6-7 дней, редко до 10 суток. Ежедневно или через день проводятся перевязки послеоперационных ран. В дальнейшем пациента выписывают с рекомендациями амбулаторного наблюдения у хирурга по месту жительства.

После аортобифеморального шунтирования протезом обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги. Явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются, риск ампутации устраняется.

На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и садиться на кровать. Через сутки разрешаются прогулки по отделению. Выписка производится на 7-8 день после операции, а швы снимаются на 14 день.

Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от соблюдения пациентом предписаний врача, при отказе от курения.Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования. Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ.

После восстановления прямого тока крови к ногам явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются. Ноги становятся теплыми и немного отечными. В первые 2-3 суток может быть нестабильное артериальное давление, поэтому пациенты находятся под мониторным наблюдением. На второй день удаляются дренажи из живота и ног.

Полноценное питание начинается со 2 суток послеоперационного периода. Обезболивание достигается перидуральной анестезией, а к 3 суткам обычно оно уже не требуется. Вставать обычно разрешается после 3 суток с момента операции. При гладком послеоперационном течении пациенты выписываются обычно на 7-9 сутки после аортобедренного шунтирования.

По завершении хирургического вмешательства пациента переводят в послеоперационную палату на одни сутки. В это время его наблюдают врачи (анестезиолог и хирург). Назначается профилактика пареза кишечника. Потом прооперированного переводят в общую палату, где он находится до 7 суток. По истечении этого срока удаляют швы и готовят пациента к выписке.

Надежность и срок функционирования шунта зависят от выполнения медицинских предписаний. Прежде всего, следует отказаться от курения и регулярно наблюдаться у врача, периодически проходить УЗИ. Для предотвращения развития атеросклероза время от времени выполняют нормализацию обменных процессов и уменьшают содержание холестерина.

Образующаяся в просвете аорты или артерий атеросклеротическая бляшка нарушает поток крови и может быть выявлена по объективным и косвенным признакам. Самым простым способом выявления нарушения кровотока по сосуду является определение его пульсации. Пальпируя рукой артерию, по уменьшению или исчезновению пульсации можно предположить наличие препятствия в артерии выше пальпируемой точки.

Зная анатомию прохождения сосуда, врач также с помощью стетоскопа может определить систолический шум, возникающий при провождении препятствия в артерии. К косвенным признакам возможного нарушения кровообращения в нижних конечностях можно отнести симптомы, сопровождающие атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей, какие как перемежающаяся хромота, обеднение волосяного покрова, импотенция, похолодание кожных покровов, наличие сухости, трещин, трофических нарушений кожных покровов, присоединение грибковых поражений ногтей, наличие язв и ряд других, некоторые из которых описаны в статье «Атеросклероз артерий нижних конечностей».

Измерение индекса артериального давления

Простым в исполнении методом определения нарушения кровообращения в конечности является измерение перепада артериального давления, измеряемого на плече, бедре и голени или так называемого индекса давления (ИД=АД на ноге/АД на плече). Изменение соотношения АД, измеренного на разных уровнях, говорит о возможном нарушении проходимости артерий.

Обычно это соотношение должно быть выше 1,0, то есть при здоровых проходимых артериях нижних конечностей, артериальное давление, измеряемое на ноге, почти всегда должно быть выше, чем на плече. При уменьшении этого соотношения ниже 0,9 можно с уверенностью говорит о наличии препятствия кровотоку. Этот метод исследования интересен тем, что может быть проведен в качестве метода первичной диагностики при появлении вышеуказанных симптомов самим пациентом в домашних условиях.

Как проводится

Еще одним обязательным условием подготовки к аорто-бедренному шунтированию, в прочем, как и к любой другой операции, выполняемой под наркозом, является отказ от приема пищи накануне операции. Обычно за день до операции пациенту рекомендуют прекратить прием пищи. Это связано с профилактикой таких состояний как аспирация или вздутие кишечника.

В день операции пациента попросят побрить область предполагаемых доступов на коже к аорте и сосудам. Обычно это область от уровня сосков и ниже с захватом всего живота, лобка, паховых и бедренных областей. Все имеющиеся трофические нарушения на коже обрабатываются антисептиками и изолируются.

Для устранения боязни и возбуждения перед операцией проводится премедикация с целью седации и психолого-фармакологической подготовки пациента к операции. Приблизительно за 30-60 минут до выполнения доступа выполняется введение антибиотика с целью антибиотикопрофилактики и подавления сапрофитной флоры (флоры, существующей в организме в естественных условиях).

Для того, чтобы предотвратить развитие осложнений необходимо тщательное обследование при планировании операции. Перед операцией аорто-бедренного шунтирования анализируют кардиальный (сердечный) и респираторный (легочный) статус всех пациентов. Для этого в штате отделения сосудистой хирургии работает кардиолог и всем пациентам накануне поступления выполняют спирметрию (функциональный тест оценки жизненной емкости легких и проходимости дыхательных путей).

Известно, что по крайней мере у 10-20% пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей и синдромом Лериша имеются значимые поражения коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца (ИБС) различной степени клинической выраженности, которые могут быть устранены до операции. Пациентам с высоким риском открытой операции могут быть предложены альтернативные варианты лечения и определена этапность лечения с первостепенным устранением коронарной патологии, например, выполнение 1 этапом лечения коронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий.

Кровотечение из послеоперационных ранОбычно этот вариант осложнений возникает при сильном разжижении крови антикоагулянтными или дезагрегантными (что встречается чаще) препаратами накануне операции, когда пациенты вынужденно принимают препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов и свертывание крови.

Реже кровотечения связаны с непосредственно хирургической травмой (например, обширный доступ), анатомическими особенностями тканей в зоне доступа (например, сложный доступ из-за рубцового процесса) и самой аорты (например, выраженная дегенерация и истончение стенок аорты) и ряд других. Обычно все факторы риска подобных хирургических кровотечений удается устранить во время операции.

Реперфузионный синдромЭто состояние возникает в результате поступление в ишемизированную нижнюю конечность избыточного количества крови после реконструктивной операции. Обычно реперфузионный синдром характерен для пациентов с критической или острой ишемией нижних конечностей. В случае критической хронической ишемии обычно развивается отек тканей, преимущественно подкожной клетчатки, из-за несоответствия притока и оттока крови в ноге, а также сформировавших особенностей периферического кровообращения. Визуально это выглядит как периферических отек тканей в области стопы и голеностопного сустава.

При острой ишемии нижних конечностей реперфузионный синдром протекает более драматично и сопровождается прогрессирующей интоксикацией организма продуктами некроза мышечных тканей нижних конечностей (контрактурные, гангренозные изменения и т.д.). Попадая в системный венозный кровоток эти продукты могут вызывать дисфункцию ряда жизненно-важных органов, преимущественно почек и печени.

Предотвратить развитие реперфузионного синдрома можно только с помощью подготовки периферического сосудистого русла к новым условиям циркуляции крови (например, провести инфузионную реологическую и вазоактивную терапию) или, в случае острой ишемии конечности, предпринять мероприятия по раннему выявлению и максимально быстрому устранению закупорки артериального русла, чем сократить сроки ишемии.

Почечная недостаточностьПочечная недостаточность это, как правило, результат выраженного реперфузионного синдрома, когда продукты разложения белка и тканей (наиболее опасным из которых является миоглобин) вследствие ишемии тканей попадают в почки. Миоглобин, имея достаточно крупный молекулярный вес и размеры, закупоривает систему канальцев и почечные клубочки, нарушая процесс фильтрации мочи и экскреторную функцию почек.

Нагноение послеоперационных ранВ эпоху антибиотиков это осложнение встречается крайне редко, однако может повышаться при ряде предрасполагающих факторов, например, таких как ожирение, иммунодефицит, острая или критическая ишемия нижних конечностей, широкий хирургический доступ, рубцовый процесс или повторный доступ, ранее проводимая лучевая терапия паховой области, наличие трофических нарушений на ноге или инфицированных ран и т.д. Профилактика заключается в проведении ранней антибиотикопрофилактики, соблюдении правил асептики-антисептики, регулярных перевязок и т.д.

Лимфоцеле и лимфорреяДанные осложнения встречаются крайне редко, хотя их риск существенно повышается при реперфузионном синдроме и критической ишемии нижних конечностей, повторном хирургическом доступе, после лучевой терапии и т.д. Развитие лимфатических осложнений связано с перестройкой лимфатического русла вследствие вышеуказанных состояний и повышением вероятности повреждения мелких лимфатических коллекторов.

Определенную роль в развитии лимфорреи и лимфоцеле играет поражение паховых лимфатических узлов, в которых возникает нарушение барьерной и дренирующей функции, что особенно характерно для пациентов с трофическими нарушениями и наличием инфицированных ран в области стопы или голени. В определенной степени развитию лимфатических осложнений способствует проводимая антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, повышающие текучесть лимфы.

Лечение этих осложнений преимущественно консервативное. Основной задачей является профилактика инфицирования и восстановление лимфодренирующей функции. Отграниченные лимфатические полости (лимфоцеле) не рекомендуется пунктировать, поскольку это способствует транслокации (заносу) бактерий в сформированную полость и инфицированию, нередко даже к развитию протезной инфекции.

Тромбоз синтетического шунтаКрайне редко возникающее состояние, связанное преимущественно из-за проблем с проходимостью сосудистого русла ниже бедренных артерий, когда сосудистое русло не справляется с притоком крови и происходит стаз крови с тромбообразованием. Еще реже причиной могут служить миграция фрагментов атеросклеротических бляшек и микротромбов по аорто-бедренному шунту в так называемое дистальное сосудистое русло.

Чаще это осложнение обусловлено нарушениями режима антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, техническая причина подобных тромбозов явление практически казуистическое и не характерное для аорто-бедренного шунтирования. Обычно тромбоз синтетического шунта требует выполнения тромбэктомии и повторной реконструктивной операции, причем чем раньше будет выполнена операция, тем лучше результаты лечения.

Дистальная тромбоэмболия в артерии нижних конечностейКак было сказано ранее, дистальная эмболия в артерии является одним из серьезных и неблагоприятных осложнений операции аорто-бедренного шунтирования. Часто она является пусковым моментом для формирования таких осложнений как тромбоз реконструкции и прогрессирование ишемии нижних конечностей.

Иногда оказывается незамеченной в раннем послеоперационном периоде из хороших компенсаторных возможностей периферического сосудистого русла. При наличии клинических проявлений возникшее осложнение в большинстве случаев нуждается в своевременной хирургической коррекции, чаще для этого используется тромбэмболэктомия.

В ситуациях, когда происходит эмболизация мелкими фрагментами бляшек или микротромбами мелких по диаметру артерий, например, дистальных отделов тибиальных артерий, артерий стопы и пальцевых артерий, и нет возможности хирургического восстановления проходимости артерий, проводят вазоактивную и реологическую терапию, направленную на компенсацию и раскрытие коллатералей. В основе профилактики данного осложнения лежит строгое соблюдение протокола операции и ее этапов, а также меры хирургической профилактики.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностейТромбоз глубоких вен крайне редко возникает в послеоперационном периоде, поскольку в большинстве случаев пациенты получают антикоагулянтную терапию. Однако, вероятность развития этого осложнения повышается у пациентов с реперфузионным синдромом, трофическими ранами, критической ишемией нижних конечностей, и связаны с основном с нарушением баланса свертывающей-противосвертывающей систем.

Острые кардиальные и неврологические расстройстваПожалуй, это самые ведущие причины тяжелого осложненного течения послеоперационного периода после аорто-бедренного шунтирования. Развитие инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и инсульта могут свести на нет любой хороший результат лечения, поскольку сопровождаются высокой летальностью.

Единственным способом профилактики этих осложнений является ранний скрининг и выявление их предвестников. Поскольку атеросклероз — это системное заболевание, при выявлении атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо обязательно на дооперационном этапе обследовать состояние артерий сердца, шеи и головного мозга. Для этого используются узи сосудов шеи и головного мозга, коронарография, холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления скрытых аритмий.

Как происходит выбор оптимального варианта реконструктивной операции?

В хирургии аорты, также, как и в большинстве других хирургических специальностях, в последние несколько десятилетий были внедрены современные малоинвазивные технологии лечения. Прежде всего это касается использования хирургии малых доступов или лапароскопической техники аорто-бедренного шунтирования.

Ввиду сложности выполнения операции лапароскопически, высокой частоты осложнений и конверсий (переходу к открытому типу вмешательства), прогнозируемых отдаленных результатов открытых операций сосудистые хирурги чаще отдают предпочтение традиционным вмешательствам. Однако, появление эндоваскулярных технологий лечения существенно видоизменило ранее существовавшие подходы к лечению. Эндоваскулярная техника позволяет выполнить восстановление проходимости пораженного сосуда при помощи 1-2 проколов (сосудистых доступов).

Накопление и анализ результатов различных вариантов лечения и их сравнение позволил сосудистым хирургам, а именно экспертному сообществу (в виде TASC – трансатлантический межобщественный консенсус) разработать оптимальную анатомическую классификацию, в которой для определенного типа поражения аорты и подвздошных артерий подобран оптимальный тип операции – хирургический (открытый или через стандартные доступы) или эндоваскулярный.

В этой классификации выделено 4 анатомических варианта поражения – А, В, С и D, где при анатомии А и В предпочтительно выполнение эндоваскулярного подхода, а при типах поражения С и D – показан какой-то из вариантов открытой операции – аорто-бедренное шунтирование/аорто-подвздошное шунтирование/подвздошно-бедренное шунтирование.

Рис.5 Типы поражения по TASC

Тем не менее, у каждого из вариантов лечения есть свои технические особенности, преимущества и недостатки, и целесообразнее подбирать пациента для конкретного пациента с учетом всех клинических особенностей его состояния и заболевания. Безусловно эндоваскулярное лечение артерий нижних конечностей предпочтительно для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, когда риск анестезиологического пособия перевешивает непосредственно хирургическое вмешательство открытым способом.

Как показано на анатомической схеме, стентирование артерий нижних конечностей является идеальным вариантом преимущественно для изолированных (локальных) поражений подвздошной артерии. При более протяженных поражениях стентирование не столь эффективно по сравнению с локальным поражением ввиду высокой частоты рестеноза или повторного сужения артерий с имплантированным стентом.

В таких случаях целесообразнее выполнение шунтирующей операции. Конечно, протяженные поражения подвздошных артерий лечатся стентированием, однако отдаленная проходимость сосудов после таких вмешательств сравнительно ниже и требует обычно повторных операций. Эти особенности всегда учитываются сосудистым хирургом во время принятия решения о выборе варианта операции.

В хирургии аорты, также, как и в большинстве других хирургических специальностях, в последние несколько десятилетий были внедрены современные малоинвазивные технологии лечения. Прежде всего это касается использования хирургии малых доступов или лапароскопической техники аорто-бедренного шунтирования.

Ввиду сложности выполнения операции лапароскопически, высокой частоты осложнений и конверсий (переходу к открытому типу вмешательства), прогнозируемых отдаленных результатов открытых операций сосудистые хирурги чаще отдают предпочтение традиционным вмешательствам. Однако, появление эндоваскулярных технологий лечения существенно видоизменило ранее существовавшие подходы к лечению.

Эндоваскулярная техника позволяет выполнить восстановление проходимости пораженного сосуда при помощи 1-2 проколов (сосудистых доступов).

Накопление и анализ результатов различных вариантов лечения и их сравнение позволил сосудистым хирургам, а именно экспертному сообществу (в виде TASC – трансатлантический межобщественный консенсус) разработать оптимальную анатомическую классификацию, в которой для определенного типа поражения аорты и подвздошных артерий подобран оптимальный тип операции – хирургический (открытый или через стандартные доступы) или эндоваскулярный.

В этой классификации выделено 4 анатомических варианта поражения – А, В, С и D, где при анатомии А и В предпочтительно выполнение эндоваскулярного подхода, а при типах поражения С и D – показан какой-то из вариантов открытой операции – аорто-бедренное шунтирование/аорто-подвздошное шунтирование/подвздошно-бедренное шунтирование.

Как проводится

Перед операцией необходимо полное обследование всех сосудистых бассейнов. При выявлении язв или эррозий желудка проводится предварительное лечение. Должна быть проведена санация полости рта.

Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте. До операции необходимо скоррректировать все имеющиеся нарушния белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови.

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Кровь на свертываемость (коагулограмма)
  • Биохимический анализ крови на креатинин, мочевину, общий белок, электролиты и другие показатели по усмотрению врача.
  • Рентгенография легких
  • УЗИ аорты и артерий нижних конечностей
  • УЗИ сонных артерий
  • ЭХО кардиография
  • Эзофагогастроскопия
  • Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
  1. Сначала пациенту вводят общий наркоз, комбинируя с эпидуральной анестезией. Это позволяет существенно уменьшить дозу обезболивающего средства.
  2. Затем выполняются надрезы в паховой зоне (с двух сторон) и по средней части брюшной полости.
  3. Через образовавшийся проем вводят протез Y-образной формы, анастомозируя его с одной стороны с брюшинной аортой над пораженной зоной, с другой – с бедренными артериями ниже области закупорки. Для анастомоза обычно применяют монофиламентные нити.
  4. Далее проверяют гемостаз, устанавливают дренаж (резиновую трубку) и послойно ушивают разрез.

Кровотечение из послеоперационных ран

Обычно этот вариант осложнений возникает при сильном разжижении крови антикоагулянтными или дезагрегантными (что встречается чаще) препаратами накануне операции, когда пациенты вынужденно принимают препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов и свертывание крови. Реже кровотечения связаны с непосредственно хирургической травмой (например, обширный доступ), анатомическими особенностями тканей в зоне доступа (например, сложный доступ из-за рубцового процесса) и самой аорты (например, выраженная дегенерация и истончение стенок аорты) и ряд других. Обычно все факторы риска подобных хирургических кровотечений удается устранить во время операции.

Это состояние возникает в результате поступление в ишемизированную нижнюю конечность избыточного количества крови после реконструктивной операции. Обычно реперфузионный синдром характерен для пациентов с критической или острой ишемией нижних конечностей. В случае критической хронической ишемии обычно развивается отек тканей, преимущественно подкожной клетчатки, из-за несоответствия притока и оттока крови в ноге, а также сформировавших особенностей периферического кровообращения. Визуально это выглядит как периферических отек тканей в области стопы и голеностопного сустава.

Почечная недостаточность это, как правило, результат выраженного реперфузионного синдрома, когда продукты разложения белка и тканей (наиболее опасным из которых является миоглобин) вследствие ишемии тканей попадают в почки. Миоглобин, имея достаточно крупный молекулярный вес и размеры, закупоривает систему канальцев и почечные клубочки, нарушая процесс фильтрации мочи и экскреторную функцию почек.

Нагноение послеоперационных ран

В эпоху антибиотиков это осложнение встречается крайне редко, однако может повышаться при ряде предрасполагающих факторов, например, таких как ожирение, иммунодефицит, острая или критическая ишемия нижних конечностей, широкий хирургический доступ, рубцовый процесс или повторный доступ, ранее проводимая лучевая терапия паховой области, наличие трофических нарушений на ноге или инфицированных ран и т.д. Профилактика заключается в проведении ранней антибиотикопрофилактики, соблюдении правил асептики-антисептики, регулярных перевязок и т.д.

Данные осложнения встречаются крайне редко, хотя их риск существенно повышается при реперфузионном синдроме и критической ишемии нижних конечностей, повторном хирургическом доступе, после лучевой терапии и т.д. Развитие лимфатических осложнений связано с перестройкой лимфатического русла вследствие вышеуказанных состояний и повышением вероятности повреждения мелких лимфатических коллекторов.

Определенную роль в развитии лимфорреи и лимфоцеле играет поражение паховых лимфатических узлов, в которых возникает нарушение барьерной и дренирующей функции, что особенно характерно для пациентов с трофическими нарушениями и наличием инфицированных ран в области стопы или голени. В определенной степени развитию лимфатических осложнений способствует проводимая антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, повышающие текучесть лимфы.

Тромбоз синтетического шунта

Крайне редко возникающее состояние, связанное преимущественно из-за проблем с проходимостью сосудистого русла ниже бедренных артерий, когда сосудистое русло не справляется с притоком крови и происходит стаз крови с тромбообразованием. Еще реже причиной могут служить миграция фрагментов атеросклеротических бляшек и микротромбов по аорто-бедренному шунту в так называемое дистальное сосудистое русло.

Чаще это осложнение обусловлено нарушениями режима антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, техническая причина подобных тромбозов явление практически казуистическое и не характерное для аорто-бедренного шунтирования. Обычно тромбоз синтетического шунта требует выполнения тромбэктомии и повторной реконструктивной операции, причем чем раньше будет выполнена операция, тем лучше результаты лечения.

Дистальная тромбоэмболия в артерии нижних конечностей

Как было сказано ранее, дистальная эмболия в артерии является одним из серьезных и неблагоприятных осложнений операции аорто-бедренного шунтирования. Часто она является пусковым моментом для формирования таких осложнений как тромбоз реконструкции и прогрессирование ишемии нижних конечностей. Иногда оказывается незамеченной в раннем послеоперационном периоде из хороших компенсаторных возможностей периферического сосудистого русла.

При наличии клинических проявлений возникшее осложнение в большинстве случаев нуждается в своевременной хирургической коррекции, чаще для этого используется тромбэмболэктомия. В ситуациях, когда происходит эмболизация мелкими фрагментами бляшек или микротромбами мелких по диаметру артерий, например, дистальных отделов тибиальных артерий, артерий стопы и пальцевых артерий, и нет возможности хирургического восстановления проходимости артерий, проводят вазоактивную и реологическую терапию, направленную на компенсацию и раскрытие коллатералей. В основе профилактики данного осложнения лежит строгое соблюдение протокола операции и ее этапов, а также меры хирургической профилактики.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен крайне редко возникает в послеоперационном периоде, поскольку в большинстве случаев пациенты получают антикоагулянтную терапию. Однако, вероятность развития этого осложнения повышается у пациентов с реперфузионным синдромом, трофическими ранами, критической ишемией нижних конечностей, и связаны с основном с нарушением баланса свертывающей-противосвертывающей систем.

Острые кардиальные и неврологические расстройства

Пожалуй, это самые ведущие причины тяжелого осложненного течения послеоперационного периода после аорто-бедренного шунтирования. Развитие инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и инсульта могут свести на нет любой хороший результат лечения, поскольку сопровождаются высокой летальностью. Единственным способом профилактики этих осложнений является ранний скрининг и выявление их предвестников.

Поскольку атеросклероз — это системное заболевание, при выявлении атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо обязательно на дооперационном этапе обследовать состояние артерий сердца, шеи и головного мозга. Для этого используются узи сосудов шеи и головного мозга, коронарография, холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления скрытых аритмий.

Как технически выполняется операция АБШ?

После введения в наркоз тело пациента укрывают стерильным операционным бельем, обрабатывают кожу антисептиками в области предполагаемых доступов. Традиционно используется 2 типа доступов к аорте: лапаротомия и забрюшинный доступ. Первый проходит по срединной линии живота с рассечением апоневроза, расположенного между прямыми мышцами живота, второй – в левой мезогастральной области с пересечением косых мышц живота, редко с захватом прямой мышцы живота слева.

Обычно проксимальный (верхний) анастамоз накладывают на уровне отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии или выше. Если предполагается наложение шунта с бедренными сосудами, то их предварительно выделяют доступами на бедрах (длиной до 5-7 см). Перед пережатием аорты зажимами для профилактики внутрисосудистого свертывания крови системно (внутривенно) вводят прямой антикоагулянт гепарин в стандартной расчетной дозе 5000 ЕД (при избыточной массе тела вводят дополнительную расчетную дозу).

Аорту пережимают зажимами на 2х уровнях: под почечными артериями и в области бифуркации. Отверстие для наложения проксимального анастамоза аорто-бедренного шунтирования создают за счет продольной аортотомии (рассечения аорты) соизмеримо с диаметром имплантируемого синтетического протеза. Обычно протез подбирают в соответствии с диаметром аорты на этом уровне и диаметром бедренных артерий.

При наличии в просвете аорты атеросклеротических (атероматозных) масс, их удаляют просвет аорты промывают до «чистой» воды, чем проводят профилактику материальной эмболизации (миграции атеросклеротических масс в ниже расположенные сосуды). При относительно свободном просвете аорты некоторые хирурги предпочитают пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского, что позволяет частично сохранить кровоток по аорте.

Рис.7 Наложение проксимального анастамоза АБШ

К сформированному в брюшной аорте окну подшивается синтетический бифуркационный или линейный (односторонний) протез. Для этого используется полипропиленовая нить толщиной 3-0 или 4-0 (при более тонких стенках аорты используется нить 5-0) и обвивной непрерывный сосудистый шов. После наложения проксимального анастамоза, он проверяется на герметичность снятием зажима, расположенного в области бифуркации.

При необходимости накладываются дополнительные одиночные швы или швы на прокладках. После повторного пережатия аорты зона анастамоза и аорта через бранши протеза промываются водой для удаления атероматозных масс и микротромбов. Далее протез пережимается в области отхождения от него бранш или непосредственно в основании и осуществляется пуск кровотока по аорте.

Далее по забрюшинно сформированному каналу (в случае забрюшинного доступа) бранши протеза выводятся на бедра под паховой связкой в бедренном треугольнике. Пережимаются бедренные сосуды и продольно открывается их просвет с каждой стороны. В зависимости от исходного состояния и распространенности атеросклеротического поражения бедренных артерий предварительно может быть выделена только общая бедренная артерия или все бедренные сосуды (общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии).

Вид дистального (нижнего) анастамоза при аорто-бедренном шунтировании зависит от состояния этих артерий. Традиционно анастамоз накладывают с просветом общей бедренной артерии по типу конец в бок, используя полипропиленовые нити меньшего калибраили 6-0. В случаях поражения атеросклерозом глубокой бедренной артерии (ГБА) и поверхностной бедренной артерии (ПБА) выполняют их пластику без или с удалением атеросклеротической бляшки, суживающей просвет.

Чаще сосудистые хирургии продляют артериотомическое отверстие на глубокую бедренную артерию, расширяя при этом просвет артерии в области устья и накладывают анастамоз. В некоторых ситуациях при невозможности наложения стандартного анастамоза предварительно выполняют пластику глубокой бедренной артерии (также носит название профундопластика) за счет заплаты или стенки ПБА (в случае ее протяженной окклюзии) и анастамозируют шунт с ГБА. Зону выполненной пластики проверяют на герметичность и заканчивают аорто-бедренное шунтирование пуском кровотока в артерии нижних конечностей.

Рис.8 Наложение дистального анастамоза аорто-бедренного шунтирования

Раны в области доступов после тщательных гемостатических мероприятий послойно ушивают с оставлением «страховочных» дренажей, по которым осуществляется дренирование сукровицы (геморрагического раневого отделяемого) и контроль на предмет возможного послеоперационного кровотечения.

Несмотря на то, что операция аортобедренного шунтирования является одной из самых распространенных в сосудистой хирургии, выполняется она не во всех сосудистых отделениях и центрах сердечно-сосудистой хирургии г.Москва и регионов. Это технически непростая операция, требующая высокотехнологичного обеспечения для выполнения и получения хороших результатов, а самое главное достаточного опыта у сосудистого хирурга.

Безусловно, количество выполняемых шунтирующих операций ежегодно больше в крупных федеральных центрах, и соответственно там лучше оснащение и результаты лечения. В большинстве из них, аортобедренное шунтирование выполняется бесплатно благодаря финансовому обеспечению из средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

В Москве появилось достаточно большое количество центров, в которых эту операцию можно выполнить по индивидуальной оплате. При анализе сайтов ряда медицинских учреждений, цена на аортобедренное шунтирование в Москве в коммерческих центрах существенно варьирует от 45 до 160 тысяч рублей, в среднем составляя не менее 120 тысяч рублей.

В любом случае перед принятием решения о том, куда обращаться за помощью, пациенту желательно ознакомиться с информационными материалами каждой клиники (большинство предоставляет данные в открытом доступе в сети интернет) и сопоставить их с рекомендациями друзей, знакомых и коллег.

После введения в наркоз тело пациента укрывают стерильным операционным бельем, обрабатывают кожу антисептиками в области предполагаемых доступов. Традиционно используется 2 типа доступов к аорте: лапаротомия и забрюшинный доступ. Первый проходит по срединной линии живота с рассечением апоневроза, расположенного между прямыми мышцами живота, второй – в левой мезогастральной области с пересечением косых мышц живота, редко с захватом прямой мышцы живота слева.

Рис.6 Доступы к брюшной аорте

Далее по забрюшинно сформированному каналу (в случае забрюшинного доступа) бранши протеза выводятся на бедра под паховой связкой в бедренном треугольнике. Пережимаются бедренные сосуды и продольно открывается их просвет с каждой стороны. В зависимости от исходного состояния и распространенности атеросклеротического поражения бедренных артерий предварительно может быть выделена только общая бедренная артерия или все бедренные сосуды (общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии).

Вид дистального (нижнего) анастамоза при аорто-бедренном шунтировании зависит от состояния этих артерий. Традиционно анастамоз накладывают с просветом общей бедренной артерии по типу конец в бок, используя полипропиленовые нити меньшего калибра — 5-0 или 6-0. В случаях поражения атеросклерозом глубокой бедренной артерии (ГБА) и поверхностной бедренной артерии (ПБА) выполняют их пластику без или с удалением атеросклеротической бляшки, суживающей просвет.

Чаще сосудистые хирургии продляют артериотомическое отверстие на глубокую бедренную артерию, расширяя при этом просвет артерии в области устья и накладывают анастамоз. В некоторых ситуациях при невозможности наложения стандартного анастамоза предварительно выполняют пластику глубокой бедренной артерии (также носит название профундопластика) за счет заплаты или стенки ПБА (в случае ее протяженной окклюзии) и анастамозируют шунт с ГБА. Зону выполненной пластики проверяют на герметичность и заканчивают аорто-бедренное шунтирование пуском кровотока в артерии нижних конечностей.

Несмотря на то, что операция аортобедренного шунтирования является одной из самых распространенных в сосудистой хирургии, выполняется она не во всех сосудистых отделениях и центрах сердечно-сосудистой хирургии г.Москва и регионов. Это технически непростая операция, требующая высокотехнологичного обеспечения для выполнения и получения хороших результатов, а самое главное достаточного опыта у сосудистого хирурга.

Безусловно, количество выполняемых шунтирующих операций ежегодно больше в крупных федеральных центрах, и соответственно там лучше оснащение и результаты лечения. В большинстве из них, аортобедренное шунтирование выполняется бесплатно благодаря финансовому обеспечению из средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

В любом случае перед принятием решения о том, куда обращаться за помощью, пациенту желательно ознакомиться с информационными материалами каждой клиники (большинство предоставляет данные в открытом доступе в сети интернет) и сопоставить их с рекомендациями друзей, знакомых и коллег.

Кратко об операции

Аорто-бедренное шунтирование — хирургическое вмешательство, подразумевающее установку обходного пути — шунта в обход закупоренных подвздошных артерий от брюшной аорты к бедреным артериям в паховой области. Шунт — это искусственный протез сосуда.

Основное показание к аорто-бедренному шунтированию — атеросклероз аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) с развитием тяжелой недостаточности кровообращения конечностей.

Односторонее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии (двусторонее АБШ — к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта).

Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и отличается от шунтирования тем, что протез пришивается конец в конец к брюшной аорте, тем самым весь кровоток к ногам идет только по протезу.

При шунтировании протез пришивается в бок аорты и сохраняется остаточный кровоток по пораженным подвздошным сосудам.

Аорто-бедренное шунтирование отличается большой эффективностью и безопасностью, но с осторожностью должно применяться у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией. Операции на брюшной аорте имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и предупреждают развитие ишемической гангрены у больных с синдромом Лериша.

  1. разжижает кровь таблетки
  2. фосфатаза щелочная ниже нормы
  3. расшифровка суточного мониторинга экг
  4. актовегин для собак дозировка
  5. норма моноцитов в крови у женщин
  6. высокий алат
  7. железа сульфат
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector