Мегалобластная анемия: что это такое?

В12-дефицитная (пернициозная) анемия


группа заболеваний, характеризующихся
дефицитом поступления цианокобаламина
(витамина В12)
или нарушением его метаболизма.

Основные
сведения о метаболизме витамина В12

Суточная
потребность в витамине В12
составляет 1-5 мкг. Он содержится в мясе,
печени, почках, яичном желтке, сыре,
молоке. Поступая в организм, витамин
В12
(внешний фактор Касла) соединяется с
гастромукопротеином (внутренний фактор
Касла), вырабатываемым париетальными
клетками желудка. Всасывание витамина
В12
происходит в кишечнике.

Витамин В12
депонируется преимущественно в печени.
При прекращении всасывания в кишечнике
витамина В12
его запасов в печени хватает на 3-5 лет.
Свою биологическую роль витамин В12
выполняет
в виде двух коферментов – метилкобаламина
и дезоксиаденозилкобаламина. Метилкобаламин
необходим для нормального синтеза ДНК,
дезоксиаденозилкобаламин — для
нормального метаболизма миелина нервных
волокон.

Распространенность.
Развитие
заболевания характерно преимущественно
для возраста 60-70 лет. По данным Herbert
(1985) заболевание встречается с частотой
1 случай на 200 человек в возрасте 60-70 лет.

Этиология ЖДА

  1. Нарушение
    секреции желудком гастромукопротеина
    .

    1. Атрофический
      аутоиммунный гастрит.

    2. Тотальная
      гастрэктомия.

    3. Врожденное
      нарушение секреции гастромукопротеина.

    4. Рак желудка.

    5. Полипоз желудка.

    6. Токсическое
      действие высоких доз алкоголя на
      слизистую оболочку желудка.

  2. Нарушение
    всасывания витамина В12 в тонком
    кишечнике:

    1. Резекция участка
      подвздошной кишки.

    2. Синдром мальабсорбции
      различного генеза.

    3. Рак тонкого
      кишечника.

    4. Хронический
      панкреатит с нарушением секреции
      трипсина.

    5. Нарушение
      всасывания витамина В12, вызванное
      лекарственными средствами (колхицин,
      циметидин, ПАСК и др.)

  3. Конкурентное
    расходование витамина В12:

    1. Инвазия широким
      лентецом.

    2. Инвазия власоглавом.

    3. Дивертикулез
      тонкого кишечника.

    4. Операции на тонкой
      кишке с образованием «слепых петель».

  4. Повышенный
    расход витамина В12
    :

    1. Беременность

    2. Злокачественные
      новообразования

    3. Тиреотоксикоз

  5. Нарушение
    поступления витамина В12 с пищей:

Строгое вегетарианство.

Роль витаминов В9 и В12 в кроветворении

Образование клеток крови начинается на заре жизни в утробе матери. С момента рождения их обновление происходит регулярно. В костном мозге начинается путь клеток всех разновидностей: красных эритроцитов, белых лейкоцитов, кровяных пластинок тромбоцитов. Их общим родоначальником является стволовая клетка, аналогичная тем, из которых формировался в своё время весь организм.

Строение костного мозга
Костный мозг — место производства всех клеток крови

Эритроциты играют чрезвычайно важную роль в жизни тканей и органов. Кислород, который попадает в лёгкие, только частично растворяется в крови. Ему нужен более надёжный транспорт. Им является особый белок — гемоглобин. Роль связующего звена для кислорода выполняет атом железа. Эритроциты имеют двояковогнутую форму, содержат гранулы с гемоглобином в большом количестве.

Мегалобластная анемия: что это такое?

Красные кровяные клетки живут недолго — порядка ста двадцати дней. Именно поэтому они активнее всего образуются в костном мозге. Ни одна клетка не обходится без своего генетического набора — программы всей жизни. Для создания копий генов необходимы ферменты. Их неотъемлемой составной частью являются витамины В9 и В12.

Цианокобаламин (витамин В12) и фолиевая кислота (витамин В9) не образуются в организме и целиком поступают извне с пищей.

Схема кроветворения
Все клетки крови происходят от единой предшественницы

Витамины всасываются в кишечнике, оттуда с током крови транспортируются в печень. Самый большой запас их находится в костном мозге, незначительное количество остаётся в печени. Ребёнок в период внутриутробного развития получает витамины от матери через плаценту.

Для успешной доставки витаминов к месту кроветворения необходимо соблюдение нескольких условий:

  • наличие в желудке специфического вещества, распознающего витамин, — внутреннего фактора;
  • наличие в клетках желудочно-кишечного тракта специальных структур, осуществляющих доставку витамина в кровь, — рецепторов;
  • наличие в крови белков, при помощи которых витамин транспортируется к месту образования красных кровяных клеток.

Мегалобластная анемия — медицинский термин, подразумевающий дефицит в организме витаминов В9 и В12, сопровождающийся развитием малокровия и негативных признаков со стороны нервной системы и других органов. Заболевание встречается среди взрослых и детей. Чем младше ребёнок, тем сильнее выражены симптомы дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты.

Строение гемоглобина
Гемоглобин переносит кислород

Патогенез.

Дефицит
витамина В12

Недостаток
кофермента метилкобаламина

Недостаток
кофермента дезоксиаденозилкобаламина

Атрофия
слизистой оболочки ЖКТ (атрофический
глоссит, гастрит, энтерит)

Нарушение
системы кроветворения – анемия,
лейкопения, тромбоцитопения

Нарушение обмена
жирных кислот

Накопление
токсичных метилмалоновой и пропионовой
кислот

Поражение нервной
системы (фуникулярный миелоз)

При
дефиците витамина В12
нарушается синтез тимидина, что приводит
к нарушениям синтеза ДНК и клеточной
пролиферации. Наиболее чувствительными
к этому оказываются активно делящиеся
клетки. В костном мозге нарушается
процесс созревания предшественников
всех трех ростков кроветворения, что
ведет к развитию мегалобластной анемии,
лейкопении, тромбоцитопении. Происходит
нарушение созревания эпителиальных
клеток ЖКТ, обусловливающее развитие
атрофии слизистой оболочки желудка и
кишечника.

Дефицит
витамина В12
приводит к нарушению обмена жирных
кислот и накоплению в большом количестве
токсичных для нервной системы
метилмалоновой и пропионовой кислот,
способствующие развитию фуникулярного
миелоза.

Клиническая
картина. Клиническая
картина В12-дефицитной
анемии характеризуется
поражением трех систем: ЖКТ, кроветворной
и нервной.

Характерны
жалобы на слабость, одышку, сердцебиение,
головокружение, шум в ушах, потемнение
в глазах и мелькание мушек перед глазами
(анемический синдром); снижение или
отсутствие аппетита, отвращение к мясу,
боль и жжение в языке, в области десен,
ощущение тяжести в подложечной области
после еды, отрыжку съеденной пищей и
воздухом (синдром поражения ЖКТ); слабость
в ногах, ощущение ползания мурашек по
ногам, онемение ног (неврологический
синдром).

При
объективном исследовании: кожа бледная
с желтушным оттенком (в связи с
гипербилирубинемией, обусловленной
гемолизом). Лицо несколько одутловато.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
наблюдаются тахикардия, небольшое
расширение границ сердца влево,
приглушенность тонов сердца, негромкий
систолический шум на верхушке.

При
осмотре полости рта характерен гладкий
«лакированный» язык с атрофированными
сосочками. При пальпации живота может
определяться умеренная болезненность
в эпигастрии, нередко наблюдается
увеличение печени и селезенки.
Неврологические изменения проявляются
снижением вибрационной чувствительности,
атрофией мышц, полиневритом, появлением
патологических рефлексов. Могут быть
изменения психики (депрессия, психозы,
галлюцинации).

Диагностика.
В общем
анализе крови–
гиперхромная
(ЦП1,1)
макроцитарная
(MCV95)
анемия.
Обнаруживаются тельца
Жолли, кольца Кебота (остатки ядра).
Количество ретикулоцитов снижено или
нормально. Количество лейкоцитов
снижено, относительный лимфоцитоз,
появляются гиперсегментированные
нейтрофилы. Характерна незначительная
тромбоцитопения. Может наблюдаться
незначительное увеличение СОЭ.

Мегалобластная анемия: что это такое?

При
подозрении на В12-дефицитную
анемию необходимо делать стернальную
пункцию до назначения витамина В12!

В
миелограмме
характерно появление мегалобластного
типа кроветворения (крупных гигантских
клеток с эксцентричным расположением
ядра, цитоплазма окрашивается в синий
цвет – «синий костный мозг»).

Биохимический
анализ крови
– специфических изменений нет, но может
быть гипербилирубинемия.

ФГДС

атрофические изменения слизистой ЖКТ,
снижение желудочной секреции, ахлоргидрия.

Дифференциальная
диагностика проводится
с другими видами анемий.

Фолиеводефицитная
анемия.
Клиническая картина и патоморфология
костного мозга при фолиеводефицитной
анемии и при В12
–дефицитной
анемии сходны, но глоссита и фуникулярного
миелоза не бывает. Заболевание исключают
путем определения содержания фолиевой
кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.

Гемолитические
анемии. В
анамнезе выявляют гемолитические кризы,
переливание препаратов крови, применение
лекарственных средств, укусы насекомых
или наследственный характер. В клинической
картине на фоне общих симптомов анемии
отсутствуют признаки фуникулярного
миелоза, размеры селезенки обычно
увеличены. В анализах крови характерен
высокий ретикулоцитоз, повышение
непрямого билирубина.

Лечение.
К лечению
В12 -дефицитной
анемии препаратом витамина В12
можно
приступать только после установления
и верификации диагноза с помощью
миелограммы.
Даже 1-2 инъекции витамина В12,
не устраняя синдром анемии, могут
трансформировать мегалобластическое
кроветворение в нормобластическое и
сделать стернальную пункцию неинформативной.

Назначается
цианокобаламин (витамин В12)
внутримышечно в дозе 1000 мкг в день
постановки диагноза, затем ежедневно
в дозе 200-500 мкг 1 раз в день в течение
месяца. При фуникулярном миелозе в
течение месяца – 1000 мкг/сут. На 5-7 день
лечения при его эффективности наступает
ретикулоцитарный криз – резкое повышение
ретикулоцитов в периферической крови.
Затем больной в течение месяца получает
200 мкг/сут. препарата и далее пожизненно
2 раза в месяц по 400-500 мкг.

Анемия и норма

Трансфузии
эритроцитарной массы производят только
по жизненным показаниям при угрозе
анемической комы.

Классификация мегалобластной анемии

Мегалобластная анемия бывает нескольких основных видов:

  1. В зависимости от витамина, дефицит которого привёл к развитию заболевания, мегалобластная анемия подразделяется на следующие формы:
    • В12-дефицитную;
    • фолиеводефицитную;
    • В12-фолиеводефицитную.
  2. По степени тяжести патология бывает:
    • лёгкой степени, характеризующейся содержанием гемоглобина в крови в количестве 90–110 г/л;
    • средней, при которой болезнь приводит к снижению гемоглобина до 70–90 г/л;
    • тяжёлой, при которой количество гемоглобина в крови снижается до экстремально низких величин — менее 70 г/л.
  3. По причине развития мегалобластная анемия подразделяется на следующие формы:
    • наследственную;
    • врождённую;
    • приобретённую.

Симптомы мегалобластной анемии не ограничиваются только лишь признаками неблагополучия в системе кроветворения. Болезнь приводит к негативным изменениям во всём организме.

Желтушность склеры
Желтушность — один из признаков мегалобластной анемии

Болезнь проявляется различными симптомами. Рассмотрим ключевые проявления этой патологии:

  • резкая слабость, снижение трудоспособности;
  • кружится голова, мелькают «мушки» в глазах;
  • кожа бледная с желтоватым оттенком;
  • признаки глоссита (воспаления языка): красный полированный язык, сухость, боль и першение во рту;
  • нарушение работы ЖКТ: вздутие, метеоризм, проблемы со стулом, чувство тяжести и боли в эпигастрии;
  • размеры печени и селезенки выше нормы;
  • раздражительность, судорожный синдром, галлюцинации.
  • признаки фуникулярного миелоза. Это болезнь спинного мозга, при которой происходит дегенерация задних и боковых канатиков. Для нее характерны боли в ногах, парезы, снижение чувствительности, нарушение работы тазовых органов и др.

В анализе крови такой тип анемии проявляется следующим образом: обнаруживаются мегалоциты (крупные эритроциты размером более 12 мкм в диаметре), мегалобласты, шизоциты и другие клетки. Количество лейкоцитов и тромбоцитов понижено. Характерно увеличение размеров клеток красной и белой группы.

Острый лимфобластный лейкоз (олл) –

Лейкозы
– это опухоли кроветворной системы с
первичным поражением кроветворных
клеток костного мозга, с последующей
диссеминацией в периферической крови,
селезенке, лимфатических узлах и других
тканях.

Лейкозы
подразделяют на две основные группы:
острые и хронические.

гемотрансфузия при анемии

Острые
лейкозы (ОЛ)
– быстро прогрессирующие формы лейкозов,
клеточным субстратом которых являются
бластные клетки.

Распространенность.
Частота ОЛ 13,2 на 100 000 среди мужчин и 7,7
на 100 000 среди женщин. Острым лимфобластным
лейкозом болеют чаще дети и молодые,
острым миелоидным лейкозом чаще болеют
лица более старшего возраста.

Этиология

Этиология
лейкозов неизвестна. К возможным
этиологическим факторам в настоящее
время относят:

  • Ионизирующее
    излучение – доказательством являются:
    опыт японских городов Хиросимы и
    Нагасаки, подвергшихся атомной
    бомбардировке; увеличение заболеваемости
    лейкозом среди пациентов, получавших
    лучевую терапию; зависимая от дозы
    частота лейкозов среди лиц, профессионально
    связанных с воздействием ионизирующей
    радиации.

  • Химические
    вещества – бензол и др. ароматические
    углеводороды, пестициды и гербициды,
    цитостатики, применяемые в лечении
    злокачественных новообразований и
    ряда других заболеваний.

  • Вирусная
    инфекция – доказана роль вируса
    Эпштейна-Барра и ретровируса HTLV
    (human
    T-cell
    lymphotropic
    virus)

  • Генетические
    факторы — при различных хромосомных
    аномалиях (болезни Дауна, синдроме
    Клайнфельтера и др.) частота заболеваемости
    лейкозами выше.

Патогенез

В
настоящее время общепризнанной является
клоновая теория патогенеза гемобластозов,
согласно которой лейкозные клетки
являются потомством одной мутировавшей
гемопоэтической клетки-предшественницы.
Основными свойствами лейкозных клеток
являются их неспособность к дифференциации
и способность к чрезмерной пролиферации
и накоплению в большом количестве в
костном мозге.

  • Угнетение
    нормальных ростков кроветворения в
    костном мозге

  • Появление
    способности лейкозных клеток расти и
    размножаться вне органов кроветворения
    (метастазирование гемобластозов)

  • Уход
    лейкозных клеток из-под контроля
    цитостатической терапии.

Большую
роль в патогенезе лейкозов играет
нарушение апоптоза (генетически
запрограммированной клеточной смерти).
Подавление апоптоза лежит в основе
формирования опухолевого клона и
метастазирования опухоли.

Классификация

В
1976 году группа гематологов Франции,
Америки и Великобритании предложила
классификацию ОЛ (FAB-классификация),
основанную на морфологических и
цитохимических признаках бластных
клеток.

Супрадин

М0 – с
недифференцированными бластными
клетками

М1 – ОМЛ без
признаков созревания бластов

М2 – ОМЛ с признаками
созревания бластов

М3 – промиелоцитарный
лейкоз

М4 – миеломонобластный
лейкоз

М5 – монобластный
лейкоз

М6 – острый
эритромиелоз

М7 – острый
мегакариобластный лейкоз

  • Наиболее
    распространен среди детей

  • Умеренно-прогрессирующее
    течение заболевания

  • Увеличение
    лимфатических узлов, печени и селезенки

  • Геморрагический
    синдром менее выражен

  • У
    80% больных – лихорадка

  • Эффективность
    цитостатической терапии выше, чем при
    других вариантах ОЛ

Причины и факторы развития

Сохранить крепкое здоровье удаётся тем, кто внимательно следует рекомендациям врачей, исключает причины, которые могут вызвать критические изменения, провоцирующие функциональный сбой многих внутренних органов. Человек, ведущий здоровый образ жизни, гораздо реже сталкивается с различными заболеваниями, включая и возникновение анемии.

Также полезно понимать, что лечить любое заболевание гораздо проще, если в процессе диагностики подтверждена начальная стадия патологии. Чтобы именно так и было, пациент должен обращаться за медицинской помощью, как только начинают проявляться симптомы, указывающие на проблемы со здоровьем. Это уже задача врачей разобраться, какие конкретно проблемы развиваются, какое лечение организовать, чтобы остановить разрушительный процесс.

Причины патологии

Спровоцировать дефицит фолиевой кислоты могут:

  • несбалансированная диета;
  • энтеропатия, целиакия (патологии, по причине которых наблюдается плохая всасываемость полезных веществ, витаминов стенками кишечника);
  • отсутствие части или полностью тонкого кишечника (характерно для пациентов, ранее повергавшимся оперативному вмешательству, в ходе которого проводилась резекция);
  • глистная инвазия;
  • дерматиты, псориаз, период беременности (при таких обстоятельствах организм стремительно расходует витамины, поэтому нуждается в их достаточном поступлении);
  • гемодиализ (во время проведения такой процедуры также активно расходуется витамин В9);
  • гепатит, цирроз печени, панкреатит;
  • злоупотребление спиртными напитками.

При недостатке витамина В12 может развиваться также пернициозная анемия.

отказ от белковой пищи
Отказ от белковой пищи может спровоцировать анемию

В качестве причин, провоцирующих дефицит цианокобаламина, выступают те же самые, которые провоцируют недостаток витамина В9, но к ним дополнительно присоединяются ещё и такие неблагоприятные факторы:

  • отказ от белковой пищи животного происхождения, что характерно людям, предпочитающим вегетарианство;
  • гастрит А;
  • злокачественная патология, поражающая главный орган пищеварения – желудок;
  • множественные желудочные полипы;
  • ферментный дефицит (снижение транскобаламина II);
  • болезнь Крона;
  • резекция (полная или частичная) желудка.

В связи с недостаточным поступлением витаминов группы В нарушается на клеточном уровне синтез генетического материала. В результате такого сбоя предшественники эритроцитов не способны обеспечивать нормальный переход от молодых форм к зрелым. Наряду с этим при развитии цитоплазмы не наблюдается никакого сбоя, поэтому такие обстоятельства благоприятствуют возникновению аномально крупных клеток, именуемых в медицине мегалобластами.

У пациентов, страдающих мегалобластической анемией, наблюдается сбой функционирования нервной системы, нарушается обмен жирных кислот, что влечёт повышение уровня общего содержания токсинов, поражающих спинной мозг.

Симптоматика

Симптомы такой разновидности анемии могут быть разноплановыми. В медицине их принято подразделять на 4 группы:

  • симптомы миелоза;
  • признаки нарушений пищеварительного тракта;
  • циркуляторно-гипоксический синдром;
  • психоневрологические патологии.

Пациенты должны обратить особое внимание на состояние своего здоровья, если у них проявляются такие симптомы:

  • ухудшение аппетита;
  • стойкое отвращение к мясным продуктам;
  • потеря вкусовых качеств;
  • неприятные ощущения на языке (пощипывания, покалывания);
  • рвота и тошнота;
  • расстройства кишечника;
  • головные боли;
  • онемение ног и рук;
  • нетвёрдая походка;
  • чрезмерная усталость при отсутствии любых нагрузок;
  • одышка;
  • учащённый сердечный ритм;
  • боли в сердце;
  • изменение оттенка кожи (приобретение ею характерной желтизны);
  • судороги;
  • раздражительность;
  • галлюцинации;
  • неустойчивость внимания.
ухудшение самочувствия при анемии
Анемию сопровождает много симптомов, от усталости, до тошноты и рвоты

Болезнь протекает в субклинической и клинической стадиях. На субклинической стадии чаще всего пациенты не замечают никаких критических изменений, поэтому заболевание может быть выявлено случайно. На клинической стадии проявляются признаки, явно указывающие на то, что функционирование внутренних органов и жизненно-важных систем человеческого организма нарушено.

Мегалобластная анемия — многоликое заболевание, при котором множество причин приводят к появлению одних и тех же симптомов. В основе развития патологии лежат несколько механизмов:

  • недостаточное поступление витаминов с пищей;
  • недостаточное всасывание цианокобаламина и фолиевой кислоты в желудочно-кишечном тракте;
  • массивная потеря витаминов В9 и В12;
  • нарушение доставки витаминов из кишечника к месту кроветворения;
  • изменение обмена витаминов внутри клеток.

Недостаточное поступление в организм витаминов В9 и В12 – самая частая причина развития мегалобластной анемии. Подобное явление может наблюдаться в любом возрасте. Необходимо учитывать тот факт, что в организме взрослого человека содержится некоторый запас цианокобаламина и фолиевой кислоты. При полном прекращении их поступления извне этого количества будет достаточно для поддержания нормального кроветворения и деятельности других органов и тканей в течение трёх лет.

При недостатке витаминов в организме матери неизбежно будет страдать здоровье внутриутробного плода и новорождённого. При этом недоношенные дети имеют гораздо больше проблем в связи с подобным обстоятельством. Чаще всего недостаток витаминов, обеспечивающих кроветворение, испытывают вегетарианцы, сознательно ограничивающие употребление продуктов животного происхождения.

Ребёнок с анэнцефалией
Анэнцефалия — последствие внутриутробного недостатка фолиевой кислоты

Витамин может в достатке поступать в организм, который имеет серьёзные проблемы с его усвоением. Существует ряд наследственных заболеваний, при которых нарушаются строение и функционирование внутреннего фактора и рецепторов клеток кишечника, распознающих цианокобаламин и фолиевую кислоту. В результате генетического дефекта эти необходимые компоненты (внутренний фактор и рецепторы) имеют неправильное строение и не способны выполнять возложенные на них функции. Чаще всего подобная генетическая поломка передаётся потомкам по аутосомно-рецессивному типу.

Этот механизм приводит к тому, что болезнь проявляется во всей полноте только при встрече в одном организме сразу двух дефектных генов. Количество бессимптомных носителей этой поломки превышает число больных мегалобластной анемией в несколько раз. Вероятность появления на свет больного ребёнка составляет двадцать пять процентов.

Аутосомно-рецессивный тип наследования (схема)
При аутосомно-рециссивном типе болезнь развивается при наличии двух дефектных генов

Недостаточное всасывание витаминов В9 и В12 в пищеварительном тракте может носить приобретённый характер. Операции на кишечнике, заражение глистами, злокачественные новообразования, длительный приём специфических лекарств (в том числе сахароснижающего препарата Метформина) могут существенно истощить имеющиеся запасы фолиевой кислоты и цианокобаламина в организме и вызвать развитие мегалобластной анемии.

В некоторых случаях нарушение всасывания витаминов в кишечнике происходит по причине дефицита внутреннего фактора и рецепторов кишечника. Этому способствует агрессивное поведение собственной иммунной системы. По неизвестным причинам иммунитет считает эти структуры чужеродными объектами и вырабатывает против них специфические белки-антитела.

Строение антител
Антитела — основной защитный компонент иммунитета

Ещё одной причиной развития мегалобластной анемии становится массивная потеря витаминов. В нормальных условиях организм экономит каждую молекулу цианокобаламина и фолиевой кислоты. В процессе всасывания, прохождения через печень, доставки в костный мозг теряется менее 1% веществ. Их число существенно увеличивается при размножении опухолевых клеток в организме, нарушении работы щитовидной железы и избытке её гормонов.

Потеря значительного количества фолиевой кислоты наблюдается при хроническом расстройстве деятельности почек, сердца, печени, проведении процедур по очистке крови от шлаков при помощи аппарата «искусственная почка» (гемодиализа). Ещё одним фактором является разрушение большого числа эритроцитов — гемолиз.

Белки, которые должны переносить цианокобаламин и фолиевую кислоту к месту кроветворения, тоже могут иметь генетические дефекты. Чаще всего они передаются потомкам по аутосомно-рецессивному механизму. Аналогичная ситуация наблюдается при поломке ферментов, обеспечивающих переход витамина внутри клетки в активную химическую форму.

Все эти причины приводят к тому, что в костном мозге образуются красные кровяные клетки извращённого внешнего вида — мегалобласты. Их размеры в несколько раз превышают таковые нормальных эритроцитов. Кроме того, дефектные клетки имеют шарообразную форму. Эти два обстоятельства приводят к тому, что мегалобласты теряют способность эффективно переносить кислород от лёгких к тканям.

Кроме того, существенно нарушается возможность их проникновения в мелкие сосуды — капилляры, в связи с чем ткани и органы терпят кислородное голодание (гипоксию). Мегалобластная анемия приносит проблемы всему организму. Кроме того, дефицит витаминов В9 и В12 неизбежно скажется на работе всех нервных клеток, в связи с чем нарушаются процессы регуляции жизнедеятельности организма.

Микроскопическое изображение мегалобластов
Мегалобласты — основное следствие недостатка витаминов В9 и В12

В случаях, когда организму не хватает витаминов В9 или В12, происходят значительные нарушения в клетках РНК и ДНК. Как правило, наибольшее негативное влияние оказывается на клетки, которые обладают повышенной скоростью обновления (эпителий органов ЖКТ и костный мозг). Эритроциты теряют способность к созреванию, в то время как развитие их цитоплазмы остается нормальным. Результатом этого процесса является образование мегалобластов — клеток, размер которых значительно превышает допустимую норму.

Клинические проявления и признаки

Клиническая
картина ОЛ очень разнообразна. Абсолютно
патогномоничных симптомов ОЛ не
существует, что особенно относится к
начальному периоду заболевания. Может
быть:

  • Острое
    начало заболевания

    наблюдается у ½ больных и характеризуется
    высокой температурой тела, выраженной
    слабостью, интоксикацией, болями в
    суставах, в горле, в животе. Как правило,
    трактуют как грипп, ангину, ОРВИ.

  • Начало
    заболевания с выраженными геморрагическими
    явлениями – у 10% больных кровотечения
    различных локализаций (носовые,
    желудочно-кишечные, церебральные и
    др.)

  • Медленное
    начало

    нарастающая слабость, усталость, боли
    в костях, мышцах, суставах, появление
    небольших геморрагий на коже в виде
    «синяков»

  • Бессимптомное
    (скрытое) начало

    – у 5% пациентов, общее состояние больных
    не нарушается, заболевание выявляется
    случайно при исследовании периферической
    крови (при заполнении санаторно-курортной
    карты, прохождении медицинских осмотров
    и т.д.).

Стадия
развернутой клинической картины ОЛ –
развивается вследствие интенсивной
пролиферации, накопления злокачественных
лейкозных клеток и выраженных
внекостномозговых проявлений. Можно
выделить 5 основных синдромов:

  • Гиперпластический

  • Геморрагический

  • Анемический

  • Интоксикационный

  • Иммунодефицитный.

Гиперпластический
синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией
тканей. Происходит увеличение лимфатических
узлов, печени, селезенки, миндалин. Могут
увеличиваться лимфатические узлы в
средостении, что приводит к развитию
синдрома верхней полой вены (одышка,
цианоз, набухание шейных вен). Характерны
также гиперплазия десен и развитие
тяжелого язвенно-некротического
стоматита.

Геморрагический
синдром выявляется у 50-60% больных;
обусловлен тромбоцитопенией, нарушением
коагуляционной активности крови в связи
с дефицитом свертывающих факторов.
Проявляется обширными внутрикожными
кровоизлияниями, носовыми,
желудочно-кишечными, легочными, маточными,
внутрицеребральными кровотечениями.

Анемический
синдром
обусловлен угнетением красного
кроветворного ростка в костном мозге,
интоксикацией и кровотечениями.
Проявляется бледностью, одышкой,
сердцебиением, сонливостью.

Цианокобаламин

Интоксикационный
синдром характеризуется выраженной
общей слабостью, высокой температурой
тела, потливостью, отсутствием аппетита,
снижением массы тела, тошнотой, рвотой.

Иммунодефицитный
синдром – вследствие угнетения клеточного
и гуморального иммунитета возможно
развитие различных инфекционно-воспалительных
процессов, вплоть до септического
состояния.

Острый
недифференцированный лейкоз (М0)
– 5-10% ОМЛ, преимущественно у людей
молодого возраста, тяжелое и быстро
прогрессирующее течение, большое
количество бластов (до 80% и больше) в
миелограмме, средняя продолжительность
жизни составляет 9-11 месяцев.

Острый
миелобластный лейкоз (М1 и М2)
– 50-60% больных ОЛ. Тяжелое прогрессирующее
течение, выраженность клинической
симптоматики, язвенно-некротическое
поражение кожи и слизистой оболочки
полости рта.

Острый
промиелоцитарный лейкоз (М3)
– у 6-7% больных ОЛ. Характерным является
выраженный геморрагический синдром,
обусловленный тромбоцитопенией и
развитием ДВС-синдрома.

Острый
миеломоноцитарный лейкоз (М4)
– тяжелое течение, выраженная
экстрамедуллярная лейкемическая
инфильтрация (кожные лейкемиды, поражение
десен, яичек, нейролейкемия).

Острый
эритромиелоз (М6)
– 4-5% ОМЛ, чаще у мужчин в возрасте 50 лет
и старше. Преобладание в клинической
картине с самого начала анемического
синдрома, умеренный гемолиз эритроцитов,
в миелограмме резкое преобладание
эритробластов.

  1. Диффузная
    склеродермия (когда поражение кожи
    сочетается с висцеритами).

  2. Ограниченная,
    или лимитированная склеродермия, CREST-
    синдром (включает кальциноз, синдром
    Рейно, эзофагит, склеродактилию и
    телеангиэктазии). Особенность этой
    формы — более доброкачественное течение.

  3. Перекрестный
    синдром (сочетание ССД с признаками
    дерматомиозита, ревматоидного артрита
    или системной красной волчанки).

  4. Преимущественно
    висцеральная форма с поражением сердца,
    легких, желудочно-кишечного тракта,
    почек. При этом изменения кожи минимальны.

  5. Ювенильная
    ССД.

Диагностика анемии у детей


Общий анализ крови
– позволяет предположить, а в ряде
случаев и диагностировать ОЛ:

  • Анемия
    нормохромная, нормоцитарная

  • Ретикулоцитопения

  • Тромбоцитопения

  • Количество
    лейкоцитов может быть различным –
    низким, нормальным и увеличенным

  • Бластемия
    – появление бластов (крупных клеток с
    большим ядром) в периферической крови

  • Феномен
    «провала» («лейкемического зияния») –
    отсутствие промежуточных форм между
    бластами и зрелыми нейтрофилами

  • Увеличение
    СОЭ


Пункция
костного мозга
– основной метод диагностики при
лейкозах. Для ОЛ в миелограмме
характерно:

  • Количество
    бластов составляет 30% и более. Если
    количество бластов не превышает 20%,
    говорят о малопроцентном лейкозе.

  • Угнетение
    эритроидного, гранулоцитарного и
    мегакариоцитарного ростков, что
    проявляется резким уменьшением
    количества соответствующих клеток.

  • Цитохимическое
    исследование – основной метод диагностики
    форм острых лейкозов. Так, при ОЛЛ
    определяется положительная ШИК-реакция
    на гликоген, отрицательная реакция на
    липиды, пероксидазу. При острых
    миелобластных лейкозах – положительная
    реакция на пероксидазу, липиды.

Пунктаты
костного мозга больного ОЛ и мазки
периферической крови следует хранить
постоянно! Это объясняется: 1) возможностью
неправильной оценки и необходимостью
изучения препаратов в различных
лабораториях; 2) необходимостью сравнения
стернальных пунктатов в ходе лечения
цитостатиками.

Исследование
ликвора
– для диагностики нейролейкемии

При мегалобластной анемии биохимическое исследование обнаружит присутствие билирубина в крови, количество которого превышает норму, а также повышенный уровень лактатдегидрогеназа.

В результатах данного исследования также будут обнаружены мегалобласты.

Стоит отметить, что пункция костного мозга — точнейший метод определения наличия дефицита витамина В12 или В9 в организме человека.

  • анализ на фолиевую кислоту
  • анализ кала на паразитов
  • рентген с контрастом (для диагностики патологий ЖКТ, как первопричин анемии).

Подтвердить мегалобластную анемию у детей можно при помощи биохимического анализа крови. Как правило, для детей рекомендуют консультации узких специалистов (гастролога, ревматолога, нефролога и пр), УЗИ внутренних органов и почек.

Как правило, для лечения анемии, вызванной недостаточностью витамина В12, используют монопрепараты данного витамина Кобамамид и Цианокобаламин. В виде таблеток данный препарат назначается к приему лишь в тех случаях, когда доказано, что патология вызвана недостаточным поступлением элемента в организм с пищей, а состояние пациента не считается критическим. Во всех других случаях Цианокобаламин вводят в организм инъекционно внутрь мышцы.

Начинают лечение мегалобластной анемии введением в организм препарата дозировкой 500-1000 мкг каждые 24 часа. Длительность лечения составляет не менее 1,5 месяцев, после чего пациент может быть переведен на поддерживающее лечение. На этом этапе препарат вводят по 200-400 мкг раз в 1-2 недели.

У препаратов витаминной группы В12 есть ряд противопоказаний:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • эритремия;
  • тромбоэмболия;
  • период беременности;
  • эритроцитоз;
  • стенокардия.

Цианокобаламин раствор для инъекций №10 — 30-40 руб.;

Кобамамид таблетки №30 — 230-260 руб.

В редких случаях пациенту рекомендовано переливание крови. Переливание является опасной процедурой, и прибегают к ней исключительно в случаях, когда жизни пациента угрожает реальная опасность (тяжелая степень патологии, анемическая кома).

Для лечения фолиеводефицитной анемии используют монопрепараты, которые содержат фолиевую кислоту. При легкой степени анемии препарат применяют внутрь перорально в дозировке 1-5 мг. В случаях, когда прием таблеток невозможен, такие же дозы вводят инъекционно внутримышечно и внутривенно. Лечение длится не менее 4 недель.

Препаратом фолиевой кислоты, который хорошо зарекомендовал себя для лечения данной патологии, является Фолацин.

Противопоказания:

  • гиперчувствительность к препарату;
  • раковые опухоли;
  • пернициозная анемия;
  • недостаточность кобаламина.

Средняя цена препарата: таблетки №30 — 100-130 руб.

Установление верного диагноза — задача опытного специалиста-гематолога. Необходимо проведение ряда анализов и инструментальных исследований:

  • общий осмотр позволяет выявить бледность кожи, желтушный оттенок склер, увеличение печение и селезёнки, снижение веса, низкий уровень артериального давления;
    Лакированный язык
    Лакированный язык — один из симптомов мегалобластной анемии
  • неврологический осмотр обнаруживает нарушения кожной чувствительности, походки и чувства равновесия;
  • общий анализ крови выявит типичные признаки малокровия: недостаток красных кровяных клеток и гемоглобина, а также наличие мегалобластов;
  • при биохимическом анализе крови отмечается низкий уровень витаминов В9 и В12, повышение билирубина — основного продукта распада гемоглобина;
  • в мазке из красного костного мозга, полученного через прокол грудины, обнаруживается преобладание мегалобластов;
    Картина костного мозга при дефиците витамина В12
    Исследование костного мозга — основной метод подтверждения диагноза
  • при помощи ультразвука выявляется увеличение печени и селезёнки;
  • фиброгастроскопия позволяет осмотреть слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри и увидеть злокачественные новообразования.
    Фиброгастроскопия (схема)
    Фиброгастроскопия — обязательное исследование при мегалобластной анемии

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  • железодефицитной анемией;
  • малокровием, вызванным повышенным разрушением эритроцитов — гемолизом;
  • наследственной микросфероцитарной анемией Минковского — Шоффара, при которой эритроциты имеют дефектную форму и уменьшенный размер;
    Картина крови под микроскопом при наследственном микросфероцитозе
    Микросфероцитоз — один из видов анемий наследственной природы
  • серповидно-клеточной анемией, при которой эритроциты изменены и имеют форму серпа;
    Серповидные эритроциты
    Серповидно-клеточная анемия — наследственное заболевание
  • талассемией, при которой гемоглобин имеет неправильное строение вследствие генетического дефекта;
  • порфирией — наследственным дефектом строения белка гемоглобина;
  • миелобластозом — злокачественной опухолью из предшественников красных клеток крови.

Лечение мегалобластной анемии — задача специалиста-гематолога. При умеренной выраженности симптомов малокровия терапия проводится в домашних условиях. В тяжёлых случаях может потребоваться госпитализация в профильное отделение стационара. Основным методом лечения дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты является использование медикаментозных препаратов, содержащих эти витамины.

Терапию этой болезни начинают с введения витамина B12. Параллельно занимаются лечением причины, которая вызвала это состояние. Так, при паразитировании червей назначают противогельминтную терапию. Пациенту рекомендуют прекратить употребление алкоголя и придерживаться диеты, чтобы успокоить раздраженную слизистую желудка и восстановить ее.

Витамин B12 назначается каждый день подкожно в определенных дозировках на протяжении 6 недель. После того как показатели крови нормализуются, лечение продолжают еще 3 месяца раз в неделю, а затем на протяжении полугода по 2 раза в месяц принимают этот витамин. Дозировки и точный курс лечения зависят от показателей крови и подбираются лечащим врачом индивидуально.

Вместе с витамином B12 обычно назначают и фолиевую кислоту. Для профилактики ее рекомендуют принимать в течение нескольких месяцев перед планированием беременности и весь первый триместр беременности. Если у пациента тяжелая степень такой анемии и наблюдаются сигналы предкоматозного состояния или комы, ему проводят переливание эритроцитарной массы курсом в несколько процедур.

Осложнения и прогноз

Прогноз лечения мегалобластной анемии, как правило, благоприятный. Назначение соответствующих препаратов приводит к полному исчезновению всех негативных симптомов. Кроме того, через несколько недель существенно улучшаются лабораторные показатели, увеличивается количество красных клеток крови и содержание в них гемоглобина, нормализуется форма эритроцитов. В тяжёлых случаях возможно развитие следующих осложнений:

  • коматозного состояния;
  • критического падения артериального давления — коллапса;
  • нарушений сердечного ритма;
    ЭКГ-картина желудочковой экстрасистолии
    Желудочковые экстрасистолы часто возникают на фоне анемии
  • невынашивания беременности;
  • внутриутробной гибели плода;
  • рождения ребёнка с аномалиями развития головного мозга.

Профилактика

Для профилактики заболевания специалисты рекомендуют придерживаться правильного питания (употребление продуктов, богатых витаминами В9 и В12), отказаться от курения и употребления алкоголесодержащих напитков, соблюдать профилактические мероприятия, направленные на другие патологии, которые могут явиться причиной развития анемии, а также консультироваться со специалистом по поводу приема любых лекарственных средств.

Продукты, богатые фолиевой кислотой

продукт (100 г) фолиевая кислота (мкг)
говяжья печень 240
печень трески 110
шпинат 80
орех грецкий 78
мука ржаная 55
сыры 23-50
молоко сухое 30
рис 19
свекла 13

Продукты, содержащие наибольшее количество витамина В12

продукт (100 г) витамин В12 (мкг)
говяжья печень 60
свиная печень 30
говяжье сердце 25
говяжьи почки 20
куриная печень 17
сельдь 13
скумбрия 12
мидии 12
сардина 11

Дефицит витамина В12 провоцирует функциональные нарушения всех систем и органом в человеческом организме. Как правило, при своевременной диагностике и верном лечении заболевания, прогнозы очень благоприятные. Однако при несоблюдении предписаний врача могут привести к необратимым последствиям в спинном и головном мозге, внутренних органах и даже гибели пациента.

Нейромультивит

Фолиеводефицитная анемия также является заболеванием с благоприятным прогнозом. Следуя рекомендациям специалиста, можно добиться хорошего результата, при котором костный мозг возвращается к нормальному режиму функционирования.

Своевременное лечение и дальнейшее соблюдение профилактических мероприятий помогают избавить маленького пациента от этого недуга.

Профилактика мегалобластной анемии включает следующие мероприятия:

  • рациональное питание;
  • медико-генетическое консультирование;
  • своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • приём витаминов на всём протяжении беременности;
  • ежегодную диспансеризацию с проведением общего анализа крови.

Мегалобластная анемия — тяжёлое заболевание всего организма. Однако своевременное обращение к врачу, приём соответствующих лекарственных препаратов и коррекция рациона позволят целиком устранить негативные проявления болезни.

Перечень дбст:

  1. системная
    красная волчанка (СКВ);

  2. системная
    склеродермия;

3.
диффузный фасцит;

4. дерматомиозит
(полимиозит);

5.
синдром Шегрена;

6.
перекрестный синдром (смешанное
заболевание соединительной ткани,
синдром Шарпа);

7.
рецидивирующий полихондрит;

8.
антифосфолипидный синдром.

Системная красная волчанка

Системная
красная волчанка (СКВ) — хроническое
полисиндромное заболевание преимущественно
молодых женщин и девушек, развивающееся
на фоне генетически обусловленного
несовершенства иммунорегуляторных
процессов, приводящего к неконтролируемой
продукции АТ к собственным клеткам и
их компонентам с развитием аутоиммунного
и иммунокомплексного воспаления.

Распространненость
СКВ составляет 48 на 100 000 жителей.

Этиология

Конкретный
этиологический фактор не установлен.
Предполагается инфекция различными
вирусами. Определенную роль играет
наследственно-генетический фактор. Так
семейная распространенность СКВ во
много раз больше популяционной, а
конкордантность у монозиготных близнецов
составляет 50 %. Выявляется связь
заболевания с некоторыми антигенами
группы HLA
— А11, В7, В35. Возможно, определенную роль
в развитии заболевания играют половые
гормоны — подавляющее большинство
больных СКВ — женщины.

Патогенез

СКВ
— органонеспецифическое аутоиммунное
заболевание. Это классическая
иммунокомплексная болезнь, для которой
характерно возникновение антинуклеарных
антител. Антиядерные антитела способны
образовывать циркулирующие иммунные
комплексы (ЦИК), откладывающиеся в
различных тканях и вызывающие их
повреждение, связанное с активацией
комплемента и других медиаторов
воспаления.

Обнаружены противосердечные,
противокардиолипидные, противопочечные
и другие антитела, а также антитела
против форменных элементов крови.
Выявлено отложение иммунных комплексов
в клубочках почек, сосудах, базальной
мембране кожи и других тканях, что
сопровождается повышением проницаемости
лизосом, выделением медиаторов
воспаления.

Мильгамма

Провоцирующими
факторами
для выработки антител могут быть
лекарственные препараты, инсоляции,
введение вакцин, сывороток, беременность,
роды, аборты.

Патоморфология

Заключается
в системной дезорганизации соединительной
ткани и генерализованном поражении
сосудистого русла по типу фибриноидного
изменения интимы.

Особенностью
СКВ является формирование LE-клеток
(волчаночных) — это зрелые нейтрофилы,
цитоплазма которых заполнена
фагоцитированным ядром погибшего
лейкоцита, а собственное ядро этих
клеток оттеснено к периферии. LE-клетки
определяются в тканях и органах при
биопсии, а также — в сыворотке крови. Вне
клеток определяются гематоксилиновые
тельца — набухшие ядра погибших клеток,
расположенных глыбками.

Вследствие
вышеуказанных изменений определяются
различные морфологические изменения
в органах и тканях.

При
остром
течении заболевание бурно прогрессирует,
нарастает фиброз органов и тканей,
приводящий к летальному исходу уже
через 1-2 года.

При
подострой
форме наблюдается развернутая клиника
заболевания с поражением внутренних
органов и высокой активностью процесса,
средняя длительность заболевания 7-10
лет.

Хроническая
форма протекает доброкачественно,
висцеральные явления присоединяются
поздно и единственным проявлением
заболевания являются типичные изменения
кожи очагового характера.

1.
Кожи и периферических сосудов – плотный
отек, индурация, атрофия, гиперпигментация,
телеангиэктазии, синдром Рейно,
изъязвления.

Эссливер Форте

2.
Опорно-двигательный аппарат – артралгии,
полиартрит, контрактуры, полимиозит,
кальциноз, остеолиз.

3.
Сердце – миокардит, кардиосклероз,
порок сердца, перикардит.

4.
Легкие – интерстициальная пневмония,
фиброзирующий альвеолит, двусторонний
базальный пневмосклероз, плеврит.

5.
Пищеварительный тракт – эзофагит,
дуоденит, колит, синдром нарушения
всасывания.

6.
Почки – острая нефропатия, хроническая
нефропатия.

7.
Нервная система – тригеминит,
полинейропатия.

8.
Эндокринная система – гипотиреоз,
надпочечниковая недостаточность.

Предварительные диагностические критерии ссд (ара, 1980 г.)

«Большой»
критерий: склеродермическое поражение
кожи туловища (проксимальная склеродерма).

«Малые»
критерии:

  1. склеродактилия
    (уплотнение концевых фаланг пальцев
    рук);

  2. рубцы
    на подушечках пальцев;

  3. симметричный
    базальный пневмосклероз;

  4. синдром
    Рейно

Диагностическое
правило: диагноз ССД достоверен при
наличии «большого» критерия или двух
«малых».

Диагностика

Лабораторные
тесты мало специфичны. Отмечается
увеличение СОЭ, в крови появляется
С-реактивный белок, нарастает содержание
альфа-2 и гамма-глобулинов. Наиболее
доказательным является увеличение
выделения с мочой оксипролина (продукта
неправильного формирования коллагена).
В иммунограмме у 40-50% больных выявляется
ревматоидный фактор, у 30% — антинуклеарный
фактор, у 2-7% — LE-клетки,
снижается количество Т-лимфоцитов.

Наиболее
характерным является выявление при ССД
специфических антинуклеарных антител
к антигену — склеродерма-70. В сомнительных
случаях существенную помощь оказывают
морфологические исследования биоптата
кожи, обнаруживающие фиброз тканей.

В
план обследования при ССД также
включаются: ЭКГ, рентгенологическое
исследование суставов, легких, пищевода
и желудка.

Фолиевая кислота

Лечение

Современная
терапия ССД включает 3 основные группы
лекарственных препаратов, которые
направлены на основные патогенетические
механизмы развития ССД:

  1. антифиброзные
    средства;

  2. сосудистые
    препараты;

  3. противовоспалительные
    средства.

К
антифиброзным
средствам относится Д-пеницилламин
(купренил), тормозящий синтез и созревание
коллагена. Особенно эффективен при
поражении кожи. Поддерживающая доза —
300 мг в капсулах, применяется годами.

Также
уменьшает коллагенообразование
колхицин (0,5 мг в сутки).

С
этой же целью используются аппликации
50% раствора диметилсульфоксида (ДМСО),
который уменьшает проницаемость мембран,
деградацию коллагена, тормозит
пролиферацию фибробластов.

Из
сосудистых
средств наилучшим является антагонист
кальция нифедипин (коринфар, кордафен)
в дозе 30-40 мг в сутки. Для воздействия
на микроциркуляцию используют
антиагреганты (курантил — 0,075 мг/сутки),
антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).

При
злокачественной артериальной гипертонии,
обусловленной склеродермической почкой,
рекомендуется каптоприл, который также
улучшает течение синдрома Рейно.

Мегалобластная анемия: что это такое?

Противовоспалительные
иммуносупрессоры: наиболее часто
применяют преднизолон в начальной дозе
20-30 мг с последующим снижением до
поддерживающей в течение длительного
времени. При высокой активности, особенно
когда есть противопоказания для
применения глюкокортикостероидов,
назначаются цитостатики. Напротив, при
минимальной активности можно ограничиться
применением аминохинолиновых производных
(делагил, плаквенил).

Комплекс
лечения дополняют экстракорпоральные
методы лечения (плазмоферез, гемосорбция)
и локальные методы лечения -ферментные
препараты (лидаза, гиалуронидаза),
которые вводятся подкожно или путем
электрофореза.

https://www.youtube.com/watch?v=c_6keo3tjr8

Прогноз
заболевания зависит от характера течения
болезни и остается серьезным.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector