Врастание плаценты в матку

Врастание плаценты не приговор!

Здравствуйте) Пока еще свежи воспоминания хочу написать про свои роды и поблагодарить замечательной врача – Курцера Марка Аркадьевича за сохранение моей жизни и моих органов))). Во время второй беременности мне на узи был поставлен диагноз полное предлежание плаценты, какое то время я все надеялась что она поднимется, но мои надежды не оправдались.

У меня рядом с домом находится 1 роддом, при котором есть КДО. Дай думаю схожу на всякий случай и там узи сделаю, проконсультируюсь. И на узи в КДО мне поставили под вопросом диагноз врастание… и посоветовали проконсультироваться в КДО при Центре планирования семьи и репродукции (г. Москва), т.к. у них есть оборудование которое поможет диагностировать точнее.

Я пошла в ЖК и потребовала направление на консультацию в этот КДО и слава богу! Девочки, если у вас подозрение на врастание или проблемы с кровью, резусами и т.п. ОБЯЗАТЕЛЬНО ОТПРАВЛЯЙТЕСЬ В ЭТОТ ЦЕНТР. Они специализируются на данных проблемах. В обычном роддоме я могла бы остаться без матки… Пришла я в консультацию при центре, сделали мне УЗИ и МРТ матки и госпитализировали.

До срока плановой операции я пролежала в центре около 2 месяцев. Лежала как мышка) не хотела экстренных незапланированных родов).И вот наконец 8 сентября меня повели в операционную. Оперировал меня главврач ЦПСиР – Курцер Марк Аркадьевич (он берет все случаи с вростанием и др. сложные случаи), ассистировала заведующая отд паталогии Лукашина Мария Владимировна (замечательная женщина)).

И еще на операции присутствовали врачи из других роддомов – обучались) обступили стол как лемминги с мобилами и фотиками))), даже над головой висели).Первый час меня готовили к операции – катетер в шею, в бедро, в руку, эпидуралку в спину и т.д… Эпидуралка отключила чувствительность до груди.

Подключили к аппарату который отсасывает кровь из раны, чистит и мне же обратно переливает (благодаря ему, кровопотеря была приемлимой). В 11 часов началась сама операция – пришел Курцер и остальные врачи. Т.к. предлежание плаценты полное – резать горизонтально, как обычно нельзя – разрез делают снизу и до пупка.

Через несколько минут достали моего Данюшечку, помыли, показали мне – успела подумать только – сам мелкий, а яйца большие)))- и унесли. Врастание подтвердилось… Далее почти час мне перекрывали сосуды – эмболизация сосудов– 4 справа – 11 слева… а дальше была самая сложная часть операции – удаляли плаценту, которая вросла в области рубца, удаляли грыжу, которая образовалась где то там же… Весь процесс операции комментировался для врачей – так что мне было не скучно лежать… И наконец Марк Аркадьевич сказал мне что все прошло хорошо, он все зашил, матка осталась на месте).

Пока зашивали чувствовала себя плюшевым зайцем – вся в стежках судя по комментариям. Полностью операция шла около 4 часов. Очень сложно вылежать, очень неприятные ощущения онемения ног от эпидуралки, я бы предпочла бы общий наркоз… но мне сказали так менее травматично и для ребенка полезнее… У меня седые волосы на голове появились… НО Я очень рада и благодарна что осталась жива!

И что с моим малышом все нормально! В конце Марк Аркадьевич сказал фразу врачам – вот видите меня раньше ругали за то что я делал такие органосохраняющие операции, а не просто матку удалял, а теперь приходите ко мне учиться). У меня женщины после этого рожают).

Я подумала что навряд ли после такой операции я еще раз рискну… Но то что у меня есть возможность родить когда нибудь себе дочку радует). Потом были пару ужасных дней сначала в палате интенсивной терапии, потом в обычной – когда не сесть, не повернуться без боли… Но все это мелочи.

Сейчас я дома с моим сыном. Прошло 2 месяца. Выделения еще идут – сукровица какая то, но надеюсь скоро прекратятся. После меня оперировали еще одну женщину с врастанием плаценты – у нее случай был еще сложнее моего – плацента проросла не только в матку, но и в мочевой пузырь.

И я была очень рада встретить ее в послеоперационном отделении живую и с остатками матки на месте). У нее родился 6 ребенок). На мой вопрос согласилась ли она перевязать трубы – она сказала – нет, зачем, что я предохраняться не умею?!))).В общем, рожайте и не бойтесь)

Полежав в паталогии ЦПСиР, я насмотрелась столько сложных случаев – и ничего, все живы и здоровы) А от диагноза врастание плаценты у них уже больше 2 лет летальных случаев не было.Огромная благодарность замечательным врачам Марку Аркадьевичу, Марие Владимировне, чудесному анестезиологу и врачу который мучился с моими сосудами (к сожалению не знаю их имен), а также врачам патологии Евтееву, Векличу, Ирине Сергеевне за профессионализм и доброе отношение.

Лечение

Выбор тактики терапии зависит от многих факторов. Доктор обязательно оценивает общее состояние будущей мамы и ее малыша, степень возникших нарушений, риск развития осложнений, срок беременности и многое другое. Только такая комплексная оценка позволяет специалистам выбрать правильную тактику дальнейшего ведения беременности.

Лечить гиперплазию плаценты можно по-разному. В основном, базовая терапия подразумевает назначение лекарственных препаратов. Подбираются они индивидуально с учетом имеющихся у будущей мамы особенностей. Также при назначении лекарств обязательно оценивается и их воздействие на плод.

Отзывы многих женщин, у которых во время беременности была диагностирована гиперплазия плаценты, свидетельствуют о том, что с целью лечения возникших нарушений им были назначены сосудистые препараты.

Такие лекарственные средства действительно часто включаются в схемы терапии утолщенной плаценты. Они помогают улучшить кровоток в органе, что положительно влияет на его функционирование.

При гиперплазии плаценты могут развиться и патологии гемостаза. Они связаны с тем, что изменяется свертываемость крови. Для коррекции возникающих нарушений в этом случае могут назначаться препараты, которые воздействуют на свертывающую систему крови. Чаще всего терапия такими препаратами проводится в условиях стационара. Это обусловлено тем, что во время ее проведения необходимо часто контролировать кровь на свертываемость.

Данные обследования удобнее проводить в больнице. Во время проведения такой терапии очень важно следить за состоянием женщины и ее малыша. Беременная женщина в таком случае должна постоянно находиться под врачебным наблюдением.

При гиперплазии плаценты довольно часто происходит нарушение кровоснабжения плаценты. Этот процесс сопровождается развитием выраженного кислородного голодания тканей – гипоксии.

Для того чтобы улучшить оксигенацию и самочувствие плода, назначаются специальные препараты. Одним из таких средств является «Актовегин».

С целью предупреждения массивного повреждения клеточных мембран в некоторых случаях используются препараты, содержащие в своем составе эссенциальные фосфолипиды. Они помогают поддерживать структуру клеточной стенки, обеспечивая таким образом строительную функцию.

Витаминотерапия – еще одна составляющая комплексного лечения гиперплазии плаценты. Прием жизненно важных веществ помогает улучшить функционирование организма. Назначаются различные поливитаминные комплексы при беременности, как правило, на довольно длительный прием.

Если причиной утолщения плацентарной ткани стали вирусные или бактериальные инфекции, то их также следует лечить. Для этого врачи прибегают к назначению противовирусных и антибактериальных средств. Следует отметить, что некоторые из них могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод. Для того чтобы избежать такого воздействия, выбираются только максимально безопасные и эффективные препараты, которые улучшают общее состояние как самой будущей мамы, так и ее малыша.

Более подробно о поталогиях плаценты при беременности смотрите в следующем видео.

Ложное и истинное приращение плаценты

В ряде случаев акушер испытывает затруднения при отслойке плаценты от стенки матки, которые зависят либо от изменений, имеющихся в стенке самой матки, либо от особенностей строения плаценты (перепончатая, краевая и добавочная плацента — placenta membranacea, marginalis, succenturiata).

Отдельные патологические формы прикреплений плаценты к стенке матки известны под названием плотно прикрепленная — приросшая плацента (placenta adhaerens), сросшаяся плацента (placenta accreta) и проросшая плацента, когда имеется глубокое врастание ворсин между мышцами (placenta increta); все эти формы представляют собой различные стадии одного и того же патологического процесса — прорастания ворсин в стенку матки при резких изменениях decidua basalis.

На основании гистологических исследований установлено, что при приросшей плаценте (placenta adhaerens) ворсинки хориона интимно связаны со спонгиозным слоем, но в массе своей не переходят в базальный слой (decidua basalis). При сросшейся плаценте (placenta accreta) ворсинки уже, как правило, пронизывают основной слой слизистой оболочки, достигая мышечного слоя матки, а на отдельных участках даже проникая в него.

И, наконец, при проросшей плаценте (placenta increta) ворсинки внедряются в мышечную ткань матки.Глубокое внедрение ворсин в стенку матки, по мнению К. П. Улезко-Строгановой, связано с понижением биологических свойств децидуальной ткани, которая обладает защитными свойствами против разрушающего действия хориона.

Neumann считает, что, кроме понижения биологических свойств эндометрия, имеет значение уменьшение в крови веществ, угнетающих действие ферментов, вырабатываемых трофобластом.Причиной глубокого прорастания ворсин, вероятно, является весьма значительная ферментативная деятельность эпителия хориона и пониженная способность слизистой оболочки матки вырабатывать соответствующие защитные вещества.

Как показали исследования Е. И. Маграчевой, произведенные ею на нашей кафедре, относительное повышение ферментативной деятельности ворсин и понижение биологических свойств децидуальной ткани находятся в непосредственной связи с изменениями активности гиалуронидазы в плаценте и слизистой оболочке матки.

Концентрация гиалуронидазы в плаценте, равная 0,2—0,24 условных единиц, обеспечивает физиологическое равновесие биологической системы — гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. При понижении активности гиалуронидазы (0,7—0,8) склеивающие и цементирующие свойства гиалуроновой кислоты возрастают; при повышении активности гиалуронидазы (0,005), наоборот, эти свойства гиалуроновой кислоты уменьшаются, в результате чего ворсины могут глубоко проникать в стенку матки, а иногда прорастают последнюю; следствием этого и будет возникновение plasenta increta.

При ложном приращении последа (pi. adhaerens seu accreta spuria) между плацентой и мышечной стенкой матки имеется очень нестойкая ткань или только прослойка фибрина. В таких случаях отслоить плаценту обычно удается. Ручное отделение плаценты оказывается безрезультатным в случаях истинного ее приращения (incrementum placentae verum, s. placenta increta).

Истинное полное приращение плаценты встречается очень редко. А. Д. Дмитриев на 24 506 родов видел один случай истинного приращения.Кровотечения при placenta increta обычно не бывает. Единственной целесообразной терапией при этом осложнении является высокая (надвлагалищная) ампутация матки.

Операция ручного отделения при истинном приращении плаценты — чрезвычайно опасное и бесполезное вмешательство; смертность при нем достигает 66,6 %.При частичном приращении плаценты, которое встречается весьма редко, иногда может наблюдаться довольно сильное кровотечение из материнских сосудов, расположенных на плацентарной площадке, из так называемых межворсинчатых пространств.

Приращение плаценты обуславливается глубокими структурно-анатомическими изменениями в отпадающей оболочке, преимущественно дегенеративного и атрофического характера, которые в более легких случаях вызывают уничтожение всего губчатого и части вообще компактного слоев отпадающей оболочки, а в более тяжелых— уничтожение всей отпадающей оболочки, что и способствует врастанию ворсинок в маточную мускулатуру.

Возникновению этого патологического процесса способствуют: 1) инфекционные процессы в слизистой оболочке; 2) механическая травма слизистой оболочки (энергичное выскабливание матки); 3) рубцы после кесарева сечения (редко); 4) фибромиомы (аплазия слизистой оболочки); 5) неполноценное развитие матки и эндометрия; 6) сифилис и малярия; 7) прикрепление плаценты в области перешейка или шейки; нефрит.

По наблюдениям А. Краснопольской, аборты и послеабортные заболевания вызывают в матке большие изменения, которые предрасполагают к приращению плаценты.Особого внимания заслуживают экстравазаты и апоплектические фокусы в плодовой части плаценты, скопления бесструктурной гомогенной массы, слои фибрина с гибнущими в них ядрами синцития и в особенности белые инфаркты, которые могут привести к очень прочному соединению ткани плаценты со стенкой матки. Такое же значение имеют ретроплацентарные кровоизлияния, которые иногда возникают в первой половине беременности.

Приращение плаценты чаще всего сочетается с ее предлежанием или прикреплением вблизи маточного отверстия трубы.

При частичном приращении плаценты производится обычно ручное отделение и только в затруднительных случаях прибегают к тупой кюретке.

Если отделение плаценты производится с большим усилием, то при этом нередко вместе с ворсинками отрываются частицы мышц и даже может прорваться стенка матки.

При прорыве матки и кровотечении в брюшную полость показано чревосечение (надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки).

Приращение детского места. истинное и ложное приращение плаценты

При нормальном течении родового акта последовый период продолжается от 15 мин до 2 ч, чаще всего 30 мин.

Отделение плаценты от стенки матки при физиологически протекающем последовом периоде происходит в силу того, что матка после рождения ребенка и излития задних вод сильно сокращается.

При этом плацентарная площадка перестает соответствовать размерам плаценты, внутриматочное давление резко падает, и в результате наступает постепенное отделение плаценты от стен­ки матки.

А. Я. Красовский (1889) полагал, что отделение плаценты начинается во время последней изгоняющей потуги. Warneckros (1925) считает, что отделение детского места начинается при первой схватке после рождения ребенка.

При отслойке плаценты обнажается плацентарная площадка, представляющая собой раневую поверхность с зияющими просветами сосудов.

В резуль­тате происходит известная кровопотеря, которая в нормальных условиях не превышает 250 мл, средняя кровопотеря в раннем послеродовом периоде составляет 120—150 мл.

При обсуждении в 1954 г.

на V пленуме Совета акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения РСФСР вопроса о те­чении и ведении последового и раннего послеродового периодов принято было считать допустимой физиологическую кровопотерю не свыше 250 мл, кровопотерю же от 250 до 400 мл — погра­ничной между физиологической и патологической. В решениях этого же пленума было записано, что кровопотеря 400 мл и боль­ше является патологической. Там же было указано, что отсут­ствие признаков отслойки плаценты по истечении 2 ч после рож­дения плода, даже если при этом отсутствует кровотечение, также следует рассматривать как патологическое явление.

В большинстве случаев плацента начинает отделяться с центра, а периферические части отслаиваются последними.

У других рожениц отделение плаценты начинается с края и посте­пенно продолжается по направлению к центру.

Кровотечение при физиологических условиях останавливается после рождения последа из матки в результате сдавливания просветов кровеносных сосудов при сокращениях маточной мускулатуры и тром­боза сосудов.

Отделившаяся от стенки матки плацента под влиянием соб­ственной тяжести опускается в нижний сегмент, а отсюда с по­мощью сокращений мышц брюшной стенки и влагалища вытал­кивается из родовых путей наружу.

Если нарушается физиологический процесс отделения и вы­деления последа, то наблюдается задержка его в матке, что ча­ще всего сопровождается увеличением кровопотери.

Отделившийся послед может задержаться в матке при на­рушении ее сократительной функции, сопровождающейся гипо­тоническим или атоническим состоянием ее сократительной функции при слабости брюшного пресса, а также при спазме внутреннего зева.

Переполнение мочевого пузыря, вызванное паретическим его состоянием, также может привести к задерж­ке отделившегося последа. В подобных случаях даже только опорожнение мочевого пузыря приводит к выделению плаценты.

Если понижение сократительной способности матки, зависящее от самых различных причин, является результатом предшест­вующих патологических изменений или связано с осложнения­ми, возникающими во время родового акта, то спазм внутрен­него зева часто зависит от неправильного ведения родов и не­обоснованного применения манипуляции и лекарственных ве­ществ.

Клинические наблюдения показывают, что всякое вмеша­тельство в течение физиологически протекающего последового периода нарушает отслойку плаценты, сопровождается спаз­мом внутреннего зева и ущемлением плаценты. Во избежание подобных осложнений последовый период необходимо вести строго выжидательно, при постоянном наблюдении за роже­ницей.

Поспешные и несвоевременные попытки удаления после­да, такие как массирование матки, выжимание неотделившегося последа, потягивание за пуповину, применение препаратов спорыньи, питуитрина, пахнкарпина, вызывание схваток рефлектор­ным путем (раздражение сосков и т. п.

), часто ведут к наруше­нию нормально протекающего цоследового периода и нередко сопровождаются кровотечением.

Вмешательства с целью удаления последа при его задерж­ке в матке показаны, если наступает кровотечение и кровопоте­ря превышает 250 мл или если послед находится в матке свы­ше 2 ч.

В тех случаях, когда установлено по соответствующим приз­накам (изменение формы и положения матки, признак Чукалова — Кюстнера, Клейна, Альфельда и др.).

что плацента отдели­лась от своего ложа и последовый период продолжается уже 15—20 мин, то и при отсутствии кровотечения отделившийся послед удаляют из родового канала, применяя бережные ме­тоды: искусственно вызываемые потуги, метод Д. А.

Абуладзе или рекомендованное Н. Н. Чукаловым давление ладонью ру­ки на дно матки по направле­нию оси таза.

Следует всегда иметь в ви­ду, что в некоторых случаях наружное кровотечение может отсутствовать при спазме внут­реннего зева или закупорке его плацентарной тканью и обо­лочками, несмотря на то, что плацента отделилась от своего ложа и кровь скапливается в полости матки.

При подобном состоянии матка увеличивается в объеме, приобретает шаро­видную форму (рис. 54, 55) и становится напряженной. У роженицы наблюдаются явле­ния острой анемии, выражаю­щиеся в побледнении лица, го­ловокружении, падении и уча­щении пульса и т. п.

Рис. 54. Последовый период вмутриматочное кровотечение при спазме внутреннего зева матки при отделившейся пла­центе.

Рис. 55. Частичная отслойка плацен­ты при ущемлении последней в труб­ном углу.

При спазме внутреннего зе­ва или рогов матки с ущемле­нием отделившейся плаценты производят инъекцию морфина и атропина или дают наркоз, чтобы устранить смазм, после чего нередко плацента отделя­ется без выжимания последа.

Кровотечение обычно отсут­ствует, если плацента еще не начала отслаиваться и пол­ностью прикреплена к своему ложу.

Это наблюдается при чрезмерно прочных связях между детским местом и стен­кой матки, в результате врас­тания ворсинок хориона, про­никающих через всю толщу компактного слоя отпадающей оболочки или даже за его пре­делы с проникновением в мы­шечный слой.

Чаще всего на­блюдается относитель­ное, или ложное, приращение плаценты, при котором ворсины хо­риона не врастают в мышечный слой (рис. 56, а).

Рис. 56.  Приращение детского места: а — относительное; б — истинное.

Истинное приращение детского места может быть полным или частичным рис. 56, б), является тяже­лым осложнением родов и встречается один раз на 10000 родов. Особенно редко бывает истинное полное приращение детского места, которое, по данным А. Д. Дмитриева (1931), встретилось один раз на 24 506 родов.

Причинами глубокого врастания ворсин являются:

1) повы­шенная протеолитическая способность хориона, что, по-види­мому, связано с уменьшением в крови веществ, угнетающих действие ферментов, образующихся в трофобласте плодного яй­ца;

2) пониженная способность децидуальной оболочки матки противостоять чрезмерному врастанию ворсин хориона.

Прира­щение плаценты чаще всего наблюдается при изменениях сли­зистой оболочки матки, вызванных воспалительными изменения­ми (метро-эндометритами), рубцами после операции на матке и повреждений ее стенок при выскабливаниях, при подслизистых фибромиомах и слабо развитой неполноценной слизистой обо­лочке, при инфантилизме и пороках развития матки.

Повышен­ная прочность связи между плацентой и стенкой матки может наблюдаться при предлежаниях детского места, при хрониче­ских инфекциях (малярия, сифилис и др.)  нефритах, токсико­зах беременности, при перекашивании беременности и др.

Кровотечение при наличии приращения детского места появ­ляется, когда отслаивается часть плаценты и бывает тем силь­нее, чем большая поверхность плацентарной площадки обнажека. Пока послед находится в матке, последняя не может сокра­титься, и кровотечение продолжается, нередко становясь угро­жающим для жизни женщины.

Пока нет кровотечения, истинное приращение плаценты не вызывает никаких симптомов и не распознается. Если во время беременности наступает выкидыш, то при глубоком врастании ворсин в мышечный слой легко может наступить перфорация матки.

При истинном приращении во время беременности может наступить разрыв (узура ) матки с внутрибрюшным кровотечением в результате прорастания ее стенки ворсинами (Ф. В. Абрамович и Г. В. Шор, 1913; С.-М. Клейн, 1947; Л. И. Канторович и К. Шатерник, 1932); в родах иногда наблюдается слабость схваток.

Однако чаще всего диагноз при­ращения плаценты устанавливается при ручном отделении пла­центы, предпринятом по поводу кровотечения или задержки последа в матке в третьем периоде родов.

При относительном приращении плаценты отделение детского места не вызывает особых затрудне­ний, но, если имеется истинное приращение, то отделить ее бывает не­возможно или чрезвычайно трудно.

Если имеется приращение плаценты, то попытка выжать послед по Лазаревичу — Креде или Гентеру не удается и приходится прибегать к операции ручноное отде­ление последа (детского места), которое с успехом осуществляется при ложном приращении плаценты.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Приращение плаценты

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы.

Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП.

Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт.

За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты.

По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.
  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки).

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами.

Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов.

При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя.

В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину.

Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку.

Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации.

В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют.

Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот.

При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение.

Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке.

Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства.

При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией).

При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема.

Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты. как пройдут роды?

Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.

А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения.

Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.

А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.

« Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.

Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты.

Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.

Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.

Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей ».

Что ж, как видите даже такое грозное осложнение – это не приговор. И все же от всей души желаем вам обойтись без подобных испытаний. Ведь это всего один случай на 25 тысяч родов!

Профилактика и прогноз

При аномальном прикреплении детского места повышается вероятность перенашивания беременности, что отрицательно сказывается на здоровье малыша и увеличивает риск родовых травм. Прогноз зависит от вида патологии. При плотном прикреплении он положительный.

Вероятность того, что аномалия будет диагностирована при следующей беременности, высока. Часто она развивается в более тяжелой форме. При истинном приращении сохранить матку и способность к деторождению не удастся. Зачастую из-за нарушения кровоснабжения яичников на фоне отсутствия органа после операции наступает искусственный климакс.

Поскольку основной причиной появления патологий прикрепления плаценты являются дефекты и рубцы после кесарева сечения и других операций, их необходимость должна быть обусловлена медицинскими показаниями. Важным пунктом профилактики патологии является планирование беременности, поскольку многочисленные аборты и роды также способны спровоцировать приращение плаценты.

Оцените статью:

1 балл из 52 балла из 53 балла из 54 балла из 55 баллов из 5 (2 оценили на 4,50 из 5)Loading...Loading…

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector