Противопоказания к лапароскопической операции в гинекологии

Как делают

Лапароскопия в гинекологии назначается с диагностической целью или для терапии органов малого таза. Реже метод используется для лечения и обследования других органов, располагающихся в эпигастральной области. Подходит для проведения диагностики и удаления новообразований в сфере онкологии.

В каких случаях может назначаться лапароскопическое исследование и терапия:

  1. Женское бесплодие неясной этиологии.
  2. Неэффективность гормональной терапии с целью зачатия плода.
  3. Подозрение на внематочную беременность.
  4. Если требуется провести операцию яичников.
  5. Осмотр с целью определения причины боли в нижней части брюшной полости.
  6. Эндометриоз шейки матки и спайки.
  7. Подозрение на миому или фибромиому матки.
  8. Перевязывание, пластика маточных труб.
  9. Когда необходимо сделать экстренное вмешательство – при разрыве маточных труб, прорывных внутренних кровотечениях.
  10. Тяжелое течение дисменореи.
  11. Перекручивание ножки кисты яичника.
  12. Гнойные инфекции органов малого таза.
  13. Разрыв яичника.

Лапароскопия хорошо подходит для забора биоматериала из органов малого таза, если требуется узнать клеточное содержание тканей. Операция успешно применяется для лечения поликистоза яичников, удаления злокачественной или доброкачественной опухоли.

Лапароскопия используется для лечения других заболеваний:

  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • перитонит (разрыв гнойного содержимого воспаленного аппендикса);
  • развитие онкологии;
  • острые воспалительные болезни желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей;
  • ранение живота, разрывы, травмы тканей;
  • хронический или острый аппендицит;
  • пупочная грыжа;
  • язвы, спаечный процесс, непроходимость кишечника.

Вмешательство проводится в экстренной ситуации, когда причина болезни не выявлена, а состояние критическое. В процессе манипуляции сразу обнаруживают источник патологии и проводят быстрое лечение с иссечением тканей, устранением кровотечений.

Вздутие живота после наркоза и лапароскопии можно устранить самостоятельно. Главные принципы терапии – это:

  • Постельный режим и покой в первые сутки после операции;
  • Прием продуктов питания, которые способствуют ускорению метаболизма;
  • Поддержание умеренной физической активности в последующие дни (примерно через 7 – 10 суток после лапароскопии) для снижения риска застоя желчи.

Если пациента мучают сильные и болезненные кишечные спазмы из-за оставшихся газов в брюшной полости, могут быть назначены следующие медицинские препараты:

  • Эспумизан;
  • Полисорб;
  • Дисфлатил;
  • Саб симплекс.

Самовольно подбирать себе препарат запрещено! Неправильный выбор медикамента может вызвать инфицирование внутренних органов или другие тяжелые последствия, являющиеся угрозой жизни.

Помочь ускорить выведение газов можно с помощью легких физических упражнений. Нельзя давать организму сильную нагрузку, так как это затянет процесс заживления раны и внутренней микротравмы.

В первые несколько суток

  • Сжимать ритмично мышцы ягодиц и сфинктер ануса в положении лежа (до 50 раз);
  • Свести ноги в коленях и слегка приподнимать таз. Нагружать при этом брюшину сильно нельзя!

Спустя 7 – 10 дней после операции

  • Поставить ноги на ширине плеч, положить руки на талию, делать небольшие наклоны в стороны;
  • Стоя на одной ноге, наклоняться вперед (до пяти раз на каждую ногу);
  • Делать упражнение «велосипед» в положении лежа;
  • Втягивать в себя и расслаблять брюшину (до 10 раз за один подход). Выполняется с прямыми и согнутыми ногами;
  • Легкими движениями поглаживать область вокруг пупка, не надавливая на живот.

Восстановление после лапароскопии невозможно без соблюдения лечебной диеты. Давайте рассмотрим ее основные пункты.

Первые полтора месяца после хирургического вмешательства больной придерживается строгого рациона, который максимально приближен к диетическому питанию. Несоблюдение режима способно усугубить состояние и затянуть процесс выздоровления. Каждый пациент оповещается о возможных осложнениях в случае нарушения рациона.

Также его уведомляют о том, что он обязан питаться в соответствии с диетой номер 5. Впоследствии меню может быть расширено, но только по решению лечащего врача. Если была проведена холецистэктомия, требуется крайне строгая диета. Послабление проводится в период, когда функцию удаленного желчного пузыря возьмут на себя внутрипеченочные и внепеченочные протоки.

В первые сутки после лапароскопии пища не принимается, допустимо употребление воды без газа. На второй день разрешен легкий перекус, включающий овощной неконцентрированный бульон, измельченное или пропущенное через мясорубку отварное куриное филе, легкий йогурт и обезжиренный творог. Порции делаются небольшие, прием пищи проходит каждые 3 часа (до шести раз в сутки).

Что нужно исключить из рациона на время диеты?

  • Жирные сорта рыбы, мяса, птицы;
  • Продукты, в содержании которых есть твердые животные жиры;
  • Блюда, приготовленные способом жарки;
  • Консервы любого вида, включая мясные и овощные;
  • Маринованные, соленые, копченые изделия;
  • Острый соус;
  • Внутренности животного, тяжелые для переваривания (потроха, почки, желудочки, мозг и пр.);
  • Свежие хлебобулочные изделия;
  • Кондитерские изделия;
  • Сырые овощи и фрукты;
  • Кофеин;
  • Какао;
  • Алкогольные напитки.

На третьи сутки после операции и в последующие семь дней пациент начинает придерживаться основных принципов лечебного стола № 5:

  • Дробный прием пищи (пять – шесть раз в сутки);
  • Есть нужно стараться в одно и то же время ежедневно;
  • Порции должны иметь одинаковый размер;
  • Пища принимается только в теплом виде;
  • Употребляемые продукты обрабатываются термически (варка, тушение, приготовление на пару, запекание);
  • Продукты измельчаются, протираются через сито (в блендере) или перемалываются для облегчения переваривания.

Часто человеку трудно перестроиться на измененный режим жизни не только в физическом, но и психологическом плане. Ограничения представляются слишком жесткими, поэтому многие нарушают диету, отказываясь признавать временное снижение своей активности и способностей из-за болезни.

Однако основным назначением диеты является не ущемление больного в удовольствиях, а уменьшение нагрузки на пищеварительный тракт. Оно должно предупредить застой желчи и развитие запоров. Нужно приучить организм работать в новом режиме и стимулировать перистальтику кишечника.

Что можно есть?

  • Подсушенный хлеб из пшеничной муки;
  • Рыбу, мясо, птицу постных сортов (курятина, индюшатина, крольчатина, судак, пикша, минтай, хек и пр.);
  • Каши из зерновых, сваренные на воде (бобовые запрещаются);
  • Протертые супы и нежирные бульоны;
  • Тушеные и вареные овощи;
  • Ягодный и фруктовый кисель, желе;
  • Зефир белый без шоколада;
  • Яблочная пастила;
  • Яйца куриные всмятку (одно в день);
  • Нежирный творог;
  • Кефир, простокваша.

Если употребление какого-либо продукта вызывает вздутие, вспучивание и колики, то следует удалить его из рациона либо значительно уменьшить порцию.

Противопоказания к проведению лапароскопических операций

Опытный врач сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» ответил на частые вопросы женщин, которым предстоит лапароскопическое вмешательство. Эксперт Yellmed развеял «женские страхи», рассказал о «правилах», «исключениях», роботах-хирургах и удивительных случаях из своей практики.

Фото: Нова Клиник

– Филипп Александрович, женщины считают, что лапароскопия – легкая, нетравматичная операция, после которой все быстро заживает и не остается следов. Так ли это на самом деле?

– Лапароскопия – это всего лишь доступ в брюшную полость для выполнения различных хирургических манипуляций. Доступ действительно малотравматичный в сравнении с традиционным чревосечением, которое требует послойного вскрытия передней брюшной стенки. Но объем самого хирургического вмешательства при этом может быть очень серьезным.

Из чисто диагностической лапароскопия уже 20 лет назад превратилась в полноценную лечебно-хирургическую методику, которая позволяет выполнять чрезвычайно сложные операции. Некоторые из них просто невозможно сделать посредствам лапаротомии. При этом скорость реабилитации, конечно, выше.

Большинство наших пациентов выписываются из клиники на следующий день после операции, и делают они это по собственному желанию.

Разумеется, это достигается благодаря отсутствию разреза на животе, но не в меньшей степени и благодаря качеству хирургии, уровню анестезиологической поддержки, качеству оборудования, арсеналу инструментов. Быстрая реабилитация – это успех, в котором много слагаемых. Но лапароскопический доступ – самое важное из них.

– Всегда ли лапароскопия позволяет сохранить орган?

– Сейчас действия врача и степень его полномочий четко регламентируются договоренностью с пациентом об объеме предстоящей операции. Эта договоренность отражена в ряде документов, в частности – в согласии на операцию. По нашему законодательству, врач не имеет права расширять объем плановой операции без согласия пациента, если интраоперационная ситуация не несет прямой непосредственной угрозы жизни пациента. Поэтому, если договорились заранее ничего не удалять ни при каких обстоятельствах, никто ничего удалять не будет.

К тому же лапароскопический доступ, являясь щадящим, позволяет неоднократно выполнять операции. Можно обсудить с пациентом видеозапись операции, объяснить ему, что органосохраняющий объем вмешательства был недостаточным для устранения заболевания, поэтому требуется повторная, более радикальная, операция, и пациент осознанно, взвешенно принимает решение. Со стороны пациента будет все-таки целесообразнее довериться врачу уже во время первой операции и наделить его более широкими полномочиями – действовать в своих интересах в борьбе с болезнью.

– Могут ли во время лапароскопии возникнуть непредвиденные обстоятельства, которые потребуют удаления матки?

– Нет, не могут. Если хирургу становится тесно в рамках лапароскопического доступа, если нельзя выполнить основную хирургическую задачу посредством лапароскопии, всегда есть возможность лапароконверсии, то есть перехода на полостной доступ. При чем же тут удаление матки? Сейчас мы располагаем достаточным количеством диагностической информации и хорошим практическим опытом, чтобы до операции точно сказать, что мы можем, а что нет.

Фото: Нова Клиник

– Какие опасности может нести в себе лапароскопия?

– Как любая хирургическая методика, она может нести и опасность. Но здесь, наверное, как с авиацией: статистически падение кирпича на голову на улице более вероятно, нежели какое-то происшествие во время плановой лапароскопической операции.

И снова напомню: лапароскопия – это всего лишь способ оказаться в брюшной полости пациента, далее все зависит от сложности самой операции. Основными факторами, влияющими на частоту осложнений, являются, с одной стороны, мастерство и опыт хирурга, с другой – трудоемкость выполнения поставленной хирургической задачи.

– Огромную миому можно удалить лапароскопически?

– Если имеете в виду удаление миомы с сохранением матки, то нет, огромную миому удалить лапароскопическим доступом нельзя. И не нужно дискредитировать лапароскопию, она не для этого. На сегодняшний день техника выполнения лапароскопических миомэктомий хорошо отработана, и мы можем без риска и потери качества удалять узлы миомы до 10 см в диаметре. Но 10 см – это не огромная миома. Это несколько выше среднего.

Преимущества лапароскопического доступа резко снижаются после того, как узел достигает диаметра 12 см и более, или в том случае, если крупных узлов несколько. Тогда оптимальным будет проведение полостной операции.

Поскольку многие пациенты с миомой матки наблюдаются самостоятельно, отслеживают динамику роста узлов при УЗИ и принимают решение о сроках операции, им нужно знать, что оптимальным для лапароскопической миомэктомии является диаметр узлов от 5 до 10 см. При этом локализация узла существенного значения для выбора именно лапароскопического доступа не имеет.

– Недавно московские хирурги при помощи лапароскопии удалили мужчине огромные почки, пораженные кистами, по 20 см каждая. Как это возможно сделать через такой маленький доступ?

– Как конкретно поступили урологи в описанной ситуации, извлекая из брюшной полости почки, я не знаю. Я все-таки гинеколог. Но проблема извлечения крупных образований в гинекологии давно решена. Нам часто приходится извлекать узлы миомы, например, после миомэктомии. Для этого существует специальный прибор, называемый марцелятор. Он измельчает препарат и подает его на поверхность в виде некрупных фрагментов. Это выполняется за несколько минут, и рассечения передней брюшной стенки действительно не требуется.

– В Вашей практике были подобные необычные случаи? Расскажите о самом запомнившемся.

– Случай, который мне действительно запомнился, произошел недавно. Мы прооперировали пациентку 32-х лет по поводу множественной миомы матки и удалили ей пять узлов, три из которых были весьма крупными. Помимо этого, нам удалось выявить и устранить достаточно сложное эндометриоидное поражение крестцово-маточных связок.

Спустя год она забеременела. Когда срок беременности подошел к 36 неделям, пациентка обратилась ко мне с просьбой повлиять на акушеров, чтобы ей дали возможность рожать самостоятельно! Я сказал, что сам-то, собственно, не против, но в акушерской среде существует предубеждение к лапароскопической миомэктомии и самостоятельным родам после этого. А здесь исключительная ситуация: было удалено пять узлов!

Но настрой пациентки был однозначным. Я дал ей контакты одного центра. После консультации в ПМЦ запросили видеозапись операции. Неслыханное дело! Обычно никто так глубоко не разбирается, просто отказывают, и все. Предлогов – миллион. Я передал видеозапись, представляя, как она будет использована, чтобы объяснить пациентке необходимость кесарева сечения. Мол, сами посмотрите, как тут все непрочно. Но спустя месяц я узнал, что пациентка все-таки самостоятельно родила прекрасного, доношенного, здорового малыша.

Уж не знаю, как ей удалось повлиять на ситуацию, но важен прецедент. Самостоятельные роды после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом, возможны даже после удаления нескольких узлов. Правда, нужно уметь это делать.

– Какие специалисты могут выполнять лапароскопию и какая у них должна быть квалификация?

– Чтобы оперировать лапароскопическим доступом, нужно иметь диплом об окончании университета или академии, документы об окончании ординатуры и сертификат специалиста. Вот и все. А дальше нет предела совершенству. Мы всю нашу профессиональную жизнь занимаемся самообразованием. Возможностей сейчас очень много: различные стажировки, тренинги, конгрессы, конференции и так далее. Существует немало образовательных центров по лапароскопии в Европе.

Лапароскопическая хирургия – это чрезвычайно наукоемкая, высокотехнологичная отрасль. Сейчас все быстро развивается, и каждый шаг в направлении новых технологий дает новые возможности, но требует немедленной адаптации к ним специалистов.

– Сколько стоит лапароскопия в частных центрах?

– По-разному. В любом случае качественная медицинская манипуляция не может стоить дешево. Стоимость операции будет включать в себя не только труд непосредственных исполнителей – хирурга и персонала клиники.

Цена включает в себя частичку колоссальных затрат на создание всей современной медицинской индустрии, разработку оборудования, проведение клинических испытаний, сертификацию, наконец, прибыль инвесторов, взявших на себя риск финансировать те или иные медицинские проекты.

– Существуют ли противопоказания к проведению лапароскопических операций?

– Да, существуют. Но сейчас наличие абсолютных противопоказаний к лапароскопии – это большая редкость. Чаще это вопрос грамотной подготовки пациента, уровня анестезиологической службы клиники и мастерства хирурга. Исключение составляет онкогинекология, в которой ряд операций в силу их колоссальных объемов выполнять лапароскопически просто нецелесообразно.

ото: pixabay.com

– Как врачу удается оценить глубину проникновения инструментов и силу захвата тканей? Для этого нужен огромный опыт?

– Интересный вопрос. Вы, сами не догадываясь, коснулись очень важного момента. Действительно, посредством инструментов врач находится в постоянном тактильном контакте с тканями пациента. И информация, которую он получает при этом, по своей важности не уступает визуальной.

Да, качество картинки на мониторе очень важно, но не менее важным является ощущение кончика своего инструмента. Например, по плотности тканевого массива мы оцениваем степень инфильтрации и фиброза. Это необходимо, чтобы отличить здоровые ткани от пораженных при хирургии глубокого эндометриоза. Пальпаторно к рыхлой клетчатке можно определить крупные сосуды, мочеточники или даже нервные волокна. Поиск площадки для фиксации сеток при лечении генитального пролапса выполняется также тактильно. Убери эти ощущения – и хирург ослепнет на один глаз.

Степень захвата тканей определяется типом ткани: если это стенка кишки, конечно, нужно быть деликатнее и использовать «мягкие» зажимы. А с миомой, например, церемониться не нужно, здесь следует быть решительнее: и зажим взять агрессивнее, и работать быстрее, чтобы меньше крови потерять.

– Возможно, что в будущем лапароскопию будут проводить высокоточные роботы?

– Возможно. Они уже и сейчас используются. Но опять же, один робот стоит порядка двух миллионов долларов – без стоимости сопутствующей инфраструктуры и расходных материалов. Какова будет себестоимость одной операции, представляете? При этом робот – это не самостоятельный элемент, а, по сути, сложный высокоточный инструмент в руках опытного хирурга.

Да, есть определенные типы операций, в которых возможности современной роботической установки существенно облегчают труд врача. Например, простатэктомия. Там много «шитья».

Но, знаете, как-то в Париже, в университете Пастера, мне удалось познакомиться с французским сосудистым хирургом, который занимается протезированием брюшной аорты лапароскопически «вручную»! Представляете себе сложность и риски этой операции? Требования к скорости и качеству шитья колоссальные. Он не щадил себя и учился этому много лет.

Однако нужно иметь в виду, что роботическая установка исключает прямой тактильный контакт с тканями пациента, и это серьезно усложняет некоторые этапы операции. Как обойти эту проблему, пока не понятно.

– В России могут появиться такие «роботы-хирурги», как у французов?

– На мой взгляд, гораздо перспективнее «вкладываться» в создание собственных хирургических школ, в подготовку специалистов, как это сделали французы. Здесь еще огромные невостребованные резервы. К тому же, технологии, используемые в стандартном лапароскопическом доступе, тоже не стоят на месте. Вовсю используется 3D-изображение, появляются более эффективные инструменты, новые типы энергий, стандартизируется техника операций, накапливается опыт в области практической анатомии. Все это делает лапароскопическую хирургию более эффективной, более компактной и малотравматичной, по сути, уводя ее в область полуамбулаторной хирургии. В этом главный прогресс.

Найдут ли в этой области свое место громоздкие роботические установки, только настройка которых занимает 20-30 минут? Не уверен. Уход оперативной лапароскопической гинекологии из крупных многопрофильных центров с их сложной иерархией и инерционностью в формат небольших клиник дает специалистам высокую степень личной профессиональной свободы. Да, это ответственность, но это и стимул для освоения специальности. Будущее за этим.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector