Сфинктер одди: что такое, как вылечить его дисфункцию — О печени — заболевания печени и их лечение

Дисфункция сфинктера одди

  • Общие сведения
  • Формы
  • Причины развития
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Сфинктер Одди был впервые описан еще в 1681 г.

британским врачом и анатомом Френсисом Глиссоном, но свое название сфинктер получил благодаря итальянскому физиологу Руджеро Одди, который опубликовал морфологические наблюдения о структуре сфинктера в 1888 году, а также впервые произвел манометрию желчных путей.

Одди принадлежит и первое описание расширения протока после удаления желчного пузыря (холецистэктомии).

Расположенный в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке сфинктер Одди – это гладкая мышца, основной функцией которой является регуляция поступления в двенадцатиперстную кишку панкреатического секрета и желчи, и предотвращение попадания в желчные и панкреатические протоки содержимого двенадцатиперстной кишки.

Поскольку клиническая картина дисфункции желчевыводящих путей напоминает другие функциональные расстройства органов пищеварения, классификация данных функциональных расстройств несколько раз пересматривалась.

Дисфункция сфинктера Одди выделяется как отдельное функциональное расстройство билиарного тракта по рекомендации Римского консенсуса 1999 г. (Рим II).

Данное клиническое состояние встречается чаще у женщин 35-60 лет как последствие холецистэктомии, которая проводилась для устранения калькулезного холецистита.

Дисфункция сфинктера Одди наблюдается также при наличии аномального панкреатобилиарного сращения и при рецидивирующем панкреатите (сочетание дисфункции сфинктера Одди с хроническим панкреатитом наблюдается в 4 раза чаще, чем хронический панкреатит без функционального расстройства сфинктера).

Классификация, принятая согласно Римскому консенсусу II , выделяет следующие типы дисфункции сфинктера Одди:

  • Билиарный тип I, к которому относят функциональные расстройства, сопровождающиеся приступами умеренной или выраженной боли в правом подреберье или в подложечной области. Повторяющиеся приступы длятся не менее 20 минут. ЭРПХГ выявляет замедленное выведение контрастного вещества (задержка составляет более 45 минут). Двукратное исследование печеночных ферментов показывает превышение нормального уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз не менее чем в 2 раза. Общий желчный проток расширен более чем на 12 мм.
  • Билиарный тип II, при котором отмечается наличие типичных болевых приступов (билиарный тип) и соответствие хотя бы одному из остальных критериев I типа. Манометрическое исследование подтверждает дисфункцию сфинктера Одди в 50–63% случаев. Выявленные нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.
  • Билиарный тип III, для которого характерно наличие приступов болей билиарного типа в сочетании с отсутствием объективных нарушений, выявляемых у пациентов I типа. Манометрическое исследование подтверждает наличие дисфункции сфинктера Одди только в 12–28% случаев (дисфункция носит преимущественно функциональный характер).
  • Панкреатический тип, который проявляется иррадиирующей в спину болью в эпигастральной области (такой тип боли проявляется при панкреатите). Боль уменьшается, если наклонить туловище вперед. У больных выявляется значительное повышение сывороточной амилазы и липазы. Манометрия позволяет выявить дисфункцию сфинктера Одди у 39–90% пациентов.

Дисфункция сфинктера Одди у больных возникает либо в результате стеноза сфинктера, либо по причине первично–функциональной дискинезии (нарушения сокращений) сфинктера.

Возникновение анатомического стеноза сфинктера Одди провоцируется воспалением и фиброзом, а в некоторых случаях — возможной гиперплазией слизистой оболочки.

Воспалительные и фиброзные изменения развиваются под воздействием мелких камней, которые проходят по общему желчному протоку. Существует также гипотеза, согласно которой воспалительные изменения вызывают рецидивы панкреатита.

Разграничение функционального стеноза сфинктера Одди и органического нарушения провести довольно сложно, так как эти состояния может вызывать один и тот же фактор.

Дисфункцию сфинктера Одди часто выявляют у пациентов, которые перенесли удаление желчного пузыря. В большинстве случаев у таких больных возникает недостаточность сфинктера Одди, а в результате этой недостаточности происходит непрерывное истечение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, в норме под воздействием нейропептидного гормона холецистокинина желчный пузырь сокращается, желчь попадает в двенадцатиперстную кишку и сфинктер Одди расслабляется.

Удаление желчного пузыря способно провоцировать гипертонус сфинктера Одди и расширение желчных протоков. В отдельных случаях после операции тонус сфинктера Одди снижается, поэтому в кишечник поступает недостаточно концентрированная желчь.

В такой ситуации возможно инфицирование желчи с последующим развитием воспалительного процесса в желчных протоках.

В некоторых случаях недостаточность сфинктера отсутствует, а приступы боли провоцирует спазм (даже умеренное сокращение сфинктера при удаленном желчном пузыре вызывают существенное повышение давления на протяжении всего желчного тракта, поэтому пациент испытывает боль).

В норме у здорового человека первичные желчные кислоты из печени поступают по желчевыводящим путям в желчный пузырь, а оттуда они попадают в двенадцатиперстную кишку при рефлекторном сокращении желчного пузыря (возникает при стимуляции пищей). Образование вторичных желчных кислот происходит под воздействием анаэробных бактерий толстой кишки из первичных желчных кислот.

Спазм сфинктера Одди вызывает нарушение пассажа (многократно повторяющегося поступления) желчи в кишечник и сопровождается различными нарушениями пищеварения. В результате нерегулярного поступления желчных кислот наблюдается:

  • нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
  • нарушение переваривания и всасывания жиров;
  • снижение бактерицидных свойств дуоденального содержимого, в результате которого нарушается микробиоценоз тонкой кишки.

При недостаточности сфинктера Одди, которая возникает из-за неспособности сфинктера выдерживать повышенное давление в общем желчном протоке в условиях отсутствия желчного пузыря (выполняет резервуарную функцию), в кишечник постоянно поступают желчные кислоты.

Постоянное поступление этих кислот способно спровоцировать развитие хологенной диареи.

Повреждающее воздействие желчных кислот на слизистую оболочку желудка, пищевода и кишечника во многом зависит от конъюгации этих кислот и рН окружающей среды, а на эти процессы влияет микрофлора кишечника.

И при спазме, и при недостаточности в результате изменения состава кишечной микрофлоры у больного развивается диспепсический симптомокомплекс.

К факторам, предрасполагающим к развитию дискинезии, относятся:

  • гормональные изменения (предменструальный период, беременность, прием гормональных контрацептивов);
  • стрессовые состояния;
  • сахарный диабет;
  • заболевания печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
  • операции, затрагивающие желудок и желчные пути.

Дисфункция сфинктера Одди сопровождается длящимися более 20 минут приступами сильной или умеренной боли, которые повторяются на протяжении 3-х и более месяцев.

Также наблюдается:

  • ощущение тяжести в верхней части брюшной полости;
  • болезненное затрудненное пищеварение (диспепсия);
  • ощущение тупой длительной боли в области правого подреберья.

Боль редко носит коликообразный характер, но в сочетании с хроническим панкреатитом болевые ощущения могут быть весьма разнообразными – от боли билиарного типа до болевых ощущений, напоминающих приступ желчной колики.

В большинстве случаев болевые приступы у пациентов на начальном этапе развития дисфункции возникают довольно редко и длятся несколько часов, а между приступами болевые ощущения исчезают полностью. В некоторых случаях выраженность болевых ощущений и частота приступов с течением времени увеличивается, а между приступами болевые ощущения не исчезают.

Болевые приступы у большинства пациентов начинаются спустя 2-3 часа после приема пищи, но связь с характером пищи и ее приемом у разных пациентов выражена неодинаково (пища может быть жирной, острой и т.д.).

Усиление боли могут вызывать препараты, в состав которых входит опий.

Поскольку у детей младшего возраста болевой синдром обычно сопровождается тяжелой общей реакцией, дисфункция сфинктера Одди у детей проявляется такими симптомами, как:

  • лихорадка (длится недолго);
  • разнообразные вегетативные реакции.

Дети при болевых ощущениях указывают на область пупка, поскольку не способны оценить локализацию боли.

К диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди относятся приступы выраженной боли, которая локализуется в эпигастрии или правом подреберье, если боль:

  • длится более 20 минут;
  • проявляется не менее 1 раза за последний год;
  • по интенсивности препятствует обычной активности, и пациент вынужден обращаться за медицинской помощью;
  • не сопровождается структурными изменениями, которые способны объяснить происхождение боли.

Дисфункция сфинктера Одди предполагается по результатам лабораторных исследований, проведенных во время болевого приступа или сразу после него (не позднее, чем через 6 часов).

Исследования крови позволяют определить активность ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровень печеночных ферментов (уровень аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы), которые повышаются в 2 и более раз при приступе.

Поскольку такие показатели выявляются и при других заболеваниях, необходимо исключить холедохолитиаз и другие нарушения проходимости желчных протоков.

Неинвазивные методы включают:

  • Ультразвуковое сканирование с введением провокационных агентов, которое позволяет определить диаметр общего желчного протока и панкреатического протока. Диаметр протоков измеряется на протяжении часа с интервалом в 15 минут (в норме желчные протоки в диаметре не меняются или диаметр несколько уменьшается). Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, предполагается неполная закупорка желчных путей, но причина закупорки остается невыясненной.
  • Холесцинтиграфию, которая помогает определить дисфункцию сфинктера Одди при наличии задержки транзита от печени до двенадцатиперстной кишки изотопа с желчью.

Инвазивные методы включают:

  • Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), для которой используются дуоденоскопы с боковой оптикой. Благодаря данному исследованию можно определить диаметр протоков, исключить другие заболевания с похожей симптоматикой и определить время опорожнения желчных протоков.
  • Эндоскопическую манометрию сфинктера Одди. Считается самым достоверным методом, поскольку позволяет при помощи трехпросветного катетера напрямую измерить давление сфинктера. Катетер, соединенный с наружным преобразователем, вводится через дуоденоскоп (инструмент, снабженный видеокамерой) в общий желчный или панкреатический протоки, а подсоединенное к преобразователю пишущее устройство фиксирует данные. В норме давление в общем желчном протоке должно на 10 мм рт.ст. превышать давление в двенадцатиперстной кишке. При спастических сокращениях сфинктера давление повышается до 110±25 мм рт.ст. Эндоскопическая манометрия позволяет также исследовать отдельные показатели, которые отражают двигательную активность сфинктера (амплитуду и частоту фазовых скращений, частоту ретроградных сокращений и др.).

Поскольку в 2–10% случаев проведение манометрии способствует развитию панкреатита, назначение исследования зависит от клинической картины и реакции организма пациента на проведенную консервативную терапию.

Лечение дисфункции сфинктера Одди основано на:

  • медикаментозной терапии, которая нацелена на купирование боли и устранение симптомов диспепсии;
  • диетотерапии;
  • деконтаминирующей терапии при наличии бактериальных нарушений в тонкой кишке;
  • устранении билиарной недостаточности.

Болевые ощущения снимаются релаксантами гладкой мускулатуры — препаратами красавки, платифиллином, метацином, бускопаном и др. (антихолинергическими средствами), дротаверином, отилония бромидом, мебеверина гидрохлоридом и т.д. (миотропными спазмолитиками).

Симптомы диспепсии устраняются при приеме препаратов панкреатина (креон, микразим, панцитрат и др).

Диетотерапия основана на 5–6-разовом питании с употреблением небольшого количества пищи в один прием и достаточным употреблением пищевых волокон, которые восстанавливают моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Деконтаминирующая терапия включает применение:

  • невсасывающихся кишечных антибиотиков (рифаксимин) или кишечных антисептиков (энтерофурил, фторхинолоны и т.д.);
  • пребиотиков и пробиотиков (лактулоза, хилак форте);
  • псиллиума и других препаратов, в основе которых находятся пищевые волокна.

Билиарная недостаточность устраняется препаратами УДХК (урсосан).

Для нормализации функционирования сфинктера Одди используется также эндоскопический хирургический метод — папиллосфинктеротомия (сфинктеротомия), при которой рассекается большой дуоденальный сосочек.

Дисфункция сфинктера Одди также в настоящее время лечится при помощи эндоскопической баллонной дилатации и установления временных катетеров–стентов, но эффективность данного метода пока не доказана.

Спазм сфинктера одди

Спазм сфинктера Одди – дисфункция данного сфинктера по гиперкинетическому типу, сопровождающаяся нарушением моторики его структур и оттока желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Основной признак заболевания – рецидивирующие абдоминальные боли, сопровождающиеся диспепсическими явлениями. Информативными методами диагностики являются УЗИ желчевыводящих путей, манометрия сфинктера Одди, динамическая гепатобилисцинтиграфия, ЭРХПГ.

В большинстве случаев проводится медикаментозное лечение, которое направлено на купирование боли и устранение спазма. При неэффективности – лечение хирургическое.

K83.4 Спазм сфинктера Одди

Спазм сфинктера Одди – довольно распространенное в гастроэнтерологии состояние, чаще встречающееся у женщин. Точные статистические данные по этой нозологии отсутствуют, но известно, что среди пациентов, перенесших эффективную холецистэктомию, рецидивирующие абдоминальные боли и диспепсические нарушения, связанные с дисфункцией сфинктеров, сохраняются в 15% случаев.

Работа сфинктера Одди обеспечивает скоординированную деятельность всего билиарного аппарата. При сокращении желчного пузыря происходит расслабление мышц сфинктера, и наоборот. Это обеспечивает своевременное поступление ферментов в просвет дуоденума. Изменение синхронной работы сфинктерного аппарата приводит к нарушению оттока желчи, болевому синдрому и диспепсии.

Спазм сфинктера Одди

Спазм сфинктера Одди является приобретенным патологическим состоянием, основная причина которого – мышечная дискинезия. По клиническим проявлениям спазм сфинктера Одди напоминает его стеноз, вызванный структурными нарушениями, и часто эти изменения сочетаются.

Гипертонус сфинктера обусловлен спазмом мышечных волокон его структур (сфинктеров, окружающих дистальную часть холедоха, панкреатический проток и ампулу канала в области слияния этих протоков).

Вследствие этого повышается давление в протоковой системе желчных путей и поджелудочной железы.

Не установлены конкретные причины, вызывающие продолжительный спазм сфинктера Одди; к вероятным факторам относят воспаление большого дуоденального сосочка и дуоденит. Предрасполагает к развитию данной патологии женский пол, возраст 30-50 лет, астеническое телосложение, эмоциональная лабильность, дефицит массы тела.

Клиническим проявлением спазма сфинктера Одди являются рецидивирующие боли, локализованные в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующие в спину или область лопатки.

Длительность болевого приступа обычно составляет тридцать минут и более, интенсивность может быть значительной, приносящей пациенту страдания. Боль не купируется приемом антацидов, сменой положения тела.

Болевой синдром сочетается с диспепсическими явлениями: тошнотой, рвотой.

Характерны частые, но не ежедневные рецидивы, непереносимость жирной пищи.

Для спазма сфинктера Одди типично развитие эпизода болей в ночное время, что является критерием исключения данной патологии из ряда других заболеваний с дисфункцией билиарного тракта, а также отсутствие гипертермии во время болевого приступа.

Связь болей с приемом пищи у каждого пациента индивидуальная. Чаще приступы возникают через два-три часа после еды. Обычно пациент знает, какая именно пища провоцирует эпизод (острая, жирная).

У многих пациентов с подозрением на спазм сфинктера Одди в анамнезе имеется выполненная холецистэктомия. После хирургического вмешательства обычно выраженность болей в правом подреберье уменьшается, но через некоторое время приступы возобновляются.

При этом характер болевого синдрома практически такой же, как и до операции. Чаще всего рецидивы возникают спустя три-пять лет после вмешательства.

В ряде случаев сразу после операции боль значительно усиливается; это связывают с удалением резервуара для желчи.

Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить у пациента спазм сфинктера Одди по наличию типичных коликообразных болевых приступов при отсутствии холедохолитиаза, стриктур желчного протока, а также негепатобилиарных заболеваний со сходной симптоматикой.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований являются повышение активности билирубина, трансаминаз, амилазы в период приступа. В общем анализе крови отсутствуют признаки воспаления. Анализ мочи без изменений. Характерно различие результатов лабораторных исследований во время эпизода спазма и вне его.

Высокой информативностью обладает УЗИ печени и желчевыводящих путей. Данный метод исследования позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от гиперкинетический дискинезии желчного пузыря и других заболеваний.

В ходе исследования определяется диаметр холедоха до и после провокационных тестов. Также проводится манометрия сфинктера, при этом критерием диагностики является повышение давления выше 40 мм рт. ст.

Также в ходе манометрии определяются высокочастотные фазовые сокращения сфинктера, нарушенный ответ на холецистокининовую стимуляцию, ошибочные ретроградные сокращения.

Альтернативой манометрии сфинктера является динамическая гепатобилисцинтиграфия с холецистокининовой пробой.

Результаты данного метода исследования в 100% случаев коррелируют с полученными при манометрии результатами, при этом отсутствуют характерные для инвазивной диагностики побочные эффекты.

Для исключения стриктур сфинктера, панкреатита, оставшихся в холедохе после холецистэктомии конкрементов, а также для получения желчи выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Дифференциальная диагностика также проводится с некалькулезным холециститом, стенозом желчного или панкреатического протока, опухолевым процессом.

При диагностике данной патологии следует учитывать, что спазм сфинктера Одди очень часто сочетается с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, опорожнения желудка и синдромом раздраженной кишки.

Терапия данной патологии проводится в амбулаторных условиях, но иногда при выраженной интенсивности болевого синдрома пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для исключения катастроф в брюшной полости и проведения диагностики.

Основными направлениями лечения спазма сфинктера Одди являются расслабление его мускулатуры, купирование боли, нормализация оттока желчи и панкреатического сока. Диетотерапия заключается в исключении жирных и острых продуктов, специй, чеснока и лука.

Важна нормализация массы тела, а также отказ от курения.

Для устранения спазма сфинктера Одди назначаются нитраты, антихолинергические препараты (метоциния йодид), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Ввиду того, что данные лекарственные средства обладают побочными эффектами, а также кардиоваскулярным действием, целесообразно их комплексное применение в режиме малых доз.

Также используются спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин); достаточной селективностью в отношении сфинктера Одди обладает мебеверин. С целью устранения спазма, достижения желчегонного эффекта, уменьшения билиарной недостаточности назначается гимекромон.


При отсутствии должного результата от консервативного лечения, частых рецидивах болевого синдрома и панкреатитов проводится хирургическое лечение: эндоскопическая сфинктеротомия, временная баллонная дилатация, временное стентирование протоков. Как альтернативный метод применяется ведение в сфинктер ботулотоксина.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector