Мукозит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки

Мукозит — объединяющий термин для воспалительных (эритематозных и эрозивно-язвенных) поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате противоопухолевого лечения.

Мукозит существенно повышает расходы на лечение, так как увеличивает продолжительность госпитализации, потребность в нутритивной поддержке и медикаментах.

Он может привести к летальному исходу: косвенно — в результате тяжелой нутритивной недостаточности и ее осложнений, либо непосредственно — вследствие сепсиса.

Тяжелый мукозит, особенно при поздно начатом лечении, приводит к вторичному инфицированию, болевому синдрому, психоэмоциональным проблемам, анорексии, невозможности энтерального питания. Разрушение естественного слизистого барьера создает повышенный риск инфекции, как локальной, так и системной.

Мукозит чаще всего развивается на 7–10 день от начала химиотерапии, продолжаясь на фоне нейтропении до 2–3 недель. Инфекции, связанные с мукозитом, часто обусловлены бактериальной флорой ротовой полости (грамположительной) и кишечника (грамотрицательной и анаэробной), грибами рода Candida и герпес-вирусами.

Мукозит: определение, частота и последствия

Оральный мукозит — часто регистрируемое и потенциально опасное осложнение противоопухолевой терапии.

Воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости снижают способность к глотанию, приему пищи и питью, что приводит к анорексии и потере веса.

Гастроинтестинальный мукозит может развиваться в ответ на системную химиотерапию или лучевую терапию и сопровождается такими симптомами, как понос, вздутие живота, недержание кала и боли в животе.

Данное терминологическое разделение мукозита на оральный или гастроинтестинальный в зависимости от его локализации длительно сохранялось в англоязычной литературе. Однако, по мере развития клинических рекомендаций по лечению мукозита, стало преобладать мнение об искусственности этого деления, так как ЖКТ — единая структура в эмбриологическом и функциональном отношении.

Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой различных его отделов. Впоследствии появилась новая терминология.

«Алиментарный мукозит» стал предпочтительным термином, описывающим воспаление слизистой вследствие противоопухолевой терапии, в любой точке ЖКТ, от ротовой полости до ануса.

Получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита является непростой исследовательской задачей.

Это обусловлено существующим разнообразием групп пациентов (вид опухоли, ее локализация, стадия) и методов лечения (трансплантация, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированные режимы). Только недавно мукозит стал самостоятельным объектом клинических исследований.

Кроме того, методика оценки тяжести мукозита редко является стандартизованной, что мешает судить о качестве полученных данных.

Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) варьирует от 85% до 100% и от 75% до 100% соответственно. Таким образом, хотя только 4% всех описанных мукозитов наблюдались у пациентов, перенесших трансплантацию [8], частота мукозита в данной группе больных может достигать 100%.

Вследствие существенных клинических последствий орального мукозита, его экономическое бремя также является значительным.

Данные из США свидетельствуют об удвоении затрат на пациентов, перенесших противоопухолевую терапию, у которых развился мукозит, по сравнению с теми пациентами, у которых данное воспаление отсутствовало.

Специфические затраты при мукозите включают в себя:

  • отсроченное или прерванное лечение (в 35% химиотерапия у пациентов отсрочена и прекращена у 30%);
  • энтеральное питание (87% пациентов, получивших ТГСК, нуждаются в зондовом питании);
  • назначение медикаментов, включая антибиотикотерапию и опиоидные аналгетики (в последних нуждаются до 80% пациентов ТГСК); и, наконец,
  • удлинение сроков госпитализации (у больных с солидными опухолями, получающими миелосупрессивную терапию, возникновение мукозита удвоило количество дней госпитализации за один цикл).

Клиническая оценка мукозита

Как в научных исследованиях, так и в терапевтической практике оценочные шкалы мукозита должны быть объективными, комплексными, воспроизводимыми и стандартными.

К сожалению, ни одна шкала не отвечает всем названным критериям и не принята единодушно всеми профессиональными сообществами онкологов.

Тем не менее, их широкое использование в онкологии позволяет провести ретроспективное сравнение токсичности между различными исследованиями.

Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита

Первые клинические рекомендации по ведению алиментарного мукозита были изданы в 2004 году и основывались на обзоре результатов исследований 14 рабочих групп.

В данных рекомендациях подчеркивалась нехватка качественных научных публикаций по проблеме мукозита, соответствующих требованиям доказательной медицины. В целом эти рекомендации более фокусировались на рутинном уходе за больными, чем на препаратах с доказанной эффективностью.

Тем не менее, среди них был рекомендован цитопротектор амифостин (Этиол) для профилактики эзофагита у пациентов, получающих лучевую терапию при немелкоклеточном раке легкого. Никакие специальные виды нутритивной поддержки не были включены в указанный документ.

Однако из 205 источников, использованных при его составлении, четыре публикации касались супплементации глютамином.

Обновленные клинические рекомендации были изданы в 2007 году . Основные изменения касались: рекомендаций к применению фактора роста кератиноцитов-1 (KGF-1), Kepivance для профилактики орального мукозита у пациентов ТГСК и рекомендаций против системного (парентерального) использования глютамина.

Эти клинические рекомендации представляют собой большой шаг вперед в разработке проблемы мукозита.

Однако только очень небольшое количество практикующих врачей слышали об этих клинических рекомендациях и лишь неутешительно низкий процент врачей стал их использовать в своей практике.

Таким образом, на первый план в будущем выдвигаются обучающие программы для профессионалов по ведению алиментарного мукозита.

Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение оральной гигиены, санация кариозных зубов и проявлений периодонтита перед началом химиотерапии.

Стандартные профилактические правила ухода за полостью рта включают чистку зубов специальной мягкой щеткой или даже тампоном (при агранулоцитозе), частые полоскания раствором пищевой соды, антисептиками и противомикробными препаратами.

Важно не использовать в питании раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые) и пищу, агрессивную термически и механически (леденцы, семечки, сухарики, мелкие косточки). Лечение мукозита также включает регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой.

Для снятия боли могут использоваться анальгезирующие препараты (лидокаин и др.), при выраженной боли необходимы системные аналгетики, включая опиоиды.

Лечение вторичных инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных), осложняющих мукозит, проводится по общим принципам лечения инфекций у иммунокомпрометированных больных. В отличие от вышеперечисленных терапевтических положений, клиническое питание и нутритивная поддержка больных, страдающих мукозитом, разработаны в гораздо меньшей степени.

Мукозит: роль нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями тазовой области, получавших лучевую терапию. У пациентов со злокачественными опухолями области таза, получающих лучевую терапию и химиотерапию, тяжелая нутритивная недостаточность встречается нечасто, однако острый гастроинтестинальный мукозит является типичной проблемой.

В недавнем обзоре результатов нутритивной поддержки пациентов, получавших лучевую терапию на область таза (n = 2?646), делается заключение о том, что диеты с низким содержанием жира, среднецепочечные триглицериды (Medium Chain Triglycerides, MCTs), пробиотики и элементные диеты заслуживают дальнейшего изучения.

Основной причиной ограничения блюд обычного рациона и даже полимерных питательных смесей для клинического питания больных с гастроинтестинальным мукозитом является недостаточность ферментативного гидролиза в тонкой кишке.

Так называемые элементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов и мономерных продуктов, традиционно используемые при мальабсорбции самого различного генеза, все шире применяются при гастроинтестинальных мукозитах у онкологических больных.

Результаты первоначальных исследований вкусовой привлекательности и переносимости данных продуктов  были впечатляющими, хотя число пациентов, употреблявших элементную диету на фоне лечения, снизилось с 92% в первую неделю до 46% в пятую неделю.

Новые компоненты питания при лучевой и химиотерапии:глютамин и TGF-бета

Оба названных компонента направлены на снижение активности воспалительного процесса, составляющего патогенетическую сущность алиментарного мукозита. Роль глютамина в профилактике токсичности, вызванной химиолучевой терапией, продолжает изучаться.. Глютамин — условно незаменимая аминокислота со многими биологическими функциями.

Помимо его роли в регуляции внутриклеточного редокс-потенциала (предшественник глютатиона), глютамин способен сократить выработку провоспалительных цитокинов и снизить интенсивность связанного с ними апоптоза. Цитотоксическая химиотерапия увеличивает потребность клеток в глютамине.

В таблице суммируются недавние исследования перорального приема глютамина для профилактики мукозита при лечении различных онкологических заболеваний.

Более новый компонент клинического питания при мукозите — трансформирующий фактор роста бета-2 (Transforming Growth Factor beta-2, TGF-beta-2). Его натуральным источником является молочный белок казеин. TGF-бета (существующий в трех изоформах) может быть классифицирован и как цитокин, и как фактор роста.

Он вовлечен в регуляцию множества процессов, включая контроль клеточного цикла и процесс репарации  Питательные смеси, содержащие казеин и богатые TGF-бета, показали свою эффективность в индукции ремиссии при болезни Крона, возможно, за счет прямого противовоспалительного эффекта в отношении слизистой кишечника.

В исследованиях на животных рацион, обогащенный TGF-бета, был продемонстрирован как протективный в отношении воспаления тонкого кишечника.

Уникальной питательной смесью для клинического питания больных с алиментарным мукозитом является сухая полимерная безглютеновая и безлактозная смесь Модулен IBD, cодержащая терапевтические концентрации TGF-бета.

Технология изготовления смеси для энтерального клинического питания Модулен IBD позволила сохранить в ее составе этот естественный противовоспалительный фактор роста, содержащийся в непастеризованном женском и коровьем молоке.

Терапевтическая эффективность TGF-бета в профилактике и лечении мукозита еще не полностью оценена в клинической практике. Научный поиск в этой области начат относительно недавно, однако в число стандартных показаний к применению питательной смеси с противовоспалительным эффектом Модулен IBD уже включена профилактика и/или оказание дополнительного лечебного эффекта при поражениях слизистых, вызванных противоопухолевой терапией (мукозитах).

Нутритивная поддержка при ТГСК у пациентов с высоким риском мукозита

Традиционно парентеральное питание было основным предметом исследований в этой области.

Однако в последние годы интерес к данному виду нутритивной поддержки снизился из-за его значительных недостатков, включая риск инфекций, связанных с центральным венозным катетером, увеличением длительности госпитализации, а также финансовых затрат.

Однако, несмотря на это, при мукозите IV степени по шкале ВОЗ парентеральное питание остается единственным средством нутритивной поддержки пациента и, таким образом, продолжает играть важную роль для предотвращения нутритивной недостаточности.

Наряду с этим, имеются исследования, доказывающие, что энтеральное питание является безопасным и эффективным методом питания после аллогенной трансплантации [36], хотя необходимы дальнейшие рандомизированные исследования в этой области.

Возможно, ключевым моментом в использовании энтерального питания является выбор времени введения пищевого зонда и начала питания [37], так как после развития алиментарного мукозита установка пищевого зонда трудно переносима и неоправданно травматична.

Другой возможный подход к расширению объема энтерального питания — это использование назоеюнального зонда с целью прекращения рвоты, вызванной питанием элементными смесями.

Выделяемые стадии и критерии токсичности

Всемирная Организация Здоровья (ВОЗ) определила международную шкалу, по которой выявляется уровень токсичности заболевания и его стадия.

Всего выделяют пять этапов:

Стадия «0». Для «нулевого» этапа не свойственно проявление основных симптомов мукозита после имплантации и курса химиотерапии. Врачи называют эту стадию инкубационной, поскольку нет ещё воспалительного процесса и негативного влияния на организм.

Стадия «1». Для этого этапа характерно появление покраснений, иногда – маленьких язвочек. Принимать пищу и разговаривать уже становится немного затруднительно из-за единичных поражений. Часто больные ощущают зуд во рту. Однако на этом этапе состояние пациента не вызывает опасений. Медикаментозное лечение мукозита слизистой оболочки полости рта не требуется.

Стадия «2». Покраснений и язвочек в ротовой полости становится на порядок больше. Возникают первые несильные болевые ощущения при ом общении, при пережёвывании и глотании пищи и жидкости.

Стадия «3». На этом этапе количество язвенных поражений во рту значительно увеличивается, а боль становится весьма ощутимой, иногда наблюдается кровотечение. Пациенту рекомендуется потреблять преимущественно мягкую и жидкую пищу, чтобы не травмировать поражённые участки ткани.

Стадия «4». Для этой степени заболевания, которая считается самой тяжёлой, характерны сильные боли, которые носят постоянный характер, интенсивные кровотечения. Больной отказывается от приёма пищи, наблюдается потеря веса. Кормление происходит путём зондирования. На этой стадии существует реальная угроза жизни человека и без квалифицированной помощи не обойтись.

Гигиена ротовой полости

  1. Для чистки зубов следует использовать мягкую зубную щетку, а зубные протезы лучше временно не носить.
  2. Рекомендуется проводить регулярные полоскания ротовой полости растворами, которые увлажняют и мягко очищают слизистые.
  3. Температура жидкости и частота полосканий индивидуальна.

В случае ослабления иммунитета незначительные язвочки имеют тенденцию к увеличению (как качественно, так и количественно).

Если присоединится инфекция, это приводит к риску токсичного эффекта, крайне негативно влияющего на состояние здоровья человека, вплоть до опасности для жизни.

Профилактические меры можно сгруппировать в 2 пункта:

  1. Обучение пациентов. С учетом характера лечения рака человек должен быть информирован о риске развития мукозита, Мукозит: причины возникновения, стадии, диагностика, методы терапиипотенциальных осложнениях и возможных действиях при них, о необходимости поддержания здоровой гигиены полости рта и соответствующих диетических корректировках таким образом, чтобы избежать повреждения и раздражения слизистых оболочек механически, физически или химически путем потребления твердой, острой, очень соленой, кислой и горячей пищи.
  2. Стоматологическая подготовка. Пациентам до начала химиотерапии рекомендуется осмотр у стоматолога, излечение дефектных зубов, удаление острых краев зубов/протезов и зубного камня. Целесообразна консультация и помощь стоматолога-гигиениста. Перед плановой интенсивной химиотерапией всегда необходимо обеспечить качественное обследование полости рта и, при необходимости, провести полный курс лечения, включая лечение инфекционных очагов.

Мукозит слизистой оболочки полости рта является одной из наиболее распространенных проблем, поражающих пациентов, проходящих лечение рака. Это область, в которой сочетается гигиеническая и медицинская помощь.

Частью подхода к человеку, страдающему от рака, является обеспечение всех доступных вариантов эффективной профилактики и лечения сопутствующих нарушений.

Диагностика

Невозможно лишь по личным ощущениям и визуальному осмотру точно установить диагноз мукозита. Во-первых, его следует отличить от других схожих заболеваний, а во-вторых, врач должен провести более тщательную диагностику. Для этого назначают дополнительные способы обследования – анализ крови, бактериальный посев, компьютерную томографию и отоскопию.

Поскольку есть несколько заболеваний, проявляющихся язвенными образованиями на слизистой, то врач должен дифференцировать мукозит от других похожих патологий:

Болезнь Основная причина Признаки и проявления Уровень токсичности Способы лечения
Оральный мукозит Химиотерапия при онкозаболеваниях Образование язвочек на слизистой, эритема, болезненные ощущения при употреблении пищи Патология развивается до 3 и 4 стадий Обезболивающие препараты, ополаскивание рта лечебными растворами
Афтозный стоматит Сложно установить факторы, провоцирующие заболевание Афтозные проявления редки и единичны Язв очень мало, боли почти нет, интенсивность не превышает второй стадии тяжести Местные аппликации лекарственных средств, применение растворов для прижигания образований
Герпесный мукозит Герпес Белые пятна 1-2 стадия заболевания Противовирусные препараты, способные устранить герпес
Оральный кандидоз Грибы виды Candida Болезненные ощущения слабо выражены, а белые бляшки могут распространиться по всей ротовой полости Низкий уровень токсичности Противогрибковые средства, нистатин
Механические травмы слизистой Повреждения от неподходящих протезов, острых углов конструкций Гиперемия, отечность мягких тканей Дискомфорт при принятии пищи Установка качественных изделий, прохождение периода адаптации
Гангренозный стоматит Бактериальная инфекция Некроз мягких тканей Могут сразу появиться признаки 3-4 степени поражения Антибактериальная терапия, прием антибиотиков
Некротический стоматит в острой стадии Инфицирование бактериями, низкий уровень иммунной защиты Повышение температуры, болевые ощущения, образование язвочек, кровоточивость Уровень токсичности доходит до 3-4 стадии Назначают антибиотики и иммуномодуляторы

Мукозит

Мукозит — это постлучевое и постхимиотерапевтическое эрозивное или язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек ЖКТ, локализованное преимущественно в области рта и глотки. Проявляется гиперемией, отёчностью слизистых ЖКТ, зудом, жжением, формированием язвенных дефектов и белых налётов, при вовлечении других органов ЖКТ — разлитой абдоминальной болью и диспепсией.

Диагностируется с помощью бактериального посева, гистологического изучения биоптата очагов, эзофагогастродуоденоскопии. Для лечения применяют цитопротекторы, противовоспалительные, обезболивающие, антисептические, антибактериальные и противогрибковые препараты, растительные иммуномодуляторы.

Мукозит — одно из наиболее частых осложнений лечения онкологических заболеваний, выявляемое у 40% пациентов, принимающих химиотерапевтические препараты в стандартных дозировках, у 75% больных, перенесших пересадку стволовых клеток костного мозга, в 90% случаев комбинированной лучевой и химиотерапии.

Хотя воспалительный процесс может поразить слизистую любого отдела ЖКТ, в большинстве случаев диагностируется оральный или орофарингеальный мукозит. Заболеванию более подвержены дети и пациенты пожилого возраста.

Актуальность профилактики, своевременного выявления и эффективной терапии болезни связана с риском летального исхода от тяжелой нутритивной недостаточности или сепсиса.

Мукозит осложняет проведение противоопухолевой терапии онкологических заболеваний.

Непосредственными возбудителями агранулоцитарного инфекционно-воспалительного поражения эпителиальной оболочки становятся грамположительные микроорганизмы, обитающие во рту, грамотрицательная и анаэробная кишечная микрофлора, вирусы герпеса, кандиды.

  • Цитотоксический эффект противоопухолевой терапии. Наибольшее разрушающее действие на эпителиоциты ЖКТ оказывают антрациклины, антиметаболиты, таксаны, другие цитостатические и иммуносупрессивные средства особенно в комбинации с препаратами платины. Пролиферацию эпителия также нарушают лучевые нагрузки на орофарингеальную зону.
  • Местный иммуновоспалительный процесс. По результатам исследований, деструкция эпителия под действием цитостатиков, иммунодепрессантов и ионизирующего излучения сопровождается массивным высвобождением компонентов поврежденных клеток. В результате локальная воспалительная реакция усугубляется аутоиммунным компонентом.
  • Снижение общего и локального иммунитета. Побочными эффектами противоопухолевого лечения являются потеря защитных свойств слюны и постцитостатическая нейтропения. Следствием иммунной недостаточности становится активация бактериальных, грибковых и вирусных агентов, обсеменяющих поврежденную слизистую ротовой полости.

Причины

Такое заболевание, как мукозит может поразить не только ротовую полость, но и другие органы, где есть слизистая поверхность. Когда речь идет о деснах, то это называется оральным мукозитом. При таком патологическом состоянии мягкие ткани начинают воспаляться, появляется покраснение и болезненные язвочки, что значительно затрудняет прием пищи, а впоследствии приводит к сепсису.

Почему возникает данное заболевание? Обычно, врачи выделяют такие факторы, которые вызывают мукозит слизистой:

  • серьезные нарушения работы пищеварительных органов;
  • некоторые сбои в обмене веществ;
  • как результат некачественной имплантации или врачебных ошибок при протезировании;
  • частые или даже хронические стоматиты;
  • ослабление иммунной системы на фоне СПИДа, ВИЧ-инфекций;
  • от обширного распространения бактерий при герпесе;
  • поражение грибками, приводящими к кандидозу;
  • низкий уровень личной гигиены, несоблюдение правил обработки ротовой полости;
  • запущенные случаи кариеса;
  • аллергические проявления на какие-то лекарственные препараты или на компоненты пломб, протезов и различных ортодонтических конструкций во рту.

Но наиболее вероятной и распространенной причиной мукозита является результат лечения онкозаболеваний. После проведения курса химиотерапии у человека происходит множество различных сбоев в работе систем и органов. Одним из побочных эффектов оказывается и поражение слизистых.

Уже через несколько дней после введения препаратов на основе цитостатиков проявляются неприятные реакции – слизистая высыхает, шелушится, образуются язвы и начинают кровоточить. Также при этом ослабляется и защитный уровень иммунной системы, что еще больше способствует подобному заболеванию.

Причины возникновения

Появление такого заболевания говорит о дисфункции жизненно важных органов, сбое в общей работе систем организма как единого целого.

К его появлению могут привести следующие причины:

  • отклонения в работе кишечника и пищеварительной системы;
  • аллергия на лекарственные препараты и внешние источники;
  • дисбаланс обмена веществ;
  • стоматологические операции;
  • вялотекущий стоматит в хронической стадии;
  • резкое снижение иммунных сил на фоне серьезных проблем со здоровьем;
  • последствия противоопухолевой терапии;
  • болезни зубов и элементарное пренебрежение нормами личной гигиены.

Медики утверждают, что ряд медицинских препаратов может таить в себе риск возникновения воспалительных процессов в полости рта, особенно если их прием сочетается со следующими негативными факторами:

  • алкогольная и никотиновая зависимость;
  • частичное разрушение зубов и кровоточивость десен;
  • сахарный диабет;
  • ВИЧ-инфекции;
  • почечная недостаточность.

К основным лекарствам-провокаторам относятся:

  • Бленоксан;
  • Цитарабин;
  • Флюорорасил;
  • Эльспар;
  • Алемтузумаб;
  • Капецитабин;
  • Иомустин;
  • Мутамицин;
  • Новантрон;
  • винкаалкалоидные компоненты;
  • все виды токсанов;

а также их производные и взаимозаменяемые аналоги.

Все эти препараты относятся к группе цитостатиков и способны за короткий промежуток времени полностью разрушить целостность слизистого эпителия.

Профилактика полости рта во время терапии

Обычно во время лечения мукозита доктор требует от больного соблюдения некоторых правил ухода и гигиены, которые могут значительно облегчить состояние и способствовать скорейшему выздоровлению.

Так, обязательным условием является потребление не менее двух литров жидкости в сутки, чтобы избежать обезвоживания организма. После каждого приёма пищи пациент должен либо почистить зубы с помощью мягкой щётки, либо прополоскать рот.

Можно с этой целью использовать специальные ополаскиватели для дёсен и зубов, которые продаются в аптеках. Лучше всего приобретать те, которые содержат экстракты лекарственных растений.

Препараты группы цитостатиков могут за непродолжительный срок разрушить целостность слизистого эпителия. То же самое относится и к производным этих лекарств, и к их аналогам.

Что касается гигиены ротовой полости, то стоит проконсультироваться с врачом по поводу того, какую зубную пасту лучше использовать. Рекомендуется, чтобы в ней было повышенное содержание фтора. Кроме того, зубную щётку нужно после каждого применения тщательно промывать с применением дезинфицирующего средства.

Мукозит – распространённая патология среди больных онкологией. Чтобы справиться с этим заболеванием, которое появляется после химиотерапии или неудачной имплантации, необходимо следовать всем рекомендациям врача и соблюдать профилактические меры.

Симптоматика

Первым признаком заболевания является покраснение слизистой. Затем на пораженных участках появляются высыпания, напоминающие пузырьки при герпесе. Со временем они подвергаются изъязвлению. Патология сопровождается и другими симптомами:

  • покраснением слизистой;
  • сильным зудом;
  • сухостью во рту;
  • болезненностью во время разговора и приема пищи;
  • появлением белых пятен на пораженных участках;
  • небольшим, но постоянным повышением температуры.

Если у пациента возникают диспепсические расстройства, то это может быть первым признаком гастроинтестинального мукозита. Что это такое? Как уже упоминалось, патологический процесс может распространиться на органы пищеварения, это считается гастроинтестинальной формой патологией. На такое осложнение указывают следующие симптомы:

  • диарея;
  • появление кровянистых и слизистых примесей в фекалиях;
  • частые боли в животе.

При такой клинической картине больной нуждается в экстренной помощи. В запущенных случаях диарея сменяется кишечной непроходимостью, и пациент может погибнуть от перитонита.

Гастроинтестинальный мукозит при химиотерапии может развиваться как самостоятельное заболевание. Не всегда патология начинается с полости рта. В некоторых случаях воспаления и язвы сразу же образуются в органах ЖКТ, а поражения ротовой полости не отмечается.

Стадии поражения полости рта

Существует несколько стадий мукозита. Что это такое? Патологический процесс в ротовой полости развивается поэтапно. Стадия болезни зависит от степени поражения тканей и выраженности болевого синдрома. Каждый этап развития патологии характеризуется своей симптоматикой:

  1. Нулевая стадия. Этот этап болезни считается инкубационным периодом. Патология уже развивается, но пациент еще не ощущает никаких симптомов.
  2. Первая стадия. Отмечается покраснение некоторых участков полости рта. Могут наблюдаться единичные язвочки. Боль во время приема пищи пока отсутствует.
  3. Вторая стадия. Во рту появляются множественные эрозии. Во время еды человек ощущает дискомфорт, но это не мешает пациенту принимать пищу.
  4. Третья стадия. Язвы увеличиваются в размерах, становятся более глубокими. Иногда отмечаются небольшие кровотечения. Во рту образуются крупные очаги воспаления. Сначала человек испытывает дискомфорт при разговоре. Затем возникают сильные боли во время еды. Из-за этого пациент может принимать только жидкую и протертую еду. Употребление твердой пищи становится невозможным.
  5. Четвертая стадия. Большая часть слизистой покрыта язвами и воспалена. Пациент испытывает боль даже при употреблении жидкости. Отмечается сильная потеря веса и обезвоживание. Язвы часто кровоточат.

Запущенные стадии мукозита слизистой оболочки полости рта представляют опасность для жизни и здоровья человека. Больной может погибнуть от дефицита еды и обезвоживания. В таких случаях пациента переводят на питание через зонд.

Степени поражения органов жкт и критерии токсичности

Мукозит слизистой оболочки органов ЖКТ также развивается поэтапно. Можно выделить следующие стадии развития патологического процесса:

  • 1 стадия. Выраженные симптомы поражения ЖКТ отсутствуют. Эпизодически может отмечаться небольшая диарея.
  • 2 стадия. Возникают боли в животе. Стул становится частым (4-6 раз в день) и жидким, в фекалиях появляется кровь и слизь.
  • 3 стадия. Частота стула доходит до 8 и более раз в сутки. Пациента постоянно беспокоит сильная боль в животе. Резко повышается температура. В некоторых случаях отмечаются начальные признаки кишечной непроходимости.
  • 4 стадия. На слизистой ЖКТ появляются омертвевшие участки. Отмечаются частые кровотечения, в тяжелых случаях возможно прободение стенки кишечника и развитие перитонита. Без экстренной медицинской помощи пациент погибает.

Врачи также учитывают степени токсичности при мукозите. Что это такое? Если язвенный процесс развился после приема цитостатиков, то необходимо оценить уровень негативного воздействия препаратов на органы. При этом основным критерием является выраженность диареи:

  • 1 степень. Объем каловых масс составляет от 500 мл до 2 л в сутки.
  • 2 степень. Объем фекалий – более 2 л в день. В испражнениях появляется кровь и слизь.
  • 3 степень. Развивается непроходимость кишечника, которая требует хирургического вмешательства. Возникают признаки тяжелого колита с частыми кровотечениями.

Мукозит после химиотерапии особенно опасен. Ведь организм пациента сильно ослаблен онкологическим заболеванием и употреблением цитостатиков. Без лечения запущенные формы патологии нередко приводят к летальному исходу.

Лечением данного заболевания занимается стоматолог. Если патология возникла вследствие химиотерапии, то необходимо сообщить о возникновении нежелательных симптомов лечащему онкологу. При поражении органов ЖКТ потребуется консультация гастроэнтеролога.

Мукозит по своим проявлениям напоминает многие другие стоматологические патологии, например, афтозный стоматит, который тоже сопровождается появлением язв. С целью дифференциальной диагностики пациенту могут назначить следующие обследования:

  • осмотр полости рта;
  • анализ крови на лейкоцита и СОЭ;
  • мазок изо рта на бакпосев;
  • МРТ или КТ пораженных тканей.

Терапия

Лечение мукозита обязательно должно носить комплексный характер. Необходим не только прием лекарств. Очень важно тщательно ухаживать за слизистой рта, иначе в язвы может попасть инфекция. Пациент испытывает огромные трудности во время еды, поэтому нужно организовать ему щадящее питание.

При поражении рта назначают следующие группы лекарств:

  1. Антисептики: раствор “Хлоргексидин”, спреи “Оралсепт” и “Тантум Верде”. Эти лекарства используют для полосканий и орошений. Они уменьшают болевой синдром, а также предотвращают попадание бактерий в ранки.
  2. Мази с экстрактом алоэ. Их используют для компрессов и аппликаций. Алоэ имеет ранозаживляющие и противовоспалительные свойства. Это эффективное и безопасное средство.
  3. Аминокислоты. Назначают препараты на основе глутамина. Это вещество стимулирует образование белка и способствует заживлению язв. Эти лекарства выпускают в виде таблеток.
  4. Белковые препараты: “Филграстим”, “Кепиванс”. Эти лекарства вводят внутривенно или подкожно. Их можно использовать только в стационаре. Они способствуют заживлению и восстановлению тканей.
  5. Кортикостероидные мази и растворы. Чаще всего назначают средства с дексаметазоном. Стероидные гормоны местного действия позволяют быстро снять воспаление. Однако такие средства нужно применять с осторожностью, так как они снижают иммунитет.
  6. Местные анестетики: “Лидокаин”, “Тримекаин”. Назначают при сильном болевом синдроме.

Если у пациента имеются признаки поражения органов ЖКТ (диарея, боли в животе), то показан прием следующих средств:

  1. Антибиотики и противопротозойные препараты: “Ванкомицин”, “Ципрофлоксацин”, “Трихопол”. Эти средства помогают предотвратить развитие инфекции в кишечнике.
  2. Препарата “Сульфасалазин”.Это лекарство оказывает сильное противовоспалительное действие.
  3. Антацидное средство “Омез”. Препарат купирует болевой синдром.
  4. Адсорбенты. Наиболее эффективный препарат – “Неоинтестопан”. Он быстро уменьшает диарею и выводит из организма вредные вещества.

Консервативные способы помогают только на ранних стадиях гастроинтестинального мукозита. Если у пациента отмечаются сильные кровотечения и кишечная непроходимость, то показано хирургическое вмешательство.

Факторы риска

Вероятность возникновения орального мукозита повышается при врожденных дефектах ферментов, участвующих в биотрансформации цитостатиков, нарушении репарации ДНК, замедлении выделения химиопрепаратов почками или их элиминации печенью. Факторами риска считаются дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты, наличие у пациента перитонеального или плеврального выпота, ксеростомии, недостаточная гигиена полости рта.

Основой возникновения мукозита становится нарушение естественного обновления эпителия, формирование вторичного иммунодефицита из-за индукции процессов апоптоза на фоне проводимой противоопухолевой терапии. Патологический процесс представлен несколькими взаимосвязанными фазами (стадиями) воспалительной реакции.

Вначале в результате повреждения из эпителиоцитов, эндотелиоцитов и соединительнотканных клеток выделяются интерлейкины, простагландины и другие медиаторы воспаления, которые усиливают деструкцию тканей, повышают проницаемость сосудистой стенки.

На 4-5 день от начала терапии начинается эпителиальная фаза мукозита, проявляющаяся угнетением пролиферации эпителиоцитов.

Дисбаланс процессов распада и восстановления эпителия, достигающий максимума на 7 сутки лечения, приводит к нарушению целостности слизистой с образованием псевдомембранозного налета (фаза изъязвления). Поврежденные участки активно колонизируются грибками и условно-патогенной флорой, что усиливает воспалительный компонент заболевания.

При своевременной коррекции продолжительность бактериальной фазы составляет 6-12 дней, без лечения длится дольше. На стадии выздоровления восстанавливается скорость пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов, нормализуется состав ротовой микрофлоры, увеличивается количество нейтрофилов в крови.

При неосложненном течении заживление происходит без образования дефектов.

Начальными признаками являются покраснение и отечность слизистой оболочки мягкого неба, языка, губ и щек, которые появляются на 5-10 сутки от начала мукотоксической терапии. Поражение эпителиального слоя сопровождается зудом, жжением и субъективным дискомфортом при употреблении острой пищи.

По мере прогрессирования заболевания очаги гиперемии замещаются беловатыми, приподнятыми над слизистой образованиями, начинается формирование язв. Пациент не может принимать твердую пищу из-за интенсивных болей. Тяжелый мукозит характеризуется обширными глубокими язвами, при которых больной не в состоянии употреблять даже жидкую пищу.

При поражении других отделов ЖКТ возникают разлитые боли в животе, диспепсические расстройства: диарея, метеоризм, недержание кала.

При недостаточной гигиене полости рта у больных с мукозитом наблюдается присоединение вторичной бактериальной инфекции, что клинически проявляется нагноением язв, нарастанием синдрома интоксикации. У лиц с тяжелым иммунодефицитом отмечается генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса.

Ограничение перорального питания при мукозите приводит к прогрессирующему снижению массы тела вплоть до кахексии, что сопровождается формированием необратимых дистрофических изменений во внутренних органах. При обширном некрозе слизистой и подлежащих тканей могут возникать интенсивные кровотечения, которые представляют опасность для жизни больных.

Наиболее серьёзным отдаленным последствием орального мукозита является ксеростомия.

Постановка диагноза мукозит проводится с учетом клинических данных и не представляет затруднений в случае появления типичных патологических изменений орофарингеальной слизистой на фоне противоопухолевой терапии.

Диагностический поиск направлен на исключение других возможных причин поражения слизистых оболочек. Затруднения могут возникать при гастроинтестинальной форме заболевания, которая не имеет патогномоничных симптомов.

Наиболее информативными являются:

  • Бактериологический посев. Для исследования производится забор материала с поверхности язв и его посев на специальные питательные среды, что позволяет подтвердить или исключить наличие инфекционного агента (вируса герпеса, грибков рода Кандида). На поздних стадиях мукозита обнаруживается бактериальная флора, что свидетельствует о развитии осложнений.
  • Биопсия патологических очагов. Исследование применяется в случае атипичной клинической картины или отсутствия ответа на стандартную терапию. Изучение небольшого участка эпителиальной оболочки из язвенного дефекта под микроскопом направлено на выявление глубокой формы грибкового поражения или специфических признаков инфицирования цитомегаловирусом.
  • Эндоскопическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия показана при подозрении на гастроинтестинальный мукозит у онкобольных. С помощью гибкого эндоскопа удается оценить состояние слизистой пищевода, желудка и начального отдела 12-перстной кишки, выполнить биопсию. Метод дает возможность исключить другую органическую патологию пищеварительного тракта.

В клиническом анализе крови при мукозите наблюдается резкое снижение уровня лейкоцитов, обусловленное основным заболеванием. Значительная лейкопения с нейтропенией является прогностически неблагоприятным признаком. Для оценки общей реактивности организма может выполняться иммунограмма.

Дифференциальная диагностика проводится с афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, инфекционными поражениями слизистой полости рта (оральным кандидозом, гангренозным стоматитом, острым некротическим стоматитом), хроническим травмированием эпителия при ношении зубных протезов.

Кроме осмотра гастроэнтеролога и стоматолога пациенту рекомендованы консультации онколога, иммунолога.

Терапевтическая тактика зависит от стадии заболевания, направлена на минимизацию дополнительных повреждающих воздействий, предусматривает профилактику инфицирования за счет тщательного ухода за полостью рта и медикаментозную коррекцию возникших симптомов.

Пациентам с тяжелыми язвенно-некротическими повреждениями слизистой может потребоваться снижение дозировок или временная отмена химиотерапии. Для исключения раздражения эпителия показана высококалорийная протеиновая диета с отказом от употребления острой, горячей, твердой и грубой пищи, холодных и кислых напитков.

При обработке полости рта запрещено использовать спиртсодержащие жидкости. С учетом симптоматики схема медикаментозной терапии мукозита может включать:

  • Цитопротекторы. За счет нейтрализации оксидантов и свободных радикалов антоцианозиды и проантоцианидины уменьшают выраженность локального воспалительного процесса, снижают риск необратимой деструкции эпителия. Для достижения максимальных терапевтических результатов рекомендовано сочетание перорального приема и местного нанесения препаратов.
  • Противовоспалительные медикаменты. Эффективны гели с деринатами и лидокаином, которые также оказывают анестетическое и стимулирующее регенерацию действие, НПВС на основе пропионовой кислоты. Для уменьшения воспаления и улучшения местного иммунитета используют натуральные средства, содержащие дитерпеновые и сесквитерпеновые лактоны.
  • Антисептики, антибиотики, противогрибковые препараты. При выборе медикаментов, подавляющих микробную флору, учитывают чувствительность микроорганизмов. Для лечения кандидозной инфекции обычно назначают производные имидазолов. С антисептической целью применяют бензидамин, обладающий противовоспалительным эффектом.

Лечение мукозита часто дополняют растительными иммуномодулирующими препаратами на основе зантоксилума или эхинацеи, при выраженном болевом синдроме — наркотическими анальгетиками.

Из физиотерапевтических методик наиболее результативна фототерапия с использованием низкоинтенсивных лазеров, оказывающая антиоксидантный, регенерационный и анальгетический эффекты.

В тяжелых случаях язвенного поражения, при которых затруднен самостоятельный прием пищи, обеспечивается нутритивная поддержка в виде зондового или парентерального питания.

Исход зависит от выраженности местных проявлений и общего состояния пациента. Поскольку мукозит развивается на фоне тяжелой онкологической патологии, прогноз определяется тяжестью основного заболевания. У большинства больных в процессе лечения наблюдается улучшение состояния с сохранением патологических очагов в ротовой полости.

Для профилактики мукозита необходимо рационально выбирать схемы и дозировки противоопухолевых препаратов, проводить осмотр полости рта и лечение кариозных зубов перед каждым курсом химиотерапии, следить за правильностью подбора зубных протезов.

Во время курсового лечения рекомендуется полоскание рта антисептиками, криотерапия перед приёмом химиопрепаратов, профилактическое использование деринат-лидокаиновых гелей.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector