Опыт лечения идиопатической формы мужского бесплодия за последние пять лет | Почерников Д.Г. | «РМЖ» №2(I) от 28.04.2018

Почему возникает идиопатическое бесплодие

Как известно, идиопатическое бесплодие наблюдается как у мужчин, так и у женщин. Естественно, причины идиопатического бесплодия до конца не изучены, но на его диагностику влияет ряд факторов:

  • Оно возникает у мужчин в три раза чаще, чем у женщин.
  • Учитывается возраст пары. Если женщине уже за сорок лет, то репродуктивная функция у неё в организме значительно снижается.
  • При вредных привычках таких как курение, алкоголизм и при частых стрессах на работе и неустойчивом психическом состоянии риск идиопатического бесплодия значительно повышается.

Что такое бесплодие?

Бесплодие определяют обычно как отсутствие беременности в семье в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без предохранения.

Срок — 1 год — определен статистически: доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% — в течение последующих семи, у оставшихся 10% — через 11-12 месяцев после начала половой жизни.

Бесплодие относится не к одному человеку, а к паре супругов, и правильнее называть это состояние бесплодным браком. Примерно в трети случаев детородная функция (фертильность) снижена и у мужа, и у жены. И, наоборот, в 20 случаях из 100 у обоих супругов могут быть идеальные показатели репродуктивной функции, а беременность все же не наступает.

Говоря о бесплодии, необходимо обозначить «первичное» и «вторичное» бесплодие. Первичное — если у женщины никогда не было беременностей. Вторичное — если у женщины была хотя бы одна беременность.

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии. Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы.

При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма бесплодия. В случае, когда у обоих супругов обнаруживаются нормальные показатели репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость, последняя рассматривается как особая форма бесплодного брака, требующая специального подхода при определении тактики лечения.

Наконец, бесплодие может встречаться и среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. В таких случаях даже полное и углубленное обследование не позволяет определить его причину. Тогда ставится диагноз бесплодия неясного происхождения, или идиопатического бесплодия.

Механизм зачатия

«Запас» яйцеклеток определен уже при рождении девочки, он составляет около 400 тысяч. В течение одного менструального цикла (от первого дня одной менструации до первого дня следующей) в одном из яичников, как правило, созревает одна яйцеклетка. После выхода яйцеклетки из яичника (овуляции), который происходит примерно на 14-й день менструального цикла, в яичнике образуется желтое тело. Оно выделяет гормоны (гестагены), подготавливающие матку к приему зародыша, а в случае успешного зачатия — сохраняющие беременность. Особенно велика роль гестагенов в первом триместре беременности.

Из яичника яйцеклетка попадает в брюшную полость. Рядом с каждым яичником располагается яйцевод — фаллопиева (маточная) труба, в воронку которой должна попасть яйцеклетка благодаря движениям ресничек маточной трубы, которые «захватывают» яйцеклетку (сама она не обладает способностью к движению). За 6-7 дней яйцеклетка благодаря сокращениям маточной трубы должна преодолеть расстояние от воронки до матки в 30-35 см. В идеальных условиях оплодотворение происходит, пока яйцеклетка находится в верхней трети яйцевода. После овуляции яйцеклетка сохраняет жизнеспособность примерно 24 часа.

Лечение

В клинических рекомендациях отечественных авторов последних двух лет для лечения идиопатического бесплодия рекомендовано использование антиоксидантных комплексов [1–3]. Такой вид терапии направлен на снижение оксидативного стресса, вызванного активными формами кислорода и связанного в основном со свойствами L-карнитина.

Но для обеспечения фертильности спермы необходимы и другие компоненты, такие как L-карнозин, L-аргинин, глицирризиновая кислота и Коэнзим Q10, а также витамины Е и А, микроэлементы цинк и селен, которые защищают не только от активных форм кислорода, но и от активных форм азота и других токсинов.

За последнее время опубликовано большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, в которых отражена роль мужского фактора в формировании инфертильности в супружеской паре [3, 4]. Появление антиспермальных антител (АСАТ) у мужчин в эякуляте в количестве 10–50% считается одним из самых неблагоприятных факторов инфертильности, а в случае зачатия — невынашивания беременности, т. к. при этой форме бесплодия в подавляющем большинстве случаев основные показатели спермограммы не выходят за пределы нормальных значений [6]. АСАТ нарушают образование мужских половых клеток непосредственно в семенных канальцах, происходит агглютинация и обездвижение сперматозоидов, и в результате нарушения акросомной реакции, других рецепторных взаимодействий и фрагментации ДНК становится невозможным нормальное оплодотворение яйцеклетки не только в естественных условиях, но и при ЭКО [3, 6].
На отечественном фармакологическом рынке наиболее широко представлен препарат АндроДоз, обладающий клинической эффективностью, подтвержденной в большом количестве публикаций, и включающий наиболее важные для фертильных свойств спермы вещества (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика компонентов АндроДоза
Все компоненты препарата подобраны в физиологических дозах и тем самым устраняют риск нежелательных и побочных эффектов.
В исследовании казахских урологов АндроДоз назначался 50 пациентам в возрасте от 19 до 43 лет в течение 30 дней в составе комплексной терапии. Мужчины были разделены на три группы. Первая группа с бесплодием и хроническим бактериальным простатитом (n=25) и вторая — после варикоцелэктомии (n=25) получали АндроДоз. Третья группа — контрольная (n=25) — получала только терапию по поводу простатита. В обеих группах, получавших АндроДоз, отмечалось увеличение уровня тестостерона, количества и подвижности сперматозоидов, но статистически достоверное увеличение числа морфологически нормальных сперматозоидов отмечалось только в группе после варикоцелэктомии [7].
В исследовании ученых из Барнаула [8] АндроДоз применялся в течение одного месяца у 25 мужчин с идиопатическим бесплодием в возрасте 20–40 лет, а в группе контроля (n=22) — только L-карнитин, также 30 дней. Контроль осуществлялся через 60 дней после окончания курса. В основной группе отмечено достоверное увеличение объема эякулята, плотности, подвижности и процента морфологически нормальных сперматозоидов, а в группе контроля — улучшение основных показателей спермограммы, но в гораздо меньшей степени. Уровни тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола и тиреотропного гормона достоверно не изменились на фоне лечения.
Заслуживает внимания исследование [9], в котором АндроДоз был назначен 71 пациенту с идиопатическим бесплодием и патоспермией курсом 75 дней, а группа контроля (n=59) получала витамины А и Е, L-карнитин и цинк. В контрольных спермограммах, выполненных по окончании трехмесячного курса приема, достоверно увеличился объем эякулята, количество сперматозоидов, в т. ч. с нормальной морфологией, в группе контроля отмечались тенденции к улучшению основных показателей спермограммы, но не столь выраженно.
В одном из самых масштабных исследований с участием урологов из 9 научных центров Российской Федерации проведено наблюдение за пациентами, принимавшими АндроДоз в течение 3-х месяцев, с последующим контролем в течение 6 мес. Всего было 73 пациента с идиопатическим бесплодием в возрасте от 20 до 65 лет, в т. ч. группа (n=41) с повышенным уровнем АСАТ [10]. Через 3 мес. терапии отмечалось достоверное снижение вязкости и исчезновение агглютинации, особенно у пациентов с АСАТ. В обеих группах увеличился объем эякулята, повысилась прогрессивная подвижность, увеличилось количество нормальных сперматозоидов и достоверно снизился уровень АСАТ. Статистически достоверно повысился уровень ингибина-В в группе без АСАТ. После окончания курса лечения отмечен продолжительный положительный эффект относительно всех параметров спермограммы.
В результате другого исследования [11] у 30 мужчин в возрасте 25–45 лет с идиопатической олиго-, астено-, тератозооспермией и отсутствием более 12 мес. беременности у супруги, получавших препарат АндроДоз в течение 1,5 мес., отмечено статистически достоверное снижение процента сперматозоидов со смешанной патологией, которая имела место у 80% пациентов, снижение процента сперматозоидов с нарушением фрагментации ДНК у 67% мужчин, выраженность оксидативного стресса эякулята в 70% случаев в наблюдении.
В Омском государственном медицинском университете было проведено два исследования, посвященных прегравидарной подготовке мужчин [12]. В первом исследовании в качестве прегравидарной подготовки мужчины основной группы (n=22) получали АндроДоз в течение 60 дней, а контрольная группа (n=23) находилась под динамическим наблюдением, соблюдая режим здорового образа жизни и рационального питания. У мужчин, получавших АндроДоз, отмечалось статистически достоверное увеличение, по сравнению как с исходными данными, так и с группой контроля, показателей эякулята: объема, концентрации и доли жизнеспособных сперматозоидов, а также подвижных и морфологически нормальных. Во втором исследовании (рандомизированном) [13] мужчины в возрасте от 25 до 36 лет в качестве прегравидарной подготовки получали: АндроДоз в течение 30 дней в основной группе (n=33) и L-карнитин 300 мг/сут также в течение 30 дней в контрольной группе (n=29). В группе получавших АндроДоз через месяц статистически достоверно повысился объем эякулята, уровень цинка, фруктозы и цитратов, а в группе получавших L-карнитин статистически достоверных изменений не выявлено.

Методы лечения

Если это молодая пара до тридцати лет, то, скорее всего причина бесплодия кроется в банальном невезении. Супругам необходимо терпение, чтобы произошло зачатие. Таким образом, лечением идиопатического бесплодия может стать регулярный приём витаминов B 9, E, A,C, D, марганца, цинка и йода.

Но всё же, если по истечении пяти лет женщине не удаётся забеременеть, то используется либо метод ЭКО, либо метод инсеминации.

Если причина идиопатического бесплодия лишь в том, что сперматозоиды не могут проникнуть к яйцеклетке через маточные трубы или такой проход крайне затруднён, то прибегают к оплодотворению с помощью катетера.

Существует и лечение методом суперовуляции, когда в организме женщины созревает несколько фолликулов и зачатие становится наиболее вероятным. Метод ЭКО тоже может помочь молодой супружеской паре, но он достаточно дорогой и велика вероятность выкидышей.

Женщине, желающей забеременеть, нужно соблюдать овощную диету и принимать только здоровую и полезную пищу. Необходимо часто совершать прогулки по свежему воздуху, спать не больше восьми часов в день, избегать стрессов и тяжёлых физических нагрузок. Нужно отказаться от курения и употребления спиртного, что тоже способствует зачатию здорового ребёнка.

Если причиной идиопатического бесплодия выступает психологический фактор – недоверию партнёру или неуверенность в нём, то женщине рекомендуется посетить психотерапевта, чтобы устранить эту проблему.

Методы решения проблемы бесплодия

Не обнаружив никаких отклонений в репродуктивном здоровье пары при полном традиционном обследовании, ей предлагают схему попыток достижения оплодотворения. В эту схему входит стимуляция овуляции, внутриматочная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение. Эти технологии могут применяться в разных сочетаниях.

Стимуляция овуляции. Так называют использование лекарственных препаратов для получения сразу нескольких зрелых яйцеклеток в течение одного менструального цикла, что повышает шансы оплодотворения. Стимуляцию овуляции можно повторять в течение 3-6 менструальных циклов.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ). В естественном цикле или на фоне гормональной стимуляции овуляции в период овуляции женщине вводят предварительно подготовленную сперму мужа. Искусственную инсеминацию проводят 2-3 раза в течение одного менструального цикла.

В условиях обязательного медицинского страхования обследования, необходимые для выяснения причины бесплодия, являются бесплатными. Однако не все учреждения здравоохранения имеют оснащение, необходимое для обследования, и тогда женщина направляется в более крупные центры или проходит обследование в коммерческих медицинских центрах,
Стимуляцию овуляции и внутриматочную инсеминацию также возможно выполнить в рамках обязательного страхования.

Татьяна Кухорева, врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, г. Москва

Необходимые исследования при бесплодии

Традиционно данный диагноз ставится только после проведения всех методов обследования и при отсутствии какой-либо патологии. Обследования должны включать целый ряд методов.

Оценка качества овуляции (выхода яйцеклетки из яичника). Для этого исследования необходимы:

  • гормональное обследование — в определенные дни менструального цикла женщина сдает кровь на различные группы гормонов репродуктивной системы, врач оценивает уровни этих гормонов и соотношение их между собой (в группе);
  • в определенные дни цикла проводят УЗИ органов малого таза, УЗ-мониторинг фолликулов (пузырьков, в которых созревают яйцеклетки) и эндометрия (внутреннего слоя матки) — отслеживание роста фолликулов и их разрыва (овуляции) при помощи ультразвукового аппарата. Это исследование позволяет установить, происходит ли овуляция и когда она происходит (для наступления беременности необходимо, чтобы это было в середине менструального цикла).

Исследование готовности эндометрия к принятию оплодотворенной яйцеклетки. Это сочетание ультразвуковых исследований состояния слизистой оболочки матки во второй (секреторной) фазе цикла с гистологическим (под специальным микроскопом) исследованием клеток эндометрия, полученных при помощи пайпель-биопсии (берется небольшой кусочек внутреннего слоя матки в амбулаторных условиях, без обезболивания).

Оценка проходимости маточных труб. В исследование входят:

  • соногистерография — ультразвуковое исследование с предварительным введением в полость матки по катетеру физиологического раствора. Помимо проходимости маточных труб это исследование позволяет увидеть различную патологию матки (аномалии строения, опухоли и т.д.);
  • гистеросальпингография — в полость матки с помощью специального катетера вводится рентгеноконтрастное вещество — урографин, верографин, уротраст и т.д. Затем проводится серия рентгеновских снимков. В случае проходимости маточных труб рентгеноконтрастное вещество попадает в брюшную полость, это видно на снимках. Гистеросальпингография относится к малоболезненным вмешательствам, поэтому обезболивание не проводится.

И среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар может встречаться бесплодие.

Выявление иммунологического конфликта между мужем и женой. Конфликт выявляется на уровне шейки матки: слизь, которая находится в канале шейки матки, способна задерживать продвижение сперматозоидов, В норме это связано с изменением характеристик слизи в разные периоды менструального цикла, в патологических ситуациях — с выработкой антиспермальных антител (антител против сперматозоидов, снижающих их подвижность). Иными словами, нужно проверить, как сперматозоиды взаимодействуют с содержимым влагалища и шеечного канала.

Без видимых причин. Бесплодие неясного генеза

Для этого проводятся:

  • посткоитальный тест — определение количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта (обычно через 4-6 часов). Посткоитальный тест является одним из самых «капризных» методов обследования при бесплодии. Очень часто причиной отрицательного посткоитального теста (плохого результата) становится слишком раннее или слишком позднее проведение исследования (по дням цикла) — его нужно проводить в середине менструального цикла. Причиной отрицательного теста могут быть местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанное с низким уровнем женских половых гормонов эстрогенов перед овуляцией в цикле исследования. Однократный отрицательный результат теста не указывает достоверно на наличие шеечного фактора бесплодия, т.к. может быть связан с неправильным проведением. В случае отрицательного результата рекомендуется повторное проведение теста в следующем цикле, а также проведение пробы Курцрока-Миллера;
  • проба Курцрока-Миллера — слизь, взятую из шеечного канала, помещают под микроскоп вместе со спермой мужа (для этого исследования муж отдельно сдает сперму). В норме через 20-30 минут сперматозоиды проникают в каплю слизи и продолжают свое движение. Если же проникновения не происходит, тест оценивают как отрицательный и начинают выяснять причину нарушения: либо это воздействие на сперматозоиды агрессивных антиспермальных антител из цервикальной слизи, либо изначально плохие показатели подвижности сперматозоидов, либо нарушенные характеристики цервикальной слизи, возникающие из-за несостоятельности гормонального фона пациентки. Забор слизи для теста проводят строго перед овуляцией или в день овуляции (день овуляции определяют по УЗИ);
  • определение антиспермальных антител в шеечной слизи — антиспермальные антитела — особый вид антител, вырабатывающихся в женском организме против сперматозоидов партнера. Антитела подавляют движение сперматозоидов через шеечный канал, мешают им прикрепиться и проникнуть в яйцеклетку.

Забор цервикальной слизи проводят в середине менструального цикла женщины, в преовуляторный период (когда в канале шейки матки содержится максимальное количество слизи).

Оценка наличия спаечного процесса в полости малого таза и эндометриоза (заболевания, при котором внутренний слой матки разрастается в нехарактерных для этого местах). Для этого проводится лапароскопия — операция, во время которой через небольшие разрезы на передней брюшной стенке (животе) вводят специальные инструменты, оснащенные световой оптикой.

Эта операция позволяет увидеть внутренние органы малого таза (матку, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, кишечные петли и др.) и получить большой объем информации об их состоянии, выявить заболевания, которые невозможно обнаружить неинвазивными (не связанными с проникновением в брюшную полость) методами.

Важным преимуществом лапароскопии является возможность проведения одномоментного хирургического лечения ряда обнаруженных отклонений (спаек, очагов эндометриоза, кист, миоматозных узлов и др.). Лапароскопию проводят в стационаре в первой фазе менструального цикла на фоне обезболивания (эпидуральной анестезии или общего наркоза).

Исследование эякулята. Для исследования используются следующие методы:

  • спермограмма — определение качественных и количественных характеристик спермы (содержания сперматозоидов, их подвижности, морфологических параметров и др.);
  • биохимия спермы — исследование содержания некоторых важных микроэлементов в сперме, необходимых для нормальной жизнедеятельности сперматозоидов;
  • антиспермальные антитела, вырабатывающиеся в организме мужчины, — одна из главных причин, ухудшающих образование и функции сперматозоидов. При исследовании определяют наличие таких антител в сперме (методом латекс-агглютинации, АСАТ), а также на сперматозоидах (MAR-тест). Для исключения факторов, нарушающих имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки, семейным парам также необходимо пройти специальное обследование, направленное на исключение иммунологических причин бесплодия (причин, которые приводят к развитию конфликта между матерью и плодом на разных этапах наступления и развития беременности).

Итак, если супружеской паре были проведены все описанные исследования, и никакой патологии не было обнаружено, то говорят о необъяснимом бесплодии.

Показания для диагноза у женщин

  • У женщины не обнаружено заболеваний, передающихся половым путём.
  • Антитела в крови женщины на сперму отсутствуют.
  • Происходит регулярная овуляция в середине месячного цикла.
  • Нарушений в работе эндокринной системы не обнаружено. Гормоны в норме.
  • Положительный результат посткитального теста.
  • В результате осмотра не обнаружено спаек на шейке матки, эндометриоза, полипов, поликистоза яичников, нет врождённых заболеваний репродуктивных органов.

Показания для диагноза у мужчин

  • В организме отсутствуют гормональные сбои.
  • Хороший тест на спермограмму.
  • Отсутствуют заболевания, передающиеся половым путём.
  • У мужчины отсутствуют врождённые заболевания половых органов.

Нужно помнить, что обязательно должны быть незащищённых половые акты в течение года.

Такой диагноз не ставится, если пара не прошла все требуемые анализы на проверку бесплодия и не получено необходимых результатов.

Симптоматические проявления

В принципе, если говорить об этом заболевании, то другие симптомы, кроме отсутствия беременности не наблюдаются. Но ставят диагноз идиопатическое бесплодие после полного клинического обследование пары, если никаких отклонений от нормы не обнаружено.

Заключение

Основываясь на данных широкомасштабных многоцентровых исследований с участием большого количества пациентов, ведущие урологи нашей страны отмечают высокую эффективность препарата АндроДоз у пациентов с идиопатическим мужским бесплодием, принимавших препарат в целях зачатия в естественном цикле, а также перед ВРТ.

АндроДоз особенно эффективен при продолжительности лечения 3 мес. как в монотерапии, так и в комбинированной терапии. Эмпирическое назначение АдроДоза позволяет снизить фрагментацию ДНК сперматозоидов у пациентов с повышенной реакцией оксидативного стресса эякулята.

АндроДоз обладает сбалансированным составом необходимых для реализации функции отцовства компонентов, поэтому может быть рекомендован мужчинам в прегравидарной подготовке с целью снижения АСАТ, преодоления невынашивания беременности и профилактики заболеваний, обусловленных нарушением упаковки ДНК.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector