Перитонит сроки восстановления после операции. Перитонит брюшной полости

Восстановительный послеоперационный период

В первые 72 часа после хирургического вмешательства, за пациентом осуществляется тщательный контроль:

  • почасово проводится диагностика и оценка давления, дыхания, пульса, выделений из дренажей;
  • для исключения малейшего переохлаждения все вводящиеся растворы подогревают температуры тела больного;
  • в течении 3-х суток легкие находятся на искусственной вентиляции, для достаточного поступления кислорода к тканям и органам;
  • купируют болевые синдромы при помощи применения анальгетиков, спазмолитиков, обезболивающих и наркотических веществ;
  • проводят инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами;
  • регулярно вводят раствор глюкозы;
  • восстанавливают перильстатику кишечника.

К наиболее частым проблемам после операции относят.

14735

0

При открытых дренажах жидкость выходит через нижние дренажи. После ее появления в средних дренажах нижние дренажи закрываются, а дальнейшее введение жидкости производится через средние дренажи до ее появления в верхних дренажах. Затем жидкость вводится через верхние дренажи до ее появления в дренажах, расположенных под передней брюшной стенкой (рисунок 5).

Рисунок 5. Расположение ирригационных и эвакуационных трубок для фракционного диализа при разлитом (а) и общем (б) перитоните

Одновременно с введением жидкости производится ее замер в целях использования именно этого объема для фракционного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде. Жидкость вводится в брюшную полость со скоростью 80 капель в минуту, обеспечивая вливание 6 л/сут.

Через 2 ч открываются все дренажи, и жидкость самотеком выделяется из брюшной полости в маркированные сосуды, где производится ее замер. Через 6 ч после первого введения брюшная полость вновь заполняется жидкостью указанным способом. Так, в течение первых суток 4 раза проводится фракционное промывание брюшной полости с использованием 6-12 л жидкости. Фракционное промывание брюшной полости продолжается 3-4 дня.

Обычно к этому времени уменьшается общая интоксикация организма, стабилизируется АД, пульс становится реже, снижается температура тела, язык становится влажным, исчезает парез ЖКТ, жидкость, истекающая из брюшной полости, приобретает прозрачный вид, становясь соломенного цвета без осадка. Если указанный эффект не достигается, промывание брюшной полости продолжается до 5-6-го дня послеоперационного периода.

Большое значение придается правильному расположению трубок для введения и оттока дуализирующей жидкости. Они должны располагаться таким образом, чтобы обеспечить промывание всей брюшной полости. Для проведения фракционного диализа, источник которого находится в нижних отделах брюшной полости, бывает достаточно 1-2 трубок.

У всех больных в дни проведения сеансов перитонеального диализа восполняется дефицит белков путем вливания внутривенно белковых препаратов в количестве 1000 мл и более.

Наш опыт показывает, что фракционный метод перитонеального диализа в сочетании с комплексом лечебных мероприятий является эффективным способом лечения больных с послеоперационным перитонитом. Он быстрее устраняет интоксикацию, ликвидируя симптомы раздражения брюшины и не усугубляя имеющиеся отклонения в белковом и эле]стролитном обмене.

При его своевременном выполнении можно быстро достигнуть механического и вместе с тем щадящего очищения брюшной полости от бактерий и токсинов, что приводит к быстрому стиханию воспалительных явлений в брюшной полости, улучшению состояния больных и уменьшению эндотоксикоза.

По мере прегрессирования послеоперационного перитонита анаэробная микрофлора начинает доминировать над аэробной. Наличие питательной среды в виде экссудата и фибрина, некротических тканей при отсутствии аэрации из внешней среды и сокращений поступления кислорода из крови за счет резкого нарушения микроциркуляции в брюшине приводит к бурному развитию анаэробных, особенно неклостридиальных, бактерий и к появлению специфической симптоматики перитонита.

При традиционных методах хирургического лечения такого перитонита после промывания брюшной полости на брюшине всегда остается некоторое количество фибринозных наложений, содержащих патогенную микрофлору. Антибактериальная терапия не способна эффективно воздействовать на микроорганизмы, внедрившиеся в фибрин.

В связи с этим при запущенных формах послеоперационного перитонита рекомендуется применять метод повторной («программированной») или этапной перитонеальной санации, суть которого заключается в повторных (через 1-2 дня) ревизиях и промываниях брюшной полости растворами антисептиков, удалении налетов фибрина и др.

Этот метод понимается не как ритмичный, заранее составленный график многократных санаций, а как возможность осуществления программы превентивных санаций брюшной полости конкретного больного в зависимости от клинической картины заболевания [Е.И. Брехов и соавт, 1988].

Рану передней брюшной стенки при этом не закрывают наглухо, а ушивают специальными турникетными швами , позволяющими с минимальной травматичностью войти в брюшную полость и вновь закрыть ее. Края раны (без кожи) при этом лишь сближают швами, закрепленными на перфорированных пластинках, располагающихся по краям раны и предупреждающих прорезывание швов.

Каждая повторная ревизия и промывание брюшной полости является не РЛ, а лишь очередным этапом в лечении тяжелого перитонита. Количество повторных санаций зависит от состояния больного, степени изменения брюшины и органов брюшной полости, от успешности подавления воспалительного процесса в брюшной полости.

Усиление токсикоза, ухудшение состояния, присоединение осложнений ускоряют решение о проведении первой и последующих санаций. Первую ревизию и санацию брюшной полости выполняют через 48 ч, последующие — не чаще 2 раз в неделю. Ряд хирургов ревизию брюшной полости рекомендует производить систематически через каждые 24-48 ч, не дожидаясь развития осложнений. Повторные санации выполняются до тех пор, пока при очередной операции не будут выявлены признаки перитонита.

Критериями завершения санации служат:
1) исчезновение признаков токсикоза и локальных проявлений инфекции в брюшной полости;
2) восстановление двигательной активности кишечника;
3) улучшение общего состояния больного и тенденции к нормализации показателей гомеостаза.

Применение метода многократных ревизий и санаций брюшной полости спасает больных с тяжелейшими формами запущенного перитонита, лечение которых традиционными способами обречено на неудачу. Целесообразность применения метода многократных санаций брюшной полости обусловлена патологическими особенностями перитонита.

Повторные ревизии брюшной полости с промыванием растворами антисептиков и ферментными препаратами качественно санируют полость живота, удаляют в конечном счете все фибринозные наложения с брюшины и накопившийся экссудат, предотвращают формирование внутрибрюшных абсцессов.

Аэрация поверхности брюшины пагубно действует на анаэробные микроорганизмы. Визуальный контроль за состоянием операционной раны по всей длине и глубине позволяет своевременно выявить развитие раневой инфекции, осуществить хирургическую обработку раны.

Показателями к применению метода многократных санаций брюшной полоста служат:
1) наличие зловонного гнойного экссудата, т.е. клинических признаков неклостридиального перитонита;
2) формирующиеся или уже имеющиеся множественные межпетлевые абсцессы;
3) множественные обширные, неудалимые, прочно фиксированные к брюшине фибринозные наложения, неудалимые одномоментно зоны некроза;
4) симптомы нарастающего эндотоксикоза, наличие ИТШ и полиорганной недостаточности.

Оптимальным хирургическим доступом для проведения последующих санаций брюшной полости является срединный доступ длиной 15-17 см. Этот доступ позволяет хорошо ревизовать и промыть все отделы брюшной полости с минимальной травматизацией петель кишечника и тканей операционной раны.

Если первая операция выполнялась через срединный лапаротомный доступ или широкий разрез в подреберье, он же используется для повторного вмешательства, а при необходимости может быть расширен. При небольших хирургических доступах, располагающихся вне белой линии живота, например аппендикулярном в правой подвздошной области, при РЛ производится срединная лапаротомия.

Устранение источника перитонита производится общепринятым методом. Брюшная полость промывается водным раствором хлоргексидина или другим антисептиком с добавлением ферментных препаратов (трипсин, химопсин по 100-150 мг на 2-3 л раствора) для улучшения отхождения гнойно-фибринозных пленок. Промывание брюшной полости осуществляется до получения чистых промывных вод.

Программированную санацию брюшной полости следует применять по строгим показаниям после выполнения ряда целенаправленных и регламентированных действий, включающих надежное устранение источника перитонита, санацию брюшной полости, интубацию кишечника, адекватное дренирование и зашивание раны.

После устранения источника перитонита и промывания брюшной полости с максимально возможным удалением фибринозных наложений производится декомпрессия кишечника. При этом осуществляется аспирация кишечного содержимого до полного спадения кишечных петель методом назоинтестинальной тотальной интубации.

Декомпрессия кишечника осуществляется до прекращения ревизий брюшной полости и восстановления моторики кишечника. Постоянная длительная интубация ТК не только позволяет эффективно бороться с паралитической НК, но и существенно уменьшает травматизацию кишечных петель при ревизиях брюшной полости, устраняет высокое стояние диафрагмы, ликвидирует повышенное внутрибрюшное давление и сводит к минимуму вероятность возникновения кишечных свищей.

Трансназальную интубацию кишечника осуществляют через нижний носовой ход (рисунок 6). После введения зонда в желудок хирург руками продвигает его в ДПК и остальные отделы ТК до илеоцекального угла. Наиболее трудный этап этой манипуляции — прохождение изгиба ДПК.

Рисунок 6. Трансназальная интубация ТК

Заведение зонда в CK недопустимо, так как приводит к ее контаминации микрофлорой. При выраженном спаечном процессе, затрудняющем проведение зонда через ТК и увеличивающем травматичность интубации, бывает достаточным проведение зонда только в начальные отделы ТК на 50-70 см.

Зонд свободно располагается в желудке и кишке, не образуя петель и резких перегибов. Последнее боковое отверстие на проксимальном конце зонда обязательно должно быть в желудке. Оставление последнего бокового отверстия в пищеводе неизбежно приводит к peгургитации кишечного содержимого в

, что грозит аспирацией. Устранить эту ошибку после операции, как правило, не удается: продвижение зонда в желудок приводит к его сворачиванию бухтой, «залому» по боковым отверстиям и прекращению функционирования.

После завершения назоинтестинальной интубации осуществляется активная аспирация кишечного содержимого до полного спадения стенок ТК на всем протяжении. Опорожнение кишки до окончания интубации нецелесообразно, так как на раздутой содержимым кишке интубация менее травматична.

В процессе интубации при продвижении зонда по ТК дополнительно удается удалить значительное количество пленок фибрина с висцеральной брюшины. За счет этого происходит дополнительная контаминация брюшной полости. Поэтому после окончания интубации брюшная полость вновь промывается до «чистой воды». Петли кишок укрываются расправленным большим сальником.

Повторная перитонеальная санация завершается ушиванием лапаротомной раны через все слои брюшной стенки. При коротком большом сальнике, когда не удается прикрыть им все прилежащие к ране петли кишок, швы накладываются без захвата париетальной брюшины.

За счет этого приема париетальная брюшина выступает в роли протектора между швами и прилежащими стенками кишок, предупреждая развитие пролежней кишечной стенки. Швы накладываются, отступая 2-3 см от края раны, расстояние между швами составляет 5-6 см.

Ширина стежков и расстояние между ними определяется, в первую очередь, толщиной брюшной стенки. Завязывание лигатур производится после наложения всех швов. Лигатуры завязываются на бантики, обеспечивая неплотное сопоставление краев раны, но в то же время препятствуя эвентрации.

Количество ревизий и санаций брюшной полости определяется исходной выраженностью перитонита и характером последующего течения инфекционного процесса брюшной полости. В наиболее легких случаях удается ограничиться одной санацией. В тяжелых случаях их количество может достигать 5-6.

После первой санации брюшной полости, выполняемой через 24-48 ч после РЛ, не успевают образоваться плотные сращения между кишечными петлями, что позволяет ревизовать все отделы брюшной полости с минимальной травмой брюшины. В то же время имеется возможность объективно оценить течение инфекционного процесса.

В благоприятных условиях исчезает неприятный запах экссудата, отсутствуют вновь образованные пленки фибрина, а старые начинают атравматично отделяться от брюшины. При бактериологическом изучении экссудата брюшной полости определяется уменьшение количества микрофлоры.

Интервал между санациями также составляет 24-48 ч. Во время очередной ревизии брюшной полости устанавливаются показания к следующей. Если в брюшной полости обнаруживается мутный экссудат, не удается полностью удалить фибринозные наложения с брюшины, имеется тенденция к образованию абсцессов, значит, есть показания к последующей санации.

Тяжелое состояние больных вплоть до развития полиорганной недостаточности не является противопоказанием к проведению повторных ревизий брюшной полости [Б.К. Шуркалин и соавт., 1988; Д.И. Красильников и соавт., 1992; П.Г. Брюсов и соавт., 1998; РА. Григорян, 2000].

Ревизия производится в операционной под наркозом. Развязываются и распускаются швы на лапаротомной ране, оценивается состояние тканей раны брюшной стенки. При наличии очагов некроза гнойной инфильтрации производится хирургическая обработка раны. Ревизуются все отделы брюшной полости с разделением петель кишечника.

Завершаются санации брюшной полости при прекращении накопления экссудата, удалении фибрина с брюшины и другого морфологического субстрата. Назоинтестинальный зонд удаляется на следующий день после последней ревизии при стойком восстановлении перистальтической активности кишечника, отхождения газов.

Применяющаяся при прогрессировании перитонита, формировании абсцессов брюшной полости, обширных нагноений операционных ран, вплоть до развития флегмон брюшной стенки, целенаправленная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия не всегда оказывается достаточно эффективной.

Кроме того, существующие в настоящее время многочисленные методы дренирования брюшной полости больных не обеспечивают в послеоперационном периоде адекватного полного оттока экссудата и некротизированных тканей из брюшной полости, в значительной части наблюдений не предотвращают тяжел ых осложнений с повторными вмешательствами, которые не всегда эффективны [С.Ф.

В связи с этим в целях обеспечения адекватного отведения гнойного экссудата из брюшной полости рекомендуется лечение тяжелых форм перитонита осуществлять открытым методом без зашивания передней брюшной стенки. Метод известен под разными названиями: «открытый способ лечения послеоперационного перитонита», «открытый живот», «фенестрация брюшной полости», «лапаростомия», «перитонеостомия» и др. [В.И.

Корепанова, 1984; Н.С. Макоха, 1984; В.И. Петров и соавт, 1986; П.Ф. Бытка и соавт, 1986; В.Г. Егиазарян и соавт, 1986; Б.К. Шуркалин и соавт., 1989; Е.М. Брехов и соавт., 1991; Mactoni ct al., 1981; Spinici, 1982; L.E. Hollender, 1983; J.L. Cassier et al., 1985; A. Loncko, 1986].

Сущность метода «открытого живота» или лапаростомии заключается в том, что при тяжелых формах послеоперационного перитонита и наличии деструктивных изменений брюшной стенки после РЛ переднюю брюшную стенку не зашивают либо накладывают временные съемные швы, чтобы после операции можно было систематически осуществлять ревизию брюшной полости, чем и обеспечивается максимально полное удаление перитонеального выпота.

Окончательно брюшную полость зашивают только после ликвидации перитонита [Е. Kern et al., 1983; R. Kraure, 1987; M. Gwitvarch et al., 1990]. Кишечник при этом укрывается марлевой салфеткой, а в боковые каналы брюшной полости вводят сменные марлевые тампоны, их удаляют по мере стихания перитонита; рану передней стенки зашивают.

При обширном расплавлении краев раны и при запущенном перитоните вследствие НША применяют метод открытой эвесцерации . При этом по периметру в рану вводят полужесткое эластичное кольцо («вундпротектор») с прозрачным пластиковым конусом. Этим конусом, подвешенным над постелью больного, защищают открытую брюшную полость от высыхания.

Через верхушку конуса пропущен катетер для фракционного лаважа брюшной полости, использованный раствор оттекает через трубчатые дренажи, выведенные наружу через отдельные разрезы в вентродорзальных отделах живота. Основное преимущество метода в том, что хирург имеет возможность в любое время видеть и оценить динамику изменений в брюшной полости . Недостаток метода — затруднения при уходе и обременительность для больного, поэтому применение его ограничено.

Более широкое распространение получил метод «закрытой» эвесцерации, при котором кишечник изолируют от внешней среды» а через все слои передней брюшной стенки накладывают провизорные швы и завязывают их в виде бантов. Некоторые авторы предлагают зашивать брюшную стенку после плановой ревизии дренажными трубками или с помощью специальных устройств.

В качестве прикрытия используют большой сальник больного, марлевые салфетки в 3-4 слоя, пропитанные вазелином, кровостан, сетку «марлекс», мерсиленевую сетку, искусственную кожу, антимикробную полиамидную ткань, фольгу, застеж-ки-«молнии» («зипперы»), специальные конструкции для сближения краев раны.

При этом используется также аспирационно-промывной метод лечения, позволяющий после дренирования раны по всей длине накладывать швы только на кожу на турникетах-бантиках без зашивания брюшины и апоневроза . По сравнению с аналогичными методами он обеспечивает снижение внутрибрюшного давления, уменьшает опасность возникновения кишечных свищей, сокращает продолжительность лечения.

Больные должны при этом соблюдать постельный режим, преимущественно в вынужденном положении на спине, а затем регулярно подвергаться дополнительным вмешательствам, направленным на устранение возникших кишечных свищей, эмиграции, послеоперационных грыж .

Причина всех этих недостатков — неудачное техническое решение вопросов фиксации тканей брюшной стенки при «открытом животе», а также не менее травматичного многократного их соединения и разъединения, что препятствует более широкому распространению метода.

Лапаростомия применяется как вынужденная мера, как операция отчаяния, когда все другие способы лечения желаемого эффекта не дают.

В процессе применения лапаростомии производят от 3 до 18 ревизий брюшной полости [В.И. Корепанов, 1984]. В условиях перитонита даже с использованием лапаростомии реанастомоэирование противопоказано, ушивание дефектов кишченой стенки или ее недееспособных участков считается нецелесообразным и опасным. В таких ситуациях рекомендуется наложение кишечной стомы на расстоянии от лапаротомной раны.

Показаниями к использованию метода лапаростомии служат: обширный некроз париетальной брюшины, распространенный фиброзно-гнойный перитонит с множественными неудалимыми фиброзными наложениями на кишечных петлях или формирующимися множественными абсцессами брюшной полости [Б.К.

Шуркалин и соавт., 2000; Mactani и Tobe, 1991], гнойным расплавлением краев раны, препятствующим ее ушиванию, НШ кишечника, кишечные свищи, тяжелый парез кишечника (запущенный перитонит) с клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции, некроз внутренних органов при панкреанекрозе, инфаркте кишечника вследствие тромбозов или эмболии в сосудах системы верхней брыжеечной артерии, некротические колиты и энтериты, осложнения перитонита (септический шок) .

Естественно, что больные, к которым применяется метод лапаростомин, особенно с кишечными свищами, нуждаются в тщательном уходе и длительном реанимационном пособии, включая адекватное парентеральное питание. Отдельные больные из-за тяжести состояния находятся на искусственной вентиляции легких до 2-3 нед.

При обширной флегмоне брюшной стенки успеха в лечении можно добиться при радикальной хирургической обработке раны с удалением некротизированных тканей с последующим ее открытым ведением.

Образующийся после хирургической обработки дефект передней брюшной стенки и необходимость открытого ведения раневой поверхности не позволяют укрыть петли кишечника [Б.К. Шур-калин и соавт, 1988].
При проведении РЛ операция начинается с ревизии и хирургической обработки операционной раны, из которой исходит флегмона.

Иссекаются все некротические ткани. При неклостридиальных флегмонах на фоне послеоперационного перитонита в большей степени поражаются предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, апоневрозы. В частности, при срединных лапаротомных ранах происходит полный некроз апоневроза белой линии живота, заднего листка влагалища, прямых мышц живота.

После завершения хирургической обработки раны устраняется источник перитонита, промываются брюшная полость и раневая поверхность брюшной стенки растворами антисептиков. В процессе ревизии осматривают органы, разрушают свежие спайки, проводят коррекцию выявленных осложнений.

В обязательном порядке проюводится назоинтестинальная интубация, обеспечивающая декомпрессию кишечника и предупреждающая эвентрашло при открытом ведении брюшной полости. Петли кишок, образующие дно лапаротомной раны, прикрываются расправленным большим сальником. Если остаются неприкрытые сальником петли, то они укрываются алыипором или коллагеновой пленкой.

Поверх большого сальника укладываются пласты стерильного поролона, края которых заправляются на 5-6 см под брюшную стенку. Рана брюшной стенки не ушивается. Поверх поролон тампонируется марлей с водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь) или гипертоническим раствором поваренной соли. Для предупреждения возникновения синегнойной инфекции в ране на тампоны наносится полимексин-М или борная кислота.

После завершения операции первые 24 ч показано проведение продленной искусственной вентиляции легких с миорелаксантами для предупреждения эвентрации.

Через 24-48 ч производится ревизия раны и брюшной полости. Срок ее осуществления определяется количеством гнойного отделяемого из брюшной полоста, степенью эндотоксикации. При обильном выделении гноя ревизия производится через 24 ч, при умеренном количестве отделяемого — через 48 ч.

Ревизия брюшной полости производится в операционной. Удаляются тампоны из раны и поролон с большого сальника. Осушается гной. Производится ревизия областей, наиболее опасных в плане формирования абсцессов с учетом операционной ситуации при РЛ. Именно поэтому считается необходимым, чтобы РЛ и последующие ревизии брюшной полости производил один и тот же хирург. Таким образом, при ревизии брюшной полости органы разобщаются лишь в прогностически наиболее неблагоприятных местах.

Полного разделения петель кишечника между собой и париетальной брюшиной производить не следует из-за угрозы эвентрации и формирования кишечных свищей. Если большой сальник смешался, то он вновь укладывается на кишечник, неукрытые петли покрываются поролоном, рана тампонируется водорастворимыми мазями, как было указано выше.

Одновременно с ревизией брюшной полости осматривается и ревизуется рана брюшной стенки. Если неклостридиальная инфекция в тканях раны прогрессирует, производится дополнительная хирургическая обработка.

При надежной спайке кишечных петель между собой и париентальной брюшиной, при разрешении паралитической НК удаляется назоинтестинальный зонд.

При благоприятном течении заболевания каждая последующая ревизия становится менее обширной. В конечном счете производится лишь смена тампонов, что уже не требует транспортировки больных в операционную и общего обезболивания. По мере уменьшения отделяемого из брюшной полости и раны кожные края последней сближаются липким пластырем, не создавая препятствий для оттока отделяемого.

В этом периоде затрудняется решение вопроса о завершающем этапе лечения — методе закрытия раны, дном которой являются большой сальник и петли кишок, покрытые грануляциями. Если рана глубокая, как правило, удается наложить ранние вторичные швы с проточно-аспирационным дренированием раны и ее карманов в области бывших абсцессов брюшной полости по H.H. Каншину.

В случае, если к моменту очищения брюшной полости рана становится плоской и дно находится на одном уровне с кожей, наложение вторичных швов без мобилизации краев раны невозможно. К тому же подобное вмешательство нежелательно из-за его травматичности, возможности рецидива инфекции. В этих случаях раневой дефект укрывается аутодермопластикой расщепленным трансплантатом или по Тиршу.

При плоских и небольших по ширине ранах (1-2 см) возможно консервативное лечение редкими перевязками до заживления первичным натяжением.

Сразу после перекладывания больного на функциональную кровать назоинтестинальный зонд подключается к постоянно действующему отсосу с разрежением 20-30 мм вод. ст. В последующем на всем протяжении интубации кишечника осуществляется строгий контроль за фунхционированием зонда.

Производится промывание зонда, увеличение отрицательного давления в системе отсоса. Необходимо добиться постоянного адекватного функционирования зонда, в противном случае возможны осложнения в виде регургитации и аспирации, эвентрации, образование кишечных свищей.

Применение метода лапаростомии позволяет активно влиять на течение воспалительного процесса в брюшной полости, высокоэффективно и способствует выздоровлению крайне тяжело больных. В то же время следует предостеречь от неоправданно расширенных показаний к многократным ревизиям брюшной полости, тем более к лапаростомии.

Исход послеоперационного перитонита зачастую определяется эффективностью борьбы с паралитической НК, которая иногда становится весьма трудной, а в ряде случаев и неразрешимой задачей. Результаты ее лечения во многом определяются ранним восстановлением перистальтики в послеоперационном периоде в самых начальных стадиях ее развития, пока парез не принял распространенный характер и не наступило резкое перерастяжение и переполнение содержимым кишечных петель.

Клинические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда своевременно и в необходимом объеме не принимаются меры по борьбе с начинающейся паралитической НК, она принимает более стойкий характер. И тогда борьба с послеоперационным параличом уже представляет большие трудности.

Профилактика паралитической НК начинается на операционном столе. Сюда входит тщательная анестезия брыжейки и париетальной брюшины, бережная, без лишних тракций и грубых манипуляций, операция, удаление экссудата и промывной жидкости, главным образом электроотсосом, а не салфетками, и др.

Профилактика расстройств моторной функции ЖКТ, в первую очередь, обеспечивается комплексом терапевтических мер по предупреждению и лечению перитонита.

Прежде чем принять тот или иной метод лечения, следует исключить механический компонент в его развитии, что довольно часто может иметь место при послеоперационном перитоните. В каждом конкретном случае правильно определяется, имеется ли у больного лишь выраженный парез кишечника без продолжающегося перитонита или данный парез не просто функциональный, а существенный симптом выраженного перитонита.

Своевременное лечение начинающегося паралича ЖКТ имеет большое значение для течения послеоперационного периода не только потому, что развивающаяся паралитическая НК представляет серьезную опасность для больного. Паралитическая НК особенно опасна в тех случаях, когда во время операции накладываются те или иные анастомозы или швы на стенки органов ЖКТ, поскольку перерастяжение и атония кишечной стенки могут способствовать возникновению НША за счет механического растяжения и травмирования линии швов газами и кишечным содержимым, а также вследствие ухудшения условий заживления анастомоза.

Для борьбы с паралитической Н К предложен целый комплекс лечебных мероприятий, например вливание раствора новокаина в свободную брюшную полость [Р.И. Житнюк и соавт., 1969]; применение новокаиновых блокад (паранефральная, сакрсспинальная, транслюмбальная, ретроцекальная, брыжеечная, чревных нервов) [О.С. Кочнев, 1984; О.Х.

Кутушев и соавт., 1984; В.Ф. Агафонников и соавт., 1986; Buriui et al., 1986]; использование в гериатрической практике пантотената кальция (122 мл подкожно 2-3 раза/сут) и аминазина (0,1-0,3 мл 2,5%-го раствора); разного рода клизмы; внутривенное введение гипертонических растворов хлористого натрия, инъекция прозерина, убретида, гопуитрина, галантамина, церклетида и других препаратов [Я.К.

Гауенс и соавт., 1986; В.Т. Зайцев и соавт., 1987; Haas et al., 1981; Darbel et al., 1985]; электростимуляция кишечника [А.Л. Реут, 1979; B.C. Олейник и соавт., 1987], проводимая особенно на фоне новокаиновой блокады [Б.Д. Савчук, 1975; В.П. Попов и соавт., 1977];

ГБО в сочетании с гепарином и фибринолитическими средствами (А.П. Доценко и соавт., 1985]; использование вазоактивных препаратов (фентоламин, дроперидол), симлатолитиков (изобарин, орнид) [ЮЛ. Гальков, 1980]; внутриартериальное и внутривенное введение новокаина в сочетании с применением хлористого калия и реологически активных препаратов [В.А.

Иванов, 1967]; длительная перидуральная анестезия 0,25%-м новокаином или 2,5%-м раствором тримекаина, лидо-каина после предварительного введения 1 мл 0,1%-го раствора и 5%-го раствора эфедрина [ВА Попов, 1985; СВ. Дзасохов и соавт, 1986]; иглорефлексотерапия [А.Н.

Кобанов и соавт., 1989]; энтеросорбция [Ю.М. Шальков и соавт., 1986] путем применения активированного угля, энтеродеза, гид рогаля, полиметилси-локеана, оксикрахмала, различного происхождения альбулина [Н.А. Беляков и соавт., 1987; Б.К. Шуркалин, 1987]; сорбционная детоксикация [В.

А Савельев, 1983; АП. Эттингср и соавт., 1986; Б.К. Шуркалин и соавт., 1987; Montz et al., 1981]. Весь этот комплекс мероприятий основан на медикаментозной стимуляции перистальтики, на механическом освобождении кишечника от содержимого, коррекции нарушений водно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Факт существования столь разнообразных методов стимуляции моторики кишечника зачастую подчеркивает ее трудности, с которыми сталкиваются хирурги при лечении тяжелых параличей ЖКТ в послеоперационном периоде. Одна из причин плохого исхода — стандартный, недифференцированный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета стадии и тяжести нарушения моторной деятельности кишечника.

Применяемые способы в лучшем случае оказывают временное действие при стойком парезе, когда кишечник переполнен жидким содержимым и газами.

В подобной ситуации действенную помощь может оказать лишь совместное применение лекарственной терапии с декомпрессией ЖКТ [Ю.Л. Шальков и соавт, 1986; Б.К. Шуркалин и соавт, 1988; РА. Григорян, 1991], так как одна из причин неудовлетворительного результата — именно компрессия стенки кишечника, возникающая вследствие потери перистальтической активности и поддерживаемая брожением кишечного содержимого.

Из-за механического перерастяжения кишченых петель, токсического поражения интрамуральных нервных сплетений кишечника, развития некробиотических процессов в стенке кишки обычная стимуляция перистальтической активности оказывается малоэффективной. Грубые изменения микроциркуляции в стенке кишки при этом являются препятствием для воздействия лекарственными препаратами [СВ. Дзасохов и соавт, 1986; РА. Григорян, 1990].

Именно в таких случаях декомпрессия ЖКТ, в первую очередь ТК (главного фактора в генезе интоксикации), становится основным методом разрыва порочного круга [Э.В. Луцевич и соавт, 1982; А.М. Никитин и ЮА Бондарев, 1984;B. И. Полиглотов, 1988; Sehuind, 1985].

В свое время наиболее распространенным хирургическим способом лечения паралитической НК считалась подвесная энтеростомия, предложенная еще C. С. Юдиным в 1943 г. Однако, как показала практика, при тяжелых парезах такая операция малоэффективна, так как обеспечивает опорожнение только близлежащих петель кишечника, поэтому в настоящее время показания к ней резко ограничены.

Подавляющее болыпинсво хирургов в настоящее время отказалось от применения классического варианта подвесной энтеростомии по С.С. Юдину, поскольку опорожнение лишь близлежащих отделов ТК не обеспечивает достаточной декомпрессии, эффект же бывает кратковременным.

На смену подвесной энтеростоме пришли более активные методы декомпрессии кишечника: трансназальная интубация ТК [Б.К. Шуркалин и соавт, 1987, 1988; Е. Forsteret al., 1962; М. Yoldin, 1972]; интубация кишечника через гастростому [В.Е. Шитинин и А.В. Арапова, 1978; Jaabuv. 1970); реттюградная интубация кишечника через аппендико- и цекостому [К.Ф.Лебзак, 1978; К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский, 1978; А. иип е1 а1., 1962] (рисунок 7).

Рисунок 7. Интубация ТК по Тоскину—Жебровскому

В практической хирургии иногда еше производят декомпрессию кишечника путем субоперационной энтеростомии и «выдаивания» кишечного содержимого. Этого делать не рекомендуется из-за чрезвычайной травматичности и малой эффективности методики.

Предложенные для этих целей методики имеют как определенные достоинства, так и недостатки.
У больных с компрометированной дыхательной и сердечно-сосудистой системой и в тех случаях, когда имеются противопоказания к интубации, трансназально более обоснованным оказывается ретроградное введение зонда через цекостому, стремясь при этом конец зонда завести до уровня трейтцовой связки.

Техника интубации ТК через цекостому такова: в правой подвздошной области небольшой разрез через все слои брюшной стенки и париетальную брюшину подшивают к коже. На С К. накладывают две держалки, с помощью которых ее выводят в подвздошную рану и подшивают к париетальной брюшине примерно на 1-2 см глубже, чем были наложены кожно-брюшные швы.

Для проведения зонда через баугиновую заслонку удобно использовать проводник, специально сконструированный [ВА. Костовский, 1978] или приспособленный для этих целей, например кожух от троакара» трубку для интубации трахеи. С помощью проводника трубку проводят в подвздошную кишку, захватывают пальцами оливу на ее конце и извлекают проводник. Зонд продвигают в изоперистальтическом направлении до связки Трейтца.

Этот метод имеет ряд недостатков, например в связи со вскрытием просвета СК увеличивается опасность инфицирования раны и рук хирурга; ретроградная интубация не обеспечивает эвакуации застойного содержимого из верхних отделов кишечника, поэтому ее нередко приходится дополнять введением зонда в желудок; довольно часто хирург испытывает затруднения при проведении зонда через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку, наконец, метод невозможно применить при локализации очага воспаления в области илеоцекального угла.

Активная аспирация содержимого с промыванием просвета кишечника через зонд позволяет в течение ближайших 2-3 дней восстановить его перистальтику.

Предложенная и энергично рекомендуемая интубация ТК [И.Д. Житнюк, 1967] через энтеростомию также имеет свои недостатки: фиксация и перегибы ТК с возможностью последующей НК, отхождение стомы, раздражение кожи кишечным отделяемым [В.В. Троян, 1982; Celesen et al., 1984].

Интубация кишечника через цеко- и аппендикостому не лишена преимуществ, например отсутствие деформации ТК, меньшее раздражение кожи отдаляемым, меньшая опасность отхождения стомы, частое закрытие свища самостоятельно [ЮЛ. Торопов, 1986; АЛ. Шалимов, 1981; В.М.

Применяемая во время операции методика постепенного перемещения содержимого антеградио в толстую кишку или ретроградно в желудок [О.С. Мишарев, 1982] довольно травматична, что само по себе способствует утяжелению ПИК в послеоперационном периоде.

Основное достоинство дренирования кишечника через гастростому — отсутствие осложнений, связанных с пребыванием зонда в носоглотке. Однако при послеоперационном перитоните с вовлечением в процесс верхнего этажа брюшной полости существует реальная опасность отхождения гастростомы от передней брюшной стенки [Ю. Шальков и соавт., 1977].

Кроме того, методы интубашш ТК через гастро-, энтеро-, аллендико- и цекостому имеют ряд других недостатков:
1) при проведении зонда через стому всегда существует опасность инфицирования брюшной полости за счет поступления из боковых отверстий зонда кишечного содержимого в процессе интубации;
2) фиксация к передней брюшной стенке полого органа, в котором имеется свищ, в условиях перитонита ненадежна;
3) после удаления зонда свищ не всегда закрывается самостоятельно, поэтому необходимо проведение дополнительной операции, особенно у ослабленных больных.

Перечисленных недостатков лишена назоинтестинальная интубация ТК (НИИТК) длинным тонким перфорированным зондом с направительной головкой [Б.К. Шуркалин и соавт., 1986].

Показаниями к НИИТК служат: 1) наложение межкишечных анастомозов или ушивание перфоративных отверстий ТК в условиях фибринозного или гнойного перитонита; 2) НК независимо от ее генеза со вздутием ТК до 6-7 см в диаметре или резкой инфильтрацией стенок кишки.

Интраоперационное введение мулътиперфоративного зонда через нос до терминального отдела подвздошной кишки обеспечивает свободный отток застойного кишечного содержимого и газов в первые 1-2 послеоперационных дня и позволяет успешнее бороться с паралитической НК.

Оно существенно уменьшает травматизацию кишечных петель при повторных ревизиях брюшной полости, ликвидирует повышенное внутрикишечное и внутрибрюшное давление и сводит к минимуму вероятность возникновения эвентраций и кишечных свищей [Б.К. Шуркалин и соавх, 1988].

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд.

Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками — до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами.

Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи).

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин).

При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки).

Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады — по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия.

Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта.

Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.

Ведение послеоперационного периода при перитоните складывается из следующих моментов:

  • Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия
  • Парентеральное питание
  • Профилактика и лечение дыхательной недостаточности
  • Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности
  • Борьба с болевым синдромом
  • Коррекция нарушений гемостаза
  • Борьба с парезом кишечника
  • Борьба с токсической энцефалопатией
  • Антибактериальная терапия
  • Детоксикационная терапия

Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде при перитоните включает в себя коррекцию водно-электролитных потерь — введение концентрированной глюкозы с растворами калия (16-18 г сухого калия в сутки), солевых растворов с низким содержанием натрия, белковых препаратов (СЗП, альбумин, протеин), высокомолекулярные коллоиды для создания онкотического давления плазмы, низко концентрированных растворов глюкозы с новокаином для улучшения микроциркуляции.

Парентеральное питание со 2-х суток послеоперационного периода

Парентеральное питание при перитоните включает в себя введение 2000-2500 ккал в сутки (в основном за счет концентрированной глюкозы) и 40-100 г белка в виде аминокислотных смесей. Общий объем инфузионной терапии и парентерального питания на сутки должен составлять: потери за предыдущие сутки 1,5 литра. Если нет данных о предыдущих потерях, то объем инфузионной терапии на сутки составляет 50-60 мл на кг веса больного.

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

Проводится вплоть до проведения ИВЛ в режиме гипервентиляции с использованием (при явлениях легочной гипертензии и интестициального легких). Длительность ИВЛ зависит от тяжести состояния пациента и может варьировать от 1 суток до 7-10 дней.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности

Ее проведение в послеоперационном периоде при перитоните включает в себя введение сердечных гликозидов, В — блокаторов, предшественников адреналина, нитратов и дезагрегантов. Основная задача — улучшение микроциркуляции, почечного и печеночного кровотоков, стабилизация АД и ЦВД, нормализация почасового диуреза до 50-60 мл/час.

Борьба с болевым синдромом

В первых дней послеоперационного периода при перитоните обязательное введение высоких доз наркотических анальгетиков, особенно больным, которым проводится длительная ИВЛ, и нет уверенности в восстановленном ОЦК. При восстановлении ОЦК можно сочетать наркотические анальгетики с длительной эпидуральной анестезией лидокаином в комплексе с морфином (промедолом)

Коррекция нарушений гемостаза

Больные, перенесшие тяжелый эндотоксиновый шок (токсическая и терминальная фаза перитонита), в 100% случаев имеют тяжелые нарушения гемостаза, выражающиеся в развитии ДВС-синдрома в той или иной стадии. В лечении ДВС-синдрома вся перечисленная терапия принимает активное участие, кроме того, всем больным показано введение гепарина — 30000 ед. в сутки, а при явлениях гиперкоагуляции и больше. Кратность введения — 4 часа.

Борьба с парезом желудка и кишечника

Лечение пареза кишечника в послеоперационном периоде при перитоните начинается с первых суток введением высоких доз калия, направленных на нормализацию уровня калия в плазме и клетке и стихание явлений отека кишечной стенки. При стабилизации показателей калия и натрия в клетке и плазме целесообразно проведения комплексной стимуляции моторики ЖКТ.

Интубация тонкой кишки надежно дренирует последнюю и создает оптимальные условия для восстановления ее моторики. При благоприятном течении количество жидкости, оттекающей по зонду из тонкой кишки, сокращается с 3-4 литров в 1-2 сутки до 600-800 мл к 3-4 суткам. Если в эти сроки отчетливо слышна перистальтика кишечника, то есть все основания для удаления зонда.

Однако при тяжелом перитоните добиться восстановления перистальтики кишечника удается лишь после настойчивой, иногда многократной ее стимуляции целым комплексом мероприятий, включающим:

  • продолжение внутривенного введения 3% хлористого калия,
  • внутривенное и внутримышечное 4-6 кратное введение прокинетика (церукала), антихолинэстеразного препарата (прозерина, убретида),
  • наружную электростимуляцию желудочно-кишечного тракта (ежедневно),
  • повторные 3-4 раза в сутки гипертонические клизмы (в т.ч. по Огневу),
  • продленную перидуральную анестезию в течение 3 суток, которая является не только эффективным обезболивающим средством, но и методом стимуляции моторики ЖКТ.

Следует подчеркнуть необходимость тщательного ухода за катетером, находящимся в перидуралыюм пространстве. Наличие гнойного отделяемого из ран брюшной стенки создаст возможность инфицирования оболочек спинного мозга и развития перидурита.

Стихание явлений отека кишечной стенки сопровождается уменьшением отделяемого из желудка и нормализацией отделяемого по кишечному зонду. Если к этому периоду состояние больного остается тяжелым (сохраняющаяся полиорганная недостаточность, требующая длительной терапии), то целесообразно начинать зондовое питание сбалансированными смесями с целью снижения объема инфузионной терапии и восполнения энергетических и белковых потерь более рациональным путем.

Борьба с токсической энцефалопатией

Больные, перенесшие эндотоксичный шок, имеют разные степени нарушения сознания от сопора-комы до выраженного возбуждения и в первые 3 суток послеоперационного периода нуждаются в плановой медикаментозной седации. По мере уменьшения явлений интоксикации восстанавливается и деятельность ЦНС.

При нормализации микроциркуляции, восстановлении функции ЖКТ больным показано введение антигипоксантов в сочетании с ноотропами в высоких дозах (олифен, актовегин, пироцетам) в дневное время, с продолжающейся седативной терапией в ночное время. Введение нейротропных препаратов показано до 7-10 дня послеоперационного периода.

Антибактериальная терапия

Это важнейший составной элемент послеоперационного лечения, без которого сейчас немыслима терапия перитонита.

Учитывая, что при перитоните в брюшной полости находится ассоциативная аэробно-анаэробная микрофлора, а результаты бактериологического контроля опаздывают на 3-5 суток, необходимо назначать препараты широкого спектра действия, перекрывающие как аэробный, так и анаэробный спектр. Как примеры, можно привести несколько схем:

  • Цефалоспорины в суточной дозе 4,0-8,0 метронидазол в сточной дозе 1.5
  • Ципрофлоксацин в суточной дозе 1,0-1,5 метронидазол в суточной дозе 1.5
  • Тиенам в суточной дозе 3,0

Все эти препараты применяются парентерально — в/м, в/в, внутриартериально.

Внутримышечный путь введения обычно используется при лечении местного перитонита, при этом назначают средние дозы препаратов. Внутривенное введение показано при диффузном перитоните, когда применяют обычно субмаксимальные дозы. Наконец, при разлитом перитоните оптимальный путь введения антибиотиков — это внутриаортальный, а еще лучше вводить их в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Последняя методика позволяет создать достаточно высокую концентрацию антибиотиков в тканях органов брюшной полости.

Детоксикационная терапия

Помимо указанных мероприятий в комплексное послеоперационное лечение перитонита должна входить экстракорпоральная детоксикация. Эти методы должны применяться при наиболее тяжелых формах перитонита, когда интоксикация продуктами распада наиболее резко выражена. К ним относятся: гемосорбция (плазмосорбция), плазмаферез, энтеросорбция.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Несколько другой механизм наблюдается при холецистите и желчекаменной болезни. В этом случае развивается пропотной желчный перитонит. При этом не наблюдается деструкция или разрыв желчного пузыря. Основным механизмом является медленное пропотевание желчи в полость брюшины.

При этом реакция брюшины на агрессивное действие желчи (в желчи содержатся желчные кислоты
) пропорциональна ее количеству. Поскольку желчь не изливается сразу, а медленно пропотевает, то ее количество изначально может быть незначительным.

Клиническая картина в этом периоде стертая, а классические симптомы могут отсутствовать. Однако, по мере постепенного пропотевания, объем желчи увеличивается. Когда большой объем желчи оказывает на брюшину раздражающее действие, появляется классическая картина перитонита.

При одномоментном массивном излитии желчи, например, при разрыве желчного пузыря, перитонит развивается быстро с явлением абдоминального шока. На степень реактивного процесса влияет не только количество желчи и скорость ее излития, но и характер желчи.

Лечение перитонита медикаментами

Летальность перитонитов на сегодняшний день по-прежнему высока, поэтому проблема лечения очень актуальна. Поскольку перитонит в 99 процентах случае является вторичным заболеванием, то его лечение должно начинаться с устранения первопричины. Как правило, оно заключается в оперативном вмешательстве с целью удаления лопнувшего аппендикса, ушивании перфорированной язвы или удалении гнойного желчного пузыря.

Лечение перитонита медикаментами направлено на устранение инфекции (ставшей причиной перитонита
), на коррекцию метаболических нарушений, а также на предупреждение развития осложнений.

Группа препаратов
Представители
Механизм действия
Как принимать

Антибиотики

Антибактериальная терапия является основной в лечении бактериальных перитонитов. Поскольку чаще всего причиной перитонита является микробная ассоциация из 2 и 3 организмов, то целесообразно назначать антибиотики широкого спектра.

Из группы пенициллинов:

  • бензилпенициллин;
  • ампициллин;
  • метициллин.

Из группы аминогликозидов:

Из группы макролидов:

Нарушают синтез компонентов клеточной стенки, таким образом, препятствуя дальнейшему размножению бактерий в полости брюшины.

Антибиотики из группы аминогликозидов блокируют синтез белков, необходимых бактериям для их жизнедеятельности.

При перитонитах средней тяжести антибиотики, в основном, назначаются внутримышечно. Как правило, назначаются ударные дозы антибиотиков.

Бензилпенициллин — по 15.000.000 ЕД (единиц действия
) в сутки, ампициллин и метициллин – по 3 – 4 грамма, гентамицин – от 2 до 3 мг на кг массы тела. Суточную дозу разделяют на 2 – 4 приема.

В тяжелых случаях и в случае септического шока антибиотики назначают внутривенно капельно.

Инфузионные растворы

Применяются с целью восстановления потерянной жидкости, а также для профилактики обезвоживания и гипертермии.

5-ти и 25-ти процентный раствор глюкозы:

Благодаря высокой осмолярности эти растворы удерживают жидкость в сосудистом русле. Восполняют потерянную воду и соли организма. Все эти препараты назначаются внутривенно капельно (крайне редко — струйно
).

Объем назначаемого раствора определяется индивидуально исходя из количества потерянной организмом жидкости.

Дезинтоксикационные средства и сорбенты

Эта группа препаратов применяется с целью выведения токсинов и бактерий из организма. Препараты необходимы для предупреждения развития токсического шока и других осложнений.

Связывает токсины, которые проникли в кровь из полости брюшины, и выводит их. Объем раствора зависит от возраста и состояния больного. В среднем вводят от 200 до 500 мл внутривенно капельно.
  • 10-ти процентный раствор кальция хлорида.
Нормализует проницаемость сосудистой стенки (которая нарушена при перитоните
), тем самым, препятствуя проникновению через нее токсинов.
10 мл 10-ти процентного раствора разводят в 200 мл изотонического раствора и вводят внутривенно капельно.

Мочегонные средства

Эта категория препаратов применяется для форсированного диуреза. Методика форсированного диуреза назначается вместе с дезинтоксикационными препаратами и гипертоническими растворами для скорейшего выведения токсинов из организма.

Этот препарат назначается с осторожностью, особенно при выраженных водно-электролитных нарушениях. Блокирует реабсорбцию натрия, тем самым увеличивая объем мочи. Оказывает быстрый, но кратковременный эффект. Одну – две ампулы препарата вводят внутривенно, после того как был введен гипертонический раствор.

Например, в конце капельницы с 400 мл 20-ти процентной глюкозы или раствором маннитола, вводят 4 мл (40 мг
) фуросемида.

Жаропонижающие средства

Для устранения температуры.

Блокируют синтез веществ, которые участвуют в воспалении и повышают температуру. Парацетамол – по 500 мг (одна таблетка
) 4 раза в сутки.

Ибупрофен — по 400 мг (одна таблетка
) 2 – 3 раза в сутки.

Противорвотные препараты

Используются в лечении перитонита с целью устранения таких симптомов как тошнота и рвота.

Оказывает тонизирующее действие на мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Блокирует рецепторы рвотного центра и, тем самым, оказывает противорвотный эффект. Вводят внутривенно или внутримышечно по 10 мг (2 ампулы
) два или три раза в сутки. Максимальная суточная доза равняется 60 мг.

Антихолинэстэразные препараты

Используются для восстановления моторной функции кишечника и предупреждения его пареза.

Повышают тонус мускулатуры кишечника и усиливают его перистальтику, предотвращая развитие пареза. Убретид вводят внутримышечно, однократно в дозе 0,5 мг (одна ампула
). Повторную инъекцию делают только через 24 часа.

Прозерин вводят подкожно, в дозе 1 мл 0,05 процентного раствора два раза в сутки.

Антикоагулянты

Применяются для профилактики тромбозов , которые характерны для гнойного перитонита.

Уменьшает агрегацию тромбоцитов , предотвращая образование тромбов. Также уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Можно применять как внутривенно, так и подкожно. Назначается также и после оперативного вмешательства. Доза колеблется от 25000 до 50000 ЕД в сутки.

Анаболические препараты

У пациентов с перитонитом скорость катаболических (процесс распада
) реакций максимально повышена. Поэтому назначают препараты, которые уменьшают этот процесс.

С целью активации анаболических процессов назначают анаболические стероиды:

  • ретаболил;
  • инсулин вместе с глюкозой.
Ретаболил активирует процессы анаболизма, в основном, за счет синтеза белков в организме.

Инсулин повышает энергетические процессы в организме.

Ретаболил вводят внутримышечно 100 – 200 мг мужчинам, 50 – 100 мг женщинам раз в неделю.

Из расчета, что одна единица инсулина приходится на 5 мг глюкозы, внутривенно вводят от 250 до 500 мл 10-ти процентного раствора глюкозы вместе с инсулином.

Лечение перитонита должно быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности течения патологического процесса, форму перитонита (

сухой или влажный

), а также этиологический фактор. Последний играет решающую роль в эффективности лечения. Так, при туберкулезном перитоните назначают противотуберкулезные препараты – изониазид, рифампицин, этамбутол. При подозрении на анаэробную флору – линкомицин, трихопол , гентамицин, а также проводят гипербарическую оксигенацию (

подача кислорода под высоким давлением

). При асептическом перитоните, вызванном острым панкреатитом, назначаются антиферменты – контрикал. При разлитых формах перитонита применяется методика промывания брюшины (

перитонеальный диализ

Необходимо отметить, что назначение обезболивающих препаратов при перитоните противопоказано. Во-первых, болеутоляющие смазывают клиническую картину, что особенно опасно в остром периоде болезни. И это касается всех патологий, относящихся к разделу «острого живота» в хирургии.

Питание на втором этапе

При появлении стула и положительной динамике состояния организма, пациента переводят на естественное питание. Главным правилом кормления является постепенный ввод новых продуктов и постоянный контроль самочувствия пациента.

В течение некоторого периода (

от 2 до 5 дней

) после завершения

пациенту назначается специальная диета с невысокой энергетической ценностью (

до 1000 килокалорий в сутки

). В сутки больному необходимо употреблять примерно по 20 грамм белков и жиров и 200 грамм углеводов. Количество употребляемой поваренной соли следует ограничить до минимума, а прием жидкости должен быть не меньше 2 литров в сутки. Консистенция блюд должна быть жидкой или полужидкой.

  • кисель, желе (овощные, фруктовые, мясные
    );
  • слабый мясной бульон;
  • отварные яйца (всмятку
    );
  • фруктовые и ягодные соки домашнего приготовления;
  • пюре из овощей со сливочным маслом.

При хорошей переносимости данной диеты и отсутствии

больного переводят на более разнообразную диету, которой придерживаются на протяжении всего времени лечения в стационаре.

Основная диета второй фазы реабилитации после оперативного лечения перитонита
Рацион питания должен удовлетворять все потребности больного в питательных веществах и способствовать заживлению затронутых во время операции органов. Также одной из ключевых целей диеты является восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.

Принципы составления меню для больного после лечения перитонита
Повышенное содержание белка – достаточное его количество входит в состав следующих продуктов:

  • яйца;
  • мясо (баранина, говядина, индейка, крольчатина
    );
  • рыба (сайра, семга, сардина
    );
  • рыбные продукты (икра, печень трески
    );
  • молочные продукты (твердые и полутвердые сыры, сметана, сливки
    ).

Минимальная доза легкоусвояемых углеводов – необходимо сократить потребление таких продуктов, как:

  • сахар;
  • мармелад;
  • варенье;
  • сдобные и другие изделия из пшеничной муки;
  • заменители сахара.

Достаточное количество сложных углеводов – продуктами, которые содержат требуемую норму этих элементов, являются:

  • коричневый рис;
  • морковь;
  • баклажаны;
  • картофель;
  • бобовые;
  • курага;
  • чернослив.

Сбалансированное употребление жиров – рекомендуемыми после перитонита источниками жиров являются:

  • растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое
    );
  • сливочное масло;
  • сметана, сливки, молоко, творог;
  • рыба средней жирности.

Также питание в послеоперационный период должно способствовать повышению сопротивляемости организма к инфекциям и заживлению послеоперационной раны.

Правилами основной диеты являются:

  • Режим питания
    – должен состоять из 5 – 6 приемов пищи.
  • Паузы между едой
    – не более 4 часов. Ужин – за 1 – 2 часа до отхода ко сну.
  • Температура блюд
    – средняя. Исключается слишком горячая или холодная еда.
  • Консистенция пищи
    – жидкая, кашицеобразная. В вареном виде еда может обладать более плотной структурой, чем каша, но должна подаваться в протертом виде.
  • Рекомендуемая термическая обработка
    – варка или приготовление на пару. Также допускается использование духового шкафа, но без образования корочки на продуктах.
  • Отдых после приемов пищи
    – по возможности, особенно в обеденные часы, после приема употребления пищи необходимо принимать горизонтальное положение на 15 – 30 минут.
  • Прием жидкости
    – чай, молоко и другие напитки следует употреблять спустя 20 – 30 минут после еды. Количество жидкости, принимаемой за 1 раз не должно превышать 1 стакан.

Чтобы употребляемая пища не оказывала агрессивного воздействия на органы

, необходимо исключить продукты, которые являются сильными возбудителями секреции.

К продуктам, провоцирующим увеличенную секреторную деятельность желудка, относятся:

  • насыщенные мясные и овощные бульоны;
  • копченые, вяленые колбасные изделия;
  • соленая, маринованная рыба;
  • консервы промышленного производства;
  • изделия из сдобы;
  • томатный соус, кетчуп, соевый соус, горчица, хрен;
  • соленые, маринованные овощи;
  • кислые, соленые, пряные заправки для блюд;
  • недостаточно зрелые или кислые фрукты;
  • несвежие растительные и животные пищевые жиры;
  • шоколад;
  • кофе, какао;
  • напитки, содержащие углекислую кислоту.

К продуктам, употребление которых должно быть минимальным при основной диете, относятся:

  • изделия из цельного зерна
    – хлеб из грубо помолотой муки, макароны твердых сортов, каши из цельнозерновых круп;
  • овощи
    – белокочанная капуста, брокколи, горох, зеленая фасоль, шпинат, сушеные грибы;
  • фрукты
    – финики, крыжовник, смородина, яблоки, бананы, грейпфруты, апельсины, авокадо.

Также следует в минимальных количествах употреблять блюда, в состав которых входит жилистое мясо или грубая

животного происхождения (

кожа, хрящи, сухожилия

Ежедневными нормами химического состава основной диеты являются:

  • белки
    – 100 грамм (60 процентов животного происхождения
    );
  • жиры
    – от 90 до 100 грамм (30 процентов растительные
    );
  • углеводы
    – 400 грамм;
  • калорийность
    – от 2800 до 2900 килокалорий.

Количество поваренной соли, употребляемой пациентом в день, не должно превышать 6 грамм.

Рацион питания больного с перитонитом должен быть богат витаминами и микроэлементами , недостаток которых можно восполнить при помощи витаминно-минеральных добавок. Основным показателем, на который следует ориентироваться при составлении меню, является самочувствие больного.

  • Хлеб
    – пшеничные изделия вчерашней выпечки или подсушенные в духовом шкафу.
  • Супы
    – готовятся на картофельном или морковном отваре. Могут быть добавлены такие продукты как крупы (необходимо хорошо разварить
    ), овощи (следует протереть
    ), молоко. Заправлять первые блюда можно сливочным маслом.
  • Мясо
    – котлеты (паровые, отварные
    ), запеканки, суфле. Рекомендована говядина, баранина (нежирная
    ), свинина (обрезанная
    ), курица, индейка.
  • Рыба
    – используют нежирные сорта для отваривания или приготовления на пару цельным куском. Кожу предварительно удаляют. Также возможны котлеты или тефтели из рыбного филе, заливное.
  • Молочные продукты
    – молоко, нежирные сливки, некислый кефир, творог, простокваша, ряженка. Продукты могут употребляться самостоятельно или быть использованы для приготовления запеканок, муссов, кремов.
  • Яйца
    – отваренные всмятку, паровые омлеты.
  • Каши
    – варятся на воде или молоке из таких круп как гречка, манка, рис.
  • Овощи
    – картофель, морковь, свекла. Овощи можно просто отваривать, готовить из них пюре, оладье (паровые
    ), котлеты (паровые
    ), суфле.
  • Готовые изделия
    – молочная колбаса, несоленая нежирная ветчина, детские сосиски, творожные сырки.
  • Десерты
    – желе, кисель, несладкий компот.
  • Напитки
    – разбавленные водой соки из сладких ягод, чай слабой заварки, отвар шиповника.

Блюдами примерного меню на 1 день являются:

  • Завтрак
    – 1 сваренное всмятку яйцо, рисовая каша на молоке, чай.
  • Поздний завтрак
    – гранулированный (некислый
    ) творог, отвар из шиповника.
  • Обед
    – суп картофельный без мяса, котлеты куриные паровые и пюре из моркови, компот их сухофруктов.
  • Полдник
    – отвар из пшеничных отрубей с подсушенным хлебом.
  • Ужин
    – рыба отварная, салат из вареных овощей, чай с молоком.
  • За 1 – 2 часа до сна
    – 1 стакан молока.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector