Беременность и генитальный герпес. Причины, симптомы и лечение генитального герпеса у беременных

Что такое герпетическая инфекция?

Герпетическая инфекция вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) одного из наиболее распространенных представителей вирусных инфекция людей

. Вирус простого герпеса относится к большой группе герпетических вирусов, в которую также входят вирусы опоясывающего лишая и ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Бара. Все вирусы из этой группы обладают повышенным сродством по отношению к тканям нервной системы, чем и объясняется опасность этих инфекций.

Анамнез

Информация о ранее перенесённой герпесвирусной инфекции и частоте рецидивов необходима для назначения адекватного лечения, предупреждения развития осложнений при планировании беременности и для защиты уже родившегося ребёнка.

Внимание!

Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется только медицинским специалистам для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Выбор срока и метода родоразрешения

Выполнение операции кесарево сечение рекомендуют при возникновении клинических симптомов герпетической инфекции половых органов в период, начиная с 36 нед беременности, или во время родов, при наличии продромальных явлений к моменту родов, при желании инфицированной женщины.

Диагностика генитального герпеса при беременности

Диагностика герпесвирусной инфекции основана на обнаружении вируса, его Аг или ДНК, а также на определении специфических противогерпетических IgG, IgM и подсчёте индекса авидности IgG.

Дифференциальная диагностика

Инфекции, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, необходимо дифференцировать от эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек, первичного сифилиса, дерматитов, дерматозов, а также от заболеваний, причиной которых становится вирус Varicella-zoster.

Инструментальные исследования

Исследование проводят с использованием вагинального зеркала.

Информация для пациентки

• Генитальный герпес — рецидивирующая и неизлечимая инфекция, а следовательно, пациенты и их сексуальные партнёры должны быть проинформированы об этом.• Необходимо объяснить сущность заболевания пациентке, акцентируя внимание на возможности рецидивов болезни, частом бессимптомном течении и половом пути передачи (происходит даже при отсутствии каких-либо признаков болезни).

В этом случае пациентке требуется ознакомление со способами предотвращения заражения.• В период выраженных клинических симптомов от половой жизни лучше воздержаться.• Использование презерватива обязательно во время сексуальных отношений с новым партнёром.

• Презервативы — недостаточно эффективный метод профилактики инфицирования ВПГ, так как пузырьковые высыпания или эрозивно-язвенные поверхности могут быть локализованы на коже или слизистой оболочке ротовой полости, заражение возможно и при бессимптомном течении заболевания, а также высока вероятность передачи ВПГ оро-генитальным путём.

• Рекомендуя длительное использование презервативов моногамным парам, необходимо взвешивать все «за» и «против».• Следует обсудить риск развития заболевания у новорождённого при наличии инфекции у беременной. Пациенткам, страдающим генитальным герпесом, советуют сообщить об этом при постановке на учет в женской консультации по поводу беременности: это обеспечит наблюдение за течением заболевания во время беременности.

• Пациентам с первичным эпизодом генитального герпеса необходимо назначать кратковременную антивирусную терапию, направленную на быстрое исчезновение симптомов, и длительную супрессивную антивирусную терапию, которая позволит сократить количество рецидивов.

• Анализ половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения. Пациентка, страдающая генитальным герпесом, должна предупредить своего сексуального партнёра (партнёров) о риске инфицирования.

Как проникает вирус герпеса

Различают такие пути проникновения вируса к эмбриону или плоду:

  • Восходящий или через шейку матки, когда вирусы с внешних половых органов или цервикального канала попадают через плодовые оболочки в околоплодные воды по причине снижения защитных функций слизи шейки матки или при проведении медицинских манипуляций.
  • Через плаценту и пупочную вену гематогенным путем (через кровь).
  • Трансовариальный, при котором вирусы движутся с брюшной полости к плоду через маточные трубы.

Как протекает герпес у беременных

Герпесная инфекция протекает тяжелее при присутствии у женщины эндокринных и аутоиммунных нарушений. Проявляется сыпью в виде пузырей, занимающих большие области туловища, конечностей с выраженным зудом и, как следствие, образовываются расчесы и кровавые корочки, что делает общее состояние больных тяжелым.

Какие могут быть последствия герпетической инфекции во время беременности

У беременных последствия герпеса зависят от агрессивности вируса, от того, как он проникает к плоду и на какой неделе беременности. Тяжелые поражения фетоплацентарного комплекса, мозга, печени, легких плода наблюдаются при гематогенном пути проникновения вируса.

Проявлениями внутриутробного инфицирования может быть асфиксия новорожденных (отсутствие самостоятельного дыхания), респираторный дистресс — синдром (недоразвитие тканей легких), врожденная пневмония, кровоизлияния. Внутриутробная герпетическая инфекция — это неконтролируемая причина смертности плода и детской инвалидности (эпилепсии, детского церебрального паралича, слепоты и глухоты).

Топ-5 проверенных клиник венерологии

  1. МедЦентрСервис (18 филиалов)
    8 (495) 324-88-22
  2. СМ-Клиника (13 филиалов)
    8 (495) 292-63-14
  3. Бест Клиник (3 филиала)
    8 (495) 023-33-00
  4. Академия здоровья
    8 (495) 162-57-77
  5. Платный медцентр дерматологии и венерологии
    8 (495) 532-66-57

Классификация

Существуют первичная и вторичная (рецидивирующая) генитальная герпесвирусная инфекция. Кроме этого, выделяют обычное течение герпесвирусной инфекции (локализованные формы) и тяжёлое течение — на фоне иммунодефицита (распространённые и генерализованные формы).

Клиническая картина (симптомы) генитального герпеса у беременных

Клиническая картина герпесвирусной инфекции складывается из симптомов общего воспаления и признаков, характерных только для данного заболевания.

Первичная инфекция· Симптомы общего воспаления: лихорадка, гриппоподобное состояние, менингеальные симптомы (редко).· Клинические признаки, характерные для герпетической инфекции — высыпания на коже и слизистых оболочках:эритемы, пузырьки, эрозивные и язвенные дефекты на половых органах, образованию которых предшествует зуд, жжение, боль.· Дизурия.

Рецидив заболевания

Рецидивы протекают в более мягкой форме, без общих воспалительных симптомов, продолжительность их составляет примерно 7–9 дней.

Бессимптомное течение заболевания

Процесс выделения вируса в окружающую среду, как правило, не сопровождается развитием симптомов заболевания.

При этом происходит распространение инфекции.

Первичная инфекция во время беременности

В исключительных случаях (выраженная лейкопения и тромбоцитопения) генитальная герпесвирусная инфекция во время беременности протекает тяжелее, чем обычно.

Рецидивирующая инфекция при беременности

Для рецидивирующей герпесвирусной инфекции при беременности характерны все обычные симптомы: общие воспалительные явления, дизурия, высыпания на коже и слизистых и т.д. Однако некоторые женщины отмечают учащение рецидивов, а также интенсификацию всех обычных симптомов.

До сих пор не ясно, обусловлено ли это беременностью, или персистенцией вируса в организме.

Неонатальный герпес

Неонатальный герпес встречается нечасто, но представляет серьёзную опасность для жизни и здоровья ребёнка.

Особенности неонатального инфицирования:· антенатальное заражение — редкость;· инфицирование новорождённых вирусом герпеса происходит, как правило, при прохождении через родовые пути матери;· риск развития заболевания повышается (до 50% и более) у новорождённых, матери которых столкнулись с первичной инфекцией, возникшей непосредственно перед родами; при этом характер течения герпесвирусной инфекции роли не играет;· клиническая картина развивается или сразу после рождения ребёнка, или спустя 4–6 нед после рождения.

Формы герпетической инфекции у новорождённых· Генерализованная герпесвирусная инфекция: поражение кожи и слизистых оболочек (происходит не всегда), печени, ЦНС и других органов (инкубационный период — одна неделя).· Изолированное поражение ЦНС без кожных или висцеральных симптомов (инкубационный период 2–4 нед).

Энцефалит в сочетании с микроцефалией или гидроцефалией.· Поражения кожи, конъюнктивы и слизистой оболочки полости рта без вовлечения ЦНС или внутренних органов (инкубационный период — 1–3 нед). На коже любой части тела появляются пузырьки и/или эрозии.

При вовлечении глаз в воспалительный процесс развивается: блефароконъюнктивит, хориоретинит, конъюнктивит, кератит, увеит. При наличии герпетической инфекции, затрагивающей только кожные покровы, новорождённым необходимо парентеральное введение ацикловира для профилактики неврологических осложнений.· Постнатальное заражение ВПГ происходит при первичном контакте с серопозитивной матерью или иным лицом.

Формы постнатальной инфекции новорождённых: локализованная, распространённая и энцефалит. Клинические проявления герпесвирусной инфекции возникают примерно у 1/3 инфицированных новорождённых.

Повреждения кожи, глаз и слизистых оболочек у новорождённых могут проявляться в любых сочетаниях. При ограниченных формах болезни осложнения герпесвирусной инфекции у новорождённых диагностируют редко. Однако возможны рецидивы, присоединение вторичной инфекции, частичная потеря зрения, слепота, неврологические нарушения в виде микроцефалии и спастической тетра-плегии. При распространённой форме герпеса в процесс могут вовлекаться любые внутренние органы.

Болезнь, как правило, начинается неожиданно, отсутствуют характерные симптомы, что осложняет постановку диагноза. У младенцев наблюдают раздражительность, потерю аппетита, заторможенность. Затем повышается температура тела, развиваются дыхательные нарушения.

При осмотре отмечают желтушность кожных покровов и геморрагический диатез, при пальпации — гепатоспленомегалию. Типичные поражения кожи — нередко единственный симптом, помогающий определить наличие герпесвирусной инфекции. Однако у большинства младенцев симптомов повреждения кожи не бывает. При отсутствии лечения смерть наступает вследствие развития ДВС-синдрома или пневмонии и достигает 80%.

Осложнения гестации

Осложнения беременности при генитальном герпесе: невынашивание (выкидыш), инфицирование плода и новорождённого.

Лабораторные исследования

В качестве материала для исследований используют содержимое пузырьковых высыпаний и/или отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности слизистых оболочек и кожи, при бессимптомных формах — соскоб эпителия уретры и цервикального канала. Для серологических исследований берут кровь из вены.

Взятие материала необходимо осуществлять в период выделения вируса: при первичном инфицировании оно продолжается около 12 дней, при рецидивах — не более 5 дней.

Методы лабораторной диагностики

· ПИФ направлена на выявление Аг ВПГ, имеет ограниченное диагностическое значение из-за большого количества ложноположительных результатов.· Молекулярно-биологический метод: ПЦР. Определение ДНК вируса методом ПЦР в биологических жидкостях не всегда имеет клиническое значение.

Только обнаружение вируса в АЖ свидетельствует об инфицировании плода.· Выделение вируса в культуре клеток проводится в единичных лабораториях.· Серологическая диагностика: ИФА. При проведении серологической диагностики следует учитывать, что около 90% населения России серопозитивны, т.е. имеют специфические IgG.

Для постановки диагноза требуется определить уровень специфических;IgM,;а также — сероконверсию;IgG;при исследовании сыворотки крови с интервалом в две нед. Четырёхкратное нарастание титров;АТ при одномоментном сравнении двух образцов сыворотки — доказательство возникновения острой инфекции или рецидива. При диагностике герпес-вирусной инфекции, особенно

у беременных, определяют индекс авидности специфических IgG. Индекс авидности менее 30% свидетельствует об острой первичной инфекции, более 40% — о хронической инфекции. При индексе авидности, равном 30–40%, анализ повторяют через две нед. В настоящее время исключительно важно обнаружить типоспецифические АТ разных классов к ВПГ-1 и ВПГ-2 в сыворотке крови.

Медикаментозное лечение генитального герпеса у беременных

Терапия во время беременности

• При наличии клинических проявлений герпесвирусной инфекции лечение обязательно должно быть проведено посхемам, указанным ниже.• Применение противовирусных препаратов при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости приёма этих лекарственных средств, в период лактации производят прерывание грудного вскармливания.• При диссеминированных и генерализованных формах герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и пр.) у беременных используют исключительно ацикловир.

· КС в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при наличии герпетических высыпаний на половых органах или при первичном клиническом эпизоде инфекции у матери в течение последнего месяца беременности. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

Схемы лечения первичной инфекции:• ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Рецидивирующая инфекция

При рецидивирующей инфекции (обострении):• ацикловир назначают внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение новорождённых

Для лечения новорождённых применяют ацикловир по 45–60 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Длительность терапии составляет 2–3 нед.

Схемы проведения длительной супрессивной терапии:· ацикловир назначают внутрь по 400;мг;2;раза в сутки (ежедневно).

Оценка эффективности лечения

Исчезновение клинических симптомов заболевания — основной критерий качества терапии.Выявление контактовВыявление контактов не требуется.Лечение полового партнераПри обнаружении герпетической инфекции следует произвести осмотр и обследование полового партнёра, а при необходимости — его лечение.РегистрацияНаправляется экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв.

Патогенез

При первичном попадании вирионов в организм человека происходит их адсорбция на эпителиоцитах и прикрепление к клеточным рецепторам. Мембраны клетки и вирионов сливаются, а ДНК вируса проникает в ядро клетки-хозяина.

После ряда преобразований в ядрах эпителиоцитов образуются незрелые капсиды, которые, транспортируясь в цитоплазму, приобретают оболочку и выходят из клетки. В зоне поражения, на коже или слизистой, происходит воспалительный процесс: хемотаксис клеточных элементов, выброс в ткани биологически активных веществ, реактивные изменения сосудов, деградация эпителиоцитов.

При первичном заражении вирус из входных ворот инфекции попадает в сенсорные, спинальные или церебральные ганглии (распространение идет по эндоневральным и периневральным путям, интрааксонально и по шванновским клеткам). Однако ВПГ имеет свойство проникать в кровь и персистировать в ней.

Первичное инфицирование всегда сопровождается периодом вирусемии, в результате чего ВПГ проникает не только в сенсорные ганглии, но и в любые другие клетки организма. Вирус обладает тропностью к форменным элементам крови и иммуноцитам. Попадая в генетический аппарат клетки, ВПГ вызывает её деградацию и гибель, или значительное снижение функциональной активности и развитие вторичного иммунодефицита, что делает невозможным его полную элиминацию.

Пребывание ВПГ в организме человека приводит к развитию патологии клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Нарушается антителозависимая цитотоксичность лейкоцитов периферической крови, изменяется функциональная активность естественных киллеров, Т-лимфоцитов и неспецифических факторов защиты, снижается интерфероногенная способность лейкоцитов.

Вследствие снижения иммунитета, развиваются вторичные рецидивы заболевания, так как вирус может распространяться из сенсорных ганглиев по периневральным пространствам и повторно инфицировать кожу или слизистые оболочки. Ослабление иммунного контроля исключает возможность полной элиминации вируса из организма.

Патогенез осложнений гестации Инфицирование плода может произойти внутриутробно (in utero), интранатально (во время родоразрешения) и постнатально (в послеродовом периоде). Вероятность внутриутробного заражения составляет 5%, интранатального — 85%, постнатального — 10%.

Генитальная герпесвирусная инфекция, перенесённая женщиной при сроке беременности до 20 нед, может спровоцировать спонтанный аборт. Герпесвирусная инфекция, возникшая на более позднем сроке беременности, — частая причина ЗРП. Риск спонтанного аборта, связанный с первичной инфекцией, может быть оценен как 25%.

Передача вируса плоду во время родов зависит от наличия у матери характерных герпетических высыпаний в области половых органов, уровня специфических АТ, а также длительности безводного промежутка. Риск инфицирования ребёнка значительно повышается, если у матери заболевание возникло впервые.

Вероятность интранатального заражения плода составляет 33–50% при первичном эпизоде и 5% — при рецидиве генитального герпеса.

Показания к госпитализации

Госпитализацию проводят при генерализации инфекции и возникновении осложнений.

Показания к консультации других специалистов

При развитии осложнений требуются консультации смежных специалистов: терапевта, офтальмолога, невропатолога, отоларинголога и др.

Пример формулировки клинического диагноза

Генитальная герпесвирусная инфекция.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика герпесвирусной инфекции направлена на предупреждение развития неонатального заражения.

Профилактика неонатального герпеса заключается в обнаружении и лечении первичного и рецидивирующего генитального герпеса у беременной (для снижения вероятности внутриутробной передачи инфекции плоду), предупреждении интранатального и постнатального инфицирования плода и новорождённого.

Операция КС — основная мера профилактики интранатального заражения плода при наличии генитальной герпесвирусной инфекции у матери.

Синонимы

Генитальный герпес; герпетическая инфекция.КОД ПО МКБ-10А60. Аногенитальная герпесвирусная инфекция (Herpes simplex).А60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполовой системы.А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.А60.9. Аногенитальная герпесвирусная инфекция неизвестной этиологии.

Топ-5 проверенных клиник венерологии

  1. МедЦентрСервис (18 филиалов)
    8 (495) 324-88-22
  2. СМ-Клиника (13 филиалов)
    8 (495) 292-63-14
  3. Бест Клиник (3 филиала)
    8 (495) 023-33-00
  4. Академия здоровья
    8 (495) 162-57-77
  5. Платный медцентр дерматологии и венерологии
    8 (495) 532-66-57

Физикальное исследование

Производят осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе слизистой влагалища и цервикального канала, с применением вагинального зеркала. Цель — выявление специфических пузырьковых высыпаний или эрозивно-язвенных поражений.

Цели лечения

В связи с тем, что, начиная с момента инфицирования и до конца жизни, ВПГ персистирует в организме человека, все терапевтические мероприятия сводятся к снижению выраженности клинических симптомов заболевания, их исчезновению и к уменьшению количества рецидивов. У беременных лечение должно быть направлено на предупреждение инфицирования плода и новорождённого.

Чем объясняется высокая заболеваемость герпетической инфекции у беременных?

Действительно, заболеваемость инфекцией вируса герпеса у беременных выше, чем среди населения вообще. Такое повышение заболеваемости у беременных объясняется снижением функции иммунной системы у беременных женщин, как следствие изменения гормонального статуса организма беременной. Снижение

является необходимым условием для сохранения беременности (в противном случае организм матери разрушил бы плод в начале его развития), однако, к сожалению, этот факт предрасполагает беременных к различного рода инфекциям, в том числе и герпетической.

Чем опасна герпесвирусная инфекция

В основном данная инфекция протекает в скрытой форме. Но даже так она может вызывать такие осложнения беременности:

  • Невынашивание беременности (ранние и поздние выкидыши) отмечается у 25 — 30% женщин. При этом только треть из беременных, которые родили ребенка с внутриутробным герпесом, имели признаки этого заболевания.
  • Ранние токсикозы.
  • Угроза прерывания беременности.
  • Преждевременные роды и их аномалии.
  • Кислородное голодание и задержка внутриутробного развития, врожденные пороки плода.
  • Воспалительные процессы слизистой оболочки матки и плодных оболочек.

При заражении до 20 недели беременности у 35% матерей возникает выкидыш, от 20 до 34 недели у 30% наступают преждевременные роды. Также установлено, что при попадании вируса в первом триместре у плода развивается микро — и гидроцефалия (уменьшение и увеличение размера головы), микроофтальмия (уменьшений размер глаз), глухота, катаракта (помутнение хрусталика глаза), врожденные пороки сердца, скелета, желудочно — кишечного тракта и мочеполовой системы.

Заражение вирусом во втором или третьем триместре вызывает у плода пневмонию, сепсис (заражение крови), менингоэнцефалит (воспаление головного мозга и его оболочек), гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезенки), желтуху и анемию (снижение гемоглобина, который переносит кислород). Основной причиной гибели плода является сепсис.

Эпидемиология генитального герпеса

Герпетическая инфекция — одна из самых распространённых вирусных инфекций, которые возникают у человека.

Симптомы заболевания, вызванного ВПГ, очень разнообразны. К ним относят высыпания вокруг рта (простуда) и в области половых органов, поражения глаз (офтальмогерпес), головного мозга (герпетический энцефалит) или внутренних органов.

Исследования, проведённые в разных странах мира, показали, что распространённость АТ к ВПГ-1 у взрослых составляет от 40 до 95%.

При изучении заболеваемости ВПГ 2 типа (ВПГ-2) учёные сделали вывод: инфекцию, вызванную этим вирусом, диагностируют в детском возрасте чрезвычайно редко. Однако с возрастом (начиная с 15 лет) вероятность обнаружения ВПГ-2 значительно увеличивается, достигая максимума у 30–35-летних пациентов.

Помимо возраста, существуют другие важные факторы, способствующие инфицированию. К ним относят: количество половых партнеров, другие инфекции, ИППП, половую принадлежность (женщины заболевают чаще мужчин), а также уровень социально-экономического статуса.

В случае определения АТ к ВПГ пациентов считают серопозитивными. По данным серологических исследований, проведённых в разных странах мира, распространённость ВПГ-2 у беременных составляет до 55%, а ВПГ-1 — 50– 70%. У 75% серопозитивных людей носительство бессимптомно.

Источник заражения — инфицированный человек, причём заражение возможно как при появлении выраженных клинических симптомов заболевания, так и в латентный период. Вирус можно выделить из различных биологических секретов: слюны, слёзной жидкости, содержимого везикул и т.д.

Инфицирование ВПГ 1-го типа чаще происходит в течение первых трёх лет жизни ребёнка, ВПГ 2-го типа — после начала половой жизни. В отличие от вируса герпеса 1- го типа, который вызывает поражение аногенитальной области, вирус герпеса 2-го типа характеризуется появлением клинических признаков на любых участках кожи и слизистых. В 70% случаев неонатальный герпес развивается вследствие инфицирования ВПГ-2.

Заражение возможно как воздушно-капельным путём, так и при прямом и непрямом контактах: через прикосновение (в том числе при половом контакте), предметы быта, посуду, игрушки, медицинские инструменты. Инфицирование новорождённого происходит трансплацентарно (от матери к плоду) или при рождении.

Инкубационный период

Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 7 сут, хотя развитие заболевания возможно и раньше (например, на первые сутки), но не позже 26-го дня.

Этиология (причины) генитального герпеса

ВПГ типа 1 и 2 относятся к подсемейству a-герпес вирусов семейства Нerpesviridae. Ещё один представитель этого подсемейства, поражающий человека, — ВПГ типа 3 (Varicella-zoster). Объединение этих трёх типов вирусов обусловлено наличием у них одного важного свойства: способности вызывать, главным образом, латентные инфекции, не только в нервных клетках, но и в сенсорных ганглиях.

Генетический материал всех членов семейства Нerpesviridae — двухнитевая ДНК — заключён в нуклеокапсид икосаэдральной (20-гранной) формы, который состоит из 162 капсомеров. Капсид окружает аморфный материал — тегумен и белковая оболочка, содержащая вирусные гликопротеиновые шипы. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют значительную степень сродства.

Важная особенность инфекций, вызванных ВПГ, — способность переходить в латентное состояние с последующей реактивацией. Полагают, что, однажды попав в организм человека, вирус персистирует в нём в течение всей жизни.

Признак реактивации процесса — появление специфических пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector