Апоплексия яичника: причины, симптомы и лечение в статье гинеколога Соловьева Т. С.

Дифференциальный диагноз между апоплексией и внематочной беременностью и аппендицитом | апоплексия яичника | архивы

Чтобы поставить правильный диагноз апоплексии яичника, необходимо учитывать все тщательно выявленные объективные и анамнестические данные. Ввиду того что чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между апоплексией яичника с одной стороны и внематочной беременностью и аппендицитом с другой, в табл. 5 приведены симптомы при этих заболеваниях.
Определенное значение в диагностике может иметь указание на аналогичные боли, которые больная  чувствовала за год — два или несколько месяцев до начала настоящей апоплексии яичника (Ф. А. Казунин, 1937;В.     П. Белуцкий, 1948; Hoyt и Meigs, 1936; А. А. Вербенко, 1958, и др.).

Сравнительная таблица симптомов апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности

Апоплексия яичника

Острый аппендицит

Внематочная
беременность

Признаки беременности отсутствуют

Признаки беременности отсутствуют

Признаки беременности, как правило, имеются

Заболевание часто возникает в середине межменструального периода, иногда перед менструацией, нередко после задержки менструации и почти никогда в первую неделю после менструации

Независимо от менструации

Прерывание беременности чаще наступает на 4—6-й неделе, в течение которых менструация обычно задержана

Остро развившаяся разлитая боль в нижней части живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, наружные половые органы. Френкус-симптом редко

Внезапная сильная боль в подложечной области или возле пупка, локализующаяся затем в правой подвздошной области

Внезапная острая, часто схваткообразная боль в паху с иррадиацией в задний проход. Часто Френкус-симптом

Часто тошнота, иногда рвота

Как правило, тошнота, рвота

Тошнота и рвота редко

Цвет кожных покровов и температура большей частью нормальные. Пульс нормальный или незначительно учащенный

Иногда гиперемия лица. Температура повышена. Пульс соответствует температуре

Большей частью бледность. Температура нормальная или пониженная. Пульс учащен, во многих случаях слабого наполнения

Живот при пальпации болезнен, у половины больных значительно. Болезненность разлитая по всей нижней части живота или с одной стороны. Перитонеальные явления отсутствуют или слабо выражены

Резкая местная болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области (особенно в точке Мак Бурнея). Сильное напряжение мышц живота. Резко выраженный симптом Щеткина — Брюмберга. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Часто вздутие живота и щажение его правой половины при дыхании.

Значительная или умеренная болезненность живота при пальпации в паховой области. При большом внутрибрюшном кровотечении разлитая болезненность. Умеренно выраженные перитонеальные явления. Притупление перкуторного звука и щажение живота при дыхании в тяжелых случаях

Продолжение

Апоплексия яичника

Острый аппендицит

Внематочная
беременность

Со стороны крови обычно особых отклонений от нормы не отмечается

Лейкоцитоз до 30 000 в мм8. Сдвиг формулы белой крови влево. Ускорение РОЭ

Незначительное ускорение РОЭ. Часты явления анемии

Своды болезненны. При смещении шейки матки болезненность. Матка не увеличена, плотная. Увеличенные, неравномерно плотной консистенции придатки матки. Иногда определяется увеличенный яичник. Часто кровянистые выделения из половых путей

Внутренние половые органы без особых отклонений. При ректальном исследовании болезненность дна прямокишечно-маточного углубления

Цианоз слизистой влагалища. Своды болезненны. Задний свод часто нависает. Резкая болезненность при смещении шейки матки. Матка мягковата, незначительно увеличена, умеренно болезненна. Увеличенные, резко болезненные, мягковатой консистенции, колбасовидные придатки. В большинстве случаев темные, мажущие, кровянистые выделения.

При пункции заднего свода часто получается светлая кровь, иногда серозно-кровянистая жидкость

Крови при пункции заднего свода нет

При пункции заднего свода кровь с темными сгустками

Говоря о распознавании апоплексии яичника, следует остановиться на такой важной диагностической манипуляции, как пункция заднего свода. Мнение о том, что пункция заднего свода при апоплексии яичника так же важна, как и при внематочной беременности, разделяют многие авторы (Г. А. Бакшт, 1941; А. М. Мамутов, 1929; А. А. Васильев, 1959; Л. Б. Мальцева, 1962, и др.). Получение крови из брюшной полости в значительной степени исключает диагноз аппендицита. По пунктату можно судить о времени начала кровотечения (пунктат темный, светлый), о приблизительном количестве излившейся крови.
Нами замечено, что выделение при пункции заднего свода серозно-кровянистой жидкости с большой долей достоверности свидетельствует о наличии кровоизлияния в яичник, разумеется, при соответствующей симптоматике. Получение из брюшной полости серозно-кровянистой жидкости обычно говорит или о самом начале развития внутреннего кровотечения или о его скудности.
О получении серозно-кровянистого пунктата при апоплексии яичника пишет также Sauramo (1946). Chester и Rotondi (1940) находили серозно-кровянистую жидкость в брюшной полости во время операции по поводу апоплексии яичника.
По нашим данным, пункция заднего свода с диагностической целью была произведена 48 из 113 больных. При этом чаще всего получали светлую кровь (у 29 больных), затем серозно-кровянистую или светлую жидкость (у 8 больных). У 4 больных при пункции выделялась темная кровь (у 3 со сгустками), у 7 больных (в том числе у 4, у которых внутрибрюшного кровотечения не было) кровь при пункции заднего свода не получена.
В некоторых случаях для исключения внематочной беременности в качестве диагностического метода может быть применена биологическая реакция на беременность.
Чтобы исключить аппендицит, можно использовать показатели температурного феномена (Н. Я. Яковлева, 1959): при яичниковых кровоизлияниях температура в прямой кишке очень часто не выше, чем в подмышечных впадинах; при аппендиците выше.
В заключение раздела нельзя не отметить, что в редких случаях диагноз апоплексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который и удаляют без предварительного осмотра придатков матки. По данным Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) у 27 из 147 больных кровь в брюшной полости была замечена случайно лишь после удаления червеобразного отростка, у 5 больных разрыв яичника не был распознан даже при аппендэктомии.
Всех 5 больных пришлось оперировать повторно. Иногда просматриваются очень маленькие разрывы яичника, и заболевание идет под диагнозом полного  трубного аборта, хорионэгителиомы и т. д. Baumann (1934),   Harris и Gropper (1939), сообщили о двух случаях обильного внутрибрюшного овариального кровотечения при макроскопически не измененном яичнике.
Кровоизлияние в яичнике было доказано гистологически.
Если при операции обнаруживают старую околопридатковую гематому, обусловленную апоплексией яичника, кровотечение нередко связывают с нарушением трубной беременности, так как при кровотечении из яичника околопридатковая гематома бывает редко. Наконец, небольшое внутрибрюшное кровотечение из яичника, которое не было выявлено при операции, но обнаруживается в области раны после операции, иногда объясняют недостаточным гемостазом в подкожной клетчатке.
Мы наблюдали случаи сочетания апоплексии яичника и трубной беременности, когда на операции ставился диагноз только апоплексии яичника, а внематочная беременность обнаруживалась лишь при гистологическом исследовании удаленной трубы, в которой определялись ворсы хориона.
В закономерном стремлении не оставить нераспознанной апоплексию яичника не следует впадать и в другую крайность — диагностировать ее там, где ее нет. В этой связи Baumann (1934), предостерегает против грубого ощупывания яичника во время операции, так как яичниковая ткань очень чувствительная к манипуляциям. Он считает, что ощупывать яичник следует тогда, когда исключены другие заболевания. Действительно, можно думать, что некоторые «разрывы» яичника при внематочной (трубной) беременности вызваны грубым манипулированием с яичником.
С разработкой новых диагностических методов и приемов (лапароскопия, кульдоскопия) и совершенствованием старых наши возможности в отношении диагностики апоплексии яичника будут расширяться (В. А. Голубев, 1961; И. М. Грязнова, 1962; А. М. Тукина, 1965, и др.). Правильный же диагноз этого заболевания очень важен, так как операция при апоплексии яичника в отличие от внематочной беременности и острого аппендицита не является во всех случаях методом выбора.

§

Некоторые авторы (А. Б. Геренрот, 1925; Boss, 1927, и др.) считают установление точного диагноза апоплексии яичника невозможным. По данным Б. Е. Кенингсберга (1951), в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе за год было произведено 35 операций по поводу апоплексии яичника, при этом правильный диагноз ни разу поставлен не был. По материалам Weil (1939), из 30 оперированных с апоплексией яичника у 24 был поставлен диагноз аппендицита и у 6 — внематочная беременность. Chester и Rotondi сообщили о 52 больных с апоплексией яичника, оперированных с диагнозом острого аппендицита.
Трудности в распознавании апоплексии яичника объясняются тем, что патогномоничных признаков этого заболевания нет, а диагностика наиболее часто дифференцируемых с ним заболеваний также часто бывает ошибочной. Так, например, по Г. Е. Гофману (1940), при внематочной беременности бывает 30% диагностических ошибок, по А. С. Сендюковой (1950), — 38,3%. К. П. Жендринский (1946) говорит о 54% наблюдений внематочной беременности, при которых диагностика была затруднительна. Большинство рассматриваемых отдельно от общей клинической картины симптомов и данных анамнеза при апоплексии яичника характерны не только для этого заболевания и, следовательно, имеют относительную диагностическую ценность.
Как уже говорилось, наибольшие трудности возникают при дифференциации апоплексии яичника и внематочной беременности. Апоплексия яичника может начаться в любой день менструального цикла, но особенно часто она возникает в середине между менструациями, перед менструацией, в период менструации, а также после ее задержки; последнее обстоятельство в диагностическом отношении как бы сближает это заболевание с внематочной беременностью. Но и при внематочной беременности задержка менструации бывает не всегда. По данным Г. Е. Гофмана (1940), А. Д. Аловского (1945), А. С. Сендюковой (1950), З. А. Капустиной (1951), задержки не было в 22—34% случаев.
Это обстоятельство, а также иногда возникающее при апоплексии яичника длительное, необильное маточное кровотечение значительно усложняют дифференциальную диагностику апоплексии яичника и внематочной беременности.
Чрезвычайно трудны для распознавания сочетания апоплексии яичника с маточной, и особенно с внематочной беременностью, с острым аппендицитом, с сактосальпинксом (наблюдения К. И. Григоренко, 1938; С. И. Ильвовской, 1939, и др.); с кистой того же яичника (наше наблюдение, которое приводится ниже), а также разнообразные тройные сочетания: апоплексия яичника, острый аппендицит и внематочная беременность (П. Ф. Бузыкин, 1963); кровоизлияние в яичник, острый аппендицит и киста другого яичника (Н. Г. Гатаулин, 1964); двусторонняя апоплексия яичника и острый аппендицит (В. М.   Сапожников, 1960; А. И. Кисин, Т. У. Алимов, 1965; М. А. Элькин, Ф. Т. Тихомирова, 1963; В. А. Кривуля, 1965) и т. д.
Приводим наше наблюдение сочетания апоплексии яичника с кистой того же яичника.
Больная М., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с диагнозом: киста правого яичника (перекрут ножки кисты).
Менструации с 12 лет, по 7 дней через 30 дней, болезненные, обильные, установились не сразу. Последние 5 месяцев длятся по 2  дня. Последняя менструация была 14 дней назад. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 6 (4 родов, 2 внебольничных аборта). Перенесла воспаление придатков матки. Три года назад была госпитализирована по поводу сильных болей с диагнозом внематочная беременность; не оперировалась. В последние дни беспокоят сильные боли в нижней части живота и пояснице.
При поступлении питание удовлетворительное, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. При влагалищном исследовании зев шейки матки закрыт, матка нормальной величины и плотности, подвижная, безболезненная. Справа от матки плотноэластическое образование размером с гусиное яйцо, подвижное, чувствительное при пальпации. Левые придатки не определяются.
Анализ крови: Hb 64 ед., л. 5000, формула белой крови нормальная; РОЭ 4 мм в час. Анализ мочи без патологии.
Диагноз: киста правого яичника.
Произведена нижняя срединная лапаротомия под эфирным наркозом. В брюшной полости обнаружено небольшое количество кровянисто-серозной жидкости. Левые придатки нормальные. В правом яичнике фолликулярная киста, в нем же перфорационное отверстие размером с копеечную монету, располагающееся на месте структурно не измененной ткани яичника. Произведено вылущивание кисты правого яичника и ушивание перфорационного отверстия в яичнике. Больная выписана на 14-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
Большие затруднения возникают при дифференциации апоплексии яичника и аппендицита. Это связано, в частности, с тем, что правые придатки у многих женщин располагаются в непосредственной близости от аппендикса, и именно справа, как уже отмечалось, чаще бывает апоплексия яичника. Болезненность же при пальпации правой подвздошной области обычно наблюдается как при апоплексии правого яичника, так и при аппендиците. Дифференциальную диагностику между апоплексией яичника и аппендицитом усложняет и наличие других общих для этих заболеваний и часто встречающихся симптомов, например тошнота, и рвота.
По данным хирургических клиник, около 80% больных с апоплексией яичника оперируют с диагнозом аппендицита (Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая, и др.). Известны наблюдения, когда перед операцией ставился диагноз перфорации матки, непроходимости кишечника, ущемления грыжи и т. д.
Подчеркивая трудности диагностики, многие авторы (Г. Д. Онисимов, 1927; Б. А. Иванов, 1936; И. С. Брейдо, 1952; М. П. Бойко, 1964; В. А. Давыдов, 1961; М. А. Элькин и Ф. П. Тихомирова, 1963; Н. Я. Погорелова, 1966; К. К. Михайлова, 1964; М. И. Яковлева, 1953; Nielsen, 1945; В. В. Фетисова, 1966; Н. И. Успенская, 1962; М. М. Бронштейн, М. А. Элькин, 1965; Hoyt и Meigs, 1936; McLaughlin, 1940) в то же время указывают, что апоплексию яичника можно диагностировать. Manisade (1936) отмечает, что ошибочная диагностика объясняется не только объективными трудностями, но и недостаточным знакомством врачей с этим заболеванием. Lowen (1948) называет ряд клиник, где дифференциальный диагноз между апоплексией яичника и аппендицитом ставился правильно в 55—56%, а между апоплексией яичника и внематочной беременностью — в 18% случаев.
На нашем материале, правильный диагноз апоплексии яичника был поставлен (большей частью предположительно) в 21 случае из 113. Приводим одно из наблюдений.
Больная Г., 22 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение медико-санитарной части с подозрением на внематочную беременность.
Менструации с 19 лет, установились сразу, регулярные, по 3—4 дня, через 30 дней безболезненные, умеренные. Последняя менструация 27 дней назад. Половая жизнь с 20 лет; беременностей не было. Заболела несколько часов назад, появились резкие боли по всему животу, которые затем локализовались в нижней его части, больше справа.
Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Температура 37°. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии. Язык чистый, влажный. Живот вздутый, умеренно напряженный, резко болезненный при пальпации, равномерно участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Определяется приглушение перкуторного звука в отлогих местах живота. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание нормальные. При внутреннем исследовании шейка матки конической формы, наружный зев закрыт, смещение матки болезненно. Тело матки и придатки контурировать не удается из-за напряжения и  болезненности живота. Левый свод свободен. Правый и задний своды пастозны, нависают. Кровянистых выделений нет. Произведена пункция заднего свода: получена кровь.
Диагноз: апоплексия яичника. Произведена нижняя срединная лапаротомия под эфирным наркозом. В брюшной полости много жидкой крови. Матка маленькая. Слева придатки без особенностей. Правая труба нормальная; яичник кистозно изменен, увеличен до размеров куриного яйца, на его свободном крае перфорационное отверстие диаметром 1 см. Яичник удален. На 2-й день после операции наступила менструация. Выписана на 9-й день в удовлетворительном состоянии.
По нашим данным (материалы гинекологических и хирургических отделений), 50% больных операция производилась под диагнозом внематочной беременности, 20% — острого аппендицита (в том числе у 6 больных флегмонозного или перфоративного). Другим больным перед операцией ставились диагнозы перекрута кисты, перитонита, хронического аппендицита, аппендицита или внематочной беременности, кисты или внематочной беременности.
Во многих случаях неправильный диагноз при апоплексии яичника являлся следствием неполноценного гинекологического обследования больных и собирания специальных анамнестических данных или недостаточного их учета. Особенно часто это отмечается в хирургических отделениях, где не всегда производится влагалищное исследование и применяется пункция заднего свода. Часто не учитываются данные, касающиеся характеристики менструальной функции, особенностей развития заболевания, его симптоматики. На эти причины ошибок в диагнозе указывается и в литературе. По Chester и Rotondi (1940), в историях болезни только у 4 из 52 больных апоплексией яичника были приведены данные влагалищного исследования. По материалам Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), из 147 больных апоплексией яичника (у 32) в историях болезни нет сведений о менструациях, а гинекологическое исследование перед операцией производилось только у 30% больных. Ю. А. Муромский (1965) сообщает, что сведения о менструациях имелись лишь в 25 из 46 историй болезни.
Приводим для примера выписку из истории болезни больной с апоплексией яичника с обильным овариальным кровотечением, из которой видно, что диагноз острого аппендицита у этой больной был поставлен в результате поверхностного, неполноценного обследования.
Больная В., 37 лет, доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит.
Менструации с 17 лет, по 3 дня через 25 дней установились сразу, безболезненные, скудные. Последняя нормальная менструация была 12 дней назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей 4, из них 2 окончились нормальными родами, 2 — абортами по медицинским показаниям (последний аборт год назад).
Заболела утром, когда появились резкие боли в нижней части живота слева и в области пупка, тошнота. Временами возникали незначительные боли в области заднего прохода. Постепенно боли уменьшились и локализовались в правой половине живота. Стул и мочеиспускание нормальные.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Язык влажный, не обложен. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Кожные покровы без особенностей. Сердце и легкие без патологии. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Температура нормальная.
Анализ крови: Hb 58 ед., л. 13 100.
Ни более детального обследования больной, в частности живота, которое подтверждало бы диагноз острого аппендицита, ни гинекологического исследования с пункцией заднего свода, которое отвергало бы гинекологическое заболевание, произведено не было, и тем не менее больной был поставлен диагноз острого аппендицита, с которым она и была оперирована.
Под местным обезболиванием косым разрезом в правой подвздошной области произведено чревосечение. В брюшной полости обнаружено большое количество крови. Отросток не изменен. Дан эфирный наркоз. Косой разрез зашит. Сделан нижний срединный разрез. Матка увеличена до размеров 5—6-недельной беременности. Левые придатки и правая труба не изменены. В правом яичнике кровоизлияние, он увеличен в размерах и имеет разрыв диаметром 1 см.
Произведена резекция правого яичника. Выздоровление гладкое. Выписана на 10-й день. После операции менструация наступила через 55 дней. Год спустя забеременела.

§

В. Н. Недохлебов (1925), А. Я. Ясногородский (1929), Е. М. Палем (1930), Dieter (1927), Я. А. Элькина (1930), Д. А. Лемберг (1937), И. А. Трухалев(1939), Д. М. Церенцян (1958), М. М. Медведкова (1961), В. Ф. Приймаченко (1958), Б. О. Мильков (1962), А. З. Ничипоренко и Н. С. Жук (1962) и др. описали больных с апоплексией яичника в комбинации с острым аппендицитом.
Мы наблюдали 4 больных с такой комбинацией. В подобных случаях клиническая картина намного сложней, при этом характерна большая выраженность перитонеальных явлений, чем у больных только с апоплексией яичника.
Больная М., 29 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с диагнозом перитонита через 32 часа от начала заболевания.
Менструации с 16 лет, нормальные. Были одни нормальные роды. Из анамнеза известно, что во время сна у больной возникли резкие нарастающие боли в животе, появилась рвота, многократно повторявшаяся в течение суток.
При поступлении выглядит старше своего возраста. Несколько заострены черты лица, ввалившиеся глаза. Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие. Пульс 90—92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Температура 38,3°. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые. Язык обложен, суховат Живот резко болезненный при пальпации, особенно в правой подвздошной области, напряжен. Симптом Щеткина — Брюмберга резко положителен по всему животу. Симптомы Ровзинга и Ситковского не отчетливы. Стул и мочеиспускание нормальные. При влагалищном исследовании правый свод свободный, но резко болезненный при пальпации, левый умеренно болезненный, немного нависает; здесь пальпируется небольшой инфильтрат в области придатков матки.
Анализ крови: Hb 62 ед., л. 8000.
Диагноз: перитонит.
Под спинномозговой анестезией произведено чревосечение Правым нижним параректальным разрезом. Париетальная брюшина резко инъецирована, утолщена. В брюшной полости умеренное количество мутной крови, очевидно с гноем. Левый яичник увеличен до размеров куриного яйца, с кровоточащим отверстием. Левая труба инъецирована. Отросток в спайках, утолщен, у его основания перфорационное отверстие, из которого вытекает гнойное содержимое.
Операционный диагноз: перфоративный аппендицит, апоплексия левого яичника. Отросток и левые придатки матки удалены. Послеоперационный период осложнился бронхопневмонией. Выписалась на 22-й день в удовлетворительном состоянии.
Гистологическое исследование. В стенке червеобразного отростка картина флегмонозного воспаления. В стенке фаллопиевой трубы хронические воспалительные изменения, В яичнике инфильтрирующие, гнездные кровоизлияния возле фиброзных и белых тел. В некоторых препаратах старое желтое тело, возле которого имеются массивные кровоизлияния.
Разнообразие клинических проявлений апоплексии яичника, сходство их с другими заболеваниями (внематочная беременность, аппендицит), нередкое сочетание овариальных апоплексий с маточной и внематочной беременностью, с аппендицитом, воспалением придатков матки и т. д. определяют трудности диагностики и врачебной тактики при этом заболевании.

§

Клиника апоплексии яичника у больных с маточной беременностью отличается наличием симптомов, свойственных беременности, и имеет различное по тяжести течение. Мы наблюдали 7 больных с апоплексией яичников и с маточной беременностью. Даже при значительном внутрибрюшном кровотечении ни у одной больной артериальное давление не было ниже нормы. В большей части случаев апоплексия яичников возникает на 5—7-й неделе беременности. Мы отмечали ее на 28-й неделе беременности. У многих наших больных беременность прерывалась в разные сроки до и после начала заболевания (табл. 4).

Время прерывания беременности по отношению к началу заболевания апоплексией яичника

Срок беременности во время заболевания (недели)

Время прерывания беременности по отношению к началу заболевания

5

За 5 дней до начала заболевания

5

Через 9 » после начала заболевания

5-6

За 8 » до начала заболевания

5-6

» 12 » » » »

6—7

Через 6 » после начала заболевания

27

» день » » »

Одна больная выписана с прогрессирующей беременностью. Это наблюдение описано нами в журнале «Хирургия» (1958, № 8).
У большинства больных, у которых прерывание беременности наступает после начала заболевания, оно бывает связано с кровоизлиянием в яичник и поражением  желтого тела беременности, что подтверждают гистологические исследования.  
Больная К., 36 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.   
Менструации с 16 лет, по 3 дня через 21 день, не обильные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей 7 (1 нормальные роды и 6 абортов; последний 13 лет назад).
После задержки менструации на 5 дней появились незначительные кровянистые выделения, длившиеся 1 день. Еще через 5 дней вновь появились кровянистые выделения и возник приступ резких болей в нижней части живота с иррадиацией в ногу. С интервалами в 12 и 5 дней наступали повторные приступы болей с отдачей в задний проход, с тошнотой и головокружением.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледно-розовые. Пульс 90 ударов в минуту, среднего наполнения, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижней части. Стул задержан, мочеиспускание нормальное. Влагалищное исследование: выделении молочного цвета. Шейка матки мягкая, тело ее несколько отклонено вправо, увеличено до 6—7 недель беременности, мягкое, болезненное при пальпации. Через правый свод определяются утолщенные болезненные придатки. Левый свод укорочен.
Анализ крови: Hb 66 ед., л. 6600; РОЭ 10 мм в час. Анализ мочи нормальный.
При пункции заднего свода получено 15 мл темной жидкой крови.

Диагноз: внематочная беременность.
Сделано чревосечение под пентоталовым внутривенным наркозом. В брюшной полости обнаружено небольшое количество жидкой крови. Матка увеличена до 6—7 недель беременности, на передней стенке ее 2 фиброзных узла величиной с крупную горошину. Задняя поверхность матки спаяна с петлями кишечника; левые и правые придатки в спайках. Левый яичник увеличен, на его медиальном полюсе имеется кровоточащее отверстие. Левая труба слегка гиперемирована.
Диагноз во время операции: апоплексия левого яичника, фибромиома матки, хронический спаечный процесс брюшинного покрова матки и придатков. Левый яичник резецирован. Фиброзные узлы матки энуклеированы.
На 7-й день после операции появились кровянистые выделения со сгустками. После влагалищного исследования поставлен диагноз неполного аборта. Произведено выскабливание полости матки.
Гистологическое исследование. В соскобе некротизированные ворсы хориона. В срезах яичника желтое тело с нешироким ободком яичниковой ткани. Лютеиновый слой желтого тела широкий. Между яичниковой тканью, лютеиновым слоем и организовавшимся ядром желтого тела четкая граница. В центральном ядре участки кровоизлияния, большей своей частью не доходящие до лютеинового слоя. Кровоизлияния диффузные, разной давности. По всей окружности желтого тела, но главным образом в наружной теке, а также в окружающей строме определяются диффузные кровоизлияния. Кое-где имеется склероз сосудов.
Выписана на 14-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
Кроме апоплексии яичника, у больных с маточной беременностью известны случаи сочетания овариальных внутрибрюшных кровотечений с внематочной /(трубной) беременностью (Pfannensteil, 1908; Odermatt, 1923; М. С. Цирульников, 1959; К. К. Пескарева, 1958; Г. 3. Асадов, 1958; Н. И. Успенская, 1962, и др.). У некоторых больных были трубный аборт и значительное овариальное кровотечение (Б. А. Иванов, 1936, и др.), у других — большая кровопотеря вследствие разрыва трубы и разрыва яичника (О. Л. Юхаенко, 1957; Б. Г. Брисин, 1960, и др.), иногда — разрыв яичника с обильным кровотечением и ненарушенной трубной беременностью (Б. Я. Горин, 1966) и т. д.
А. А. Васильев (1959) проанализировал 30 наблюдений сочетания апоплексии яичника и нарушенной трубной беременности. У 22 женщин был трубный аборт, у 8 — разрыв трубы. Поражение правой трубы и правого яичника оказалось у 15, правая трубная беременность и апоплексия левого яичника — у 4, левосторонняя трубная беременность и апоплексия правого яичника — у 2, левосторонняя трубная беременность и апоплексия левого яичника — у 8 женщин.
Мы наблюдали 17 оперированных больных с комбинацией апоплексии яичника и трубной беременности. У 5 трубы оказались запаянными и не являлись источником кровотечения, у 8 был трубный аборт, у 4 — разрыв беременной трубы. Обычно больные находились в тяжелом состоянии, в брюшной полости обнаруживалось большое количество крови. Отмечалась значительная выраженность патологоанатомических изменений в яичниках. Характерно, что у 12 больных были кровоизлияния в правый яичник и только у 3 — в левый, при этом беременность в левой трубе была у 5 ив правой — у 8 больных. У 2 больных имелся двусторонний гематосальпинкс.
Возможно, апоплексия яичника с разрывом и без разрыва в сочетании с внематочной беременностью бывает не редко, но она не диагностируется, так как заслоняется картиной внематочной беременности; кровотечение же из яичника рассматривается как следствие травмы при манипуляциях на придатках во время операции. В связи с этим представляют интерес наблюдения больных с внутрибрюшным кровотечением, у которых апоплексия яичника произошла до нарушения внематочной беременности или кровотечение из яичника было при неразорванной и запаянной в ампулярном конце беременной трубе.
Больная М., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.
Менструации нормальные, по 6 дней через 21 день. Последняя менструация 12 дней назад. Беременностей 4 (2 закончились срочными родами, 1 — абортом и 1 — левосторонняя трубная беременность 2 года назад). Вскоре после окончания менструации появились боли в нижней части живота, а спустя 5 дней — кровянистые выделения темного цвета.
Общее состояние удовлетворительное. Небольшая боль внизу живота при пальпации. При вагинальном исследовании с обеих сторон определяются болезненные, увеличенные придатки матки. Справа утолщена труба. Выделения грязно-кровянистые.
Анализ крови: Hb 70 ед., л. 10 000; РОЭ 15 мм в час. Моча нормальная.
Диагноз: двусторонний аднексит. Подозрение на внематочную беременность.
Через 3 дня повторный осмотр: слева в области придатков прощупывается опухоль эластической консистенции, ограниченно подвижная, слегка болезненная при пальпации. Предоперационный диагноз: кровоизлияние в яичник.

Произведено чревосечение. В брюшной полости обнаружено небольшое количество крови. Справа утолщенная труба с кровянистым содержимым и запаянным ампулярным концом. Левый яичник увеличен, в спайках, на его задней поверхности рваное отверстие размером 2X2 см, из которого сочится кровь. Диагноз во время операции: правосторонняя трубная беременность, апоплексия левого яичника. Труба удалена, яичник резецирован.
При гистологическом исследовании в яичнике определяется пышно развитое истинное желтое тело. Обращает на себя внимание большая полость, частично заполненная центральным ядром в стадии организации. В центральном ядре очаг значительного кровоизлияния, не соприкасающийся с лютеиновой тканью. Незначительное кровоизлияние имеется в самой лютеиновой ткани. Очень много кровоизлияний в строме, окружающей желтое тело. Встречаются кровоизлияния разной давности. Много расширенных сосудов. В корковом слое первичные фолликулы, в трубе — элементы плодного яйца.

§

По нашему мнению, более целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать по степени тяжести заболевания, определяемой характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери. Подобного же принципа придерживаются
Alocquot и Musset (1946), Manisade (1936), Harris и Groper (1939), П. С. Рабшер (1954), Б. Л. Басин (1964), О. А. Нарычева (1965) и др.

В зависимости от клинических проявлений заболевания мы разделили наших больных на три группы.
Первая группа — больные с легкой формой апоплексии, у которых приступ самопроизвольных, иногда сильных болей был кратковременным; у них отмечались незначительная тошнота, отсутствие признаков шока, умеренная или легкая болезненность при пальпации в нижней части живота с одной или с обеих сторон, отсутствие или незначительная выраженность перитонеальных явлений.
Больная X., 38 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с диагнозом внематочной беременности. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, которые появились 5 дней назад после месячной задержки менструации.
Менструации с 14 лет, по 3—4 дня через 28 дней, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей 2: в 25 лет нормальные роды, в 29 лет — искусственный аборт.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа розовая Внутренние органы без особенностей. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и мочеиспускание нормальные. Температура 38,2°. Артериальное давление 105/75 мм рт. ст. При влагалищном исследовании шейка матки субконической формы, удлинена, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, ограничено подвижно, несколько больше нормы, смещение матки болезненно. С обеих сторон (больше слева) увеличенные, в спайках придатки матки, мало чувствительные при пальпации. Из половых путей умеренные кровянистые выделения.
Диагноз: неполный аборт, спаечный процесс брюшинного покрова матки и придатков; ретроверзия матки; подозрение на внематочную беременность.
На другой день при влагалищном исследовании картина без существенных изменений. Справа пальпируется опущенный в дугласов карман яичник, увеличенный до размеров грецкого ореха. Своды свободны.
Анализ крови: Hb 60 ед., л. 6400; РОЭ 5 мм в час. В моче следы белка.
Во время пребывания в клинике общее состояние больной оставалось удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный при пальпации и в покое. Из половых путей темные кровянистые выделения в небольшом количестве. Стул и мочеиспускание нормальные. Временами легкое головокружение. Пульс 76—78 ударов в минуту.
Через 5 дней вновь произведено влагалищное исследование, сделана пункция заднего свода, причем получена темная кровь со сгустками. С диагнозом внематочной беременности или апоплексии яичника больная оперирована под эфирным наркозом. Срединным разрезом произведено чревосечение. Матка и ее придатки  замурованы мощными спайками. После разделения спаек обнаружено: тело матки фиксировано кзади, оно несколько больше нормы, плотное. Справа от матки образование плотноэластической консистенции, величиной с мандарин; правая маточная труба воспалительно изменена, с узловатыми утолщениями; яичник окутан сгустками крови, в одном месте имеется кровоточащее перфорационное отверстие. В дугласовом пространстве темная жидкая кровь и сгустки крови.
Операционный диагноз: кровоизлияние в правый яичник, хронический периметрит, аднексит, периаднексит, фиксированная ретроверсия матки, неполный аборт.
Произведены резекция правого яичника и удаление правой трубы, затем выскабливание слизистой оболочки полости матки. Послеоперационный период осложнился воспалительным инфильтратом дугласова пространства. Больная выписана на 35-й день в удовлетворительном состоянии.
При гистологическом исследовании в соскобе обнаружены небольшие участки эндометрия с малым количеством; желез. В трубе картина хронического воспаления. В корковом слое яичника множество очагов кровоизлияний разной давности. Самые большие участки кровоизлияния в окружности атретического желтого; тела и атретического фолликула. В корковой строме маленькие  сгустки крови. Сосуды мозгового слоя расширены, наполнены кровью.
Вторая группа — больные с апоплексией средней тяжести. Для этой группы характерны сильная и довольно длительная спонтанная боль в нижней части живота, шок I степени; умеренные слабость и бледность, иногда в начале заболевания кратковременный обморок; несколько учащенный, но удовлетворительного наполнения пульс; тошнота, иногда рвота; разлитая болезненность при пальпации в нижней части живота, часто более сильная с одной стороны. Перитонеальные явления выражены нерезко.
Больная П., 29 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.
Перенесла корь, скарлатину, воспаление легких, гнойный плеврит, воспаление почек. Менструация с 15 лет,  по 3—4 дня через 28 дней, регулярные, безболезненные. Последняя нормальная менструация 19 дней назад. Половая жизнь с 21 года в одном браке. Беременностей 3: два внебольничных аборта и одни роды.
В 10 часов утра внезапно появились резкие боли в нижней части живота, рвота, тошнота, в 12 часов был обморок. Госпитализирована через 2 ,5 часа после начала заболевания. Отмечает, что за день до заболевания подняла тяжесть.
При поступлении состояние средней тяжести. Телосложение правильное; кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 80, затем 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/55 мм рт. ст.
Анализ крови: Hb .52 ед., л. 11 200; РОЭ 16 мм в час. Живот при пальпации болезненный, особенно в нижней части, напряженный,  не вздутый. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При перкуссии живота определяется притупление звука в нижнем отделе. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, обращена кзади, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, придатки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Через своды определяется образование без ясных контуров, пастозной консистенции. Произведена пункция заднего свода — получена темная кровь.
Предоперационный диагноз: подозрение на внематочную беременность.
Произведено чревосечение под эфирным наркозом. В брюшной полости обнаружено умеренное количество жидкой крови и сгустки (около 400 мл). Тело, матки и трубы не изменены. Яичники с обеих сторон кистозно изменены. Правый яичник больше нормы, на его наружном полюсе участок видимого кровоизлияния размером 1,5 X 0,5 см и отверстие в белочной оболочке, из которого сочится кровь.
Операционный диагноз: кровоизлияние в правый яичник. Резецирован яичник. Выписана на 12-й день в удовлетворительном состоянии.
При гистологическом исследовании обнаружено много кровоизлияний в яичниковую ткань. Желтое тело в стадии расцвета, отечно, клетки расположены на расстоянии друг от друга, без четких контуров. Имеется значительное кровоизлияние в строме. Участки кровоизлияния расположены между стромой и наружной оболочкой желтого тела, между оболочками и между внутренней оболочкой и лютеиновым слоем, а также в соединительнотканных прослойках лютеинового слоя. Вокруг менструального желтого тела большое количество расширенных, заполненных кровью капилляров и сосудов (последние частью склерозированы). В яичниковой ткани много больших сплющенных лютеиновых кист с хорошо развитыми, эксцентрично растущими лютеиновыми клетками внутренней теки и многослойной гранулезной с четкой линией внутренней поверхности. Вокруг некоторых из этих кист аналогичные кровоизлияния. В корковом слое много первичных фолликулов.
Третья группа — больные с тяжелой формой апоплексии яичника. Для них характерны постоянная резкая боль,в нижней части живота, явления    шока II и III степени, иногда коллапс; холодный пот, похолодание конечностей, падение температуры ниже нормы, тошнота, часто рвота, выраженная бледность кожных покровов; приглушение тонов сердца и систолический шум на верхушке как следствие кровопотери и шока; учащенный (90—110 ударов в минуту), иногда слабого наполнения пульс; разлитая боль по всему животу или в нижней его части, вздутие живота, выраженные перитонеальные явления, френикус-симптом. Содержание гемоглобина ниже 50 ед. При влагалищном исследовании, которое затруднено из-за резкой болезненности, можно обнаружить нависание заднего свода, а при перкуссии живота  — притупление перкуторного звука в боковых или в нижнем отделах. Иногда развивается парез кишечника, в некоторых случаях, наоборот, — усиленная перистальтика (Lowen, 1948). Может наступить задержка мочи. В запущенных случаях развивается тяжелейшее состояние анемии и шока.
Больная К., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: пельвиоперитонит.
Перенесла скарлатину, брюшной тиф, пиелит. Менструации с 16 лет, по 3—4 дня через 26 дней, безболезненные. Последняя менструация 22 дня назад. Половая жизнь с 19 лет, не беременела; муж перенес гонорею.
За час до поступления в клинику, в 12 часов ночи возник резкий приступ болей в нижней части живота справа; отмечались тошнота, холодный пот, обморочное состояние. Доставлена сначала в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита, откуда переведена в гинекологическое отделение с диагнозом пельвиоперитонита.
При поступлении состояние тяжелое. Больная бледная, стонет от болей в животе, которые отдают в правое плечо и лопатку. Температура 36,1°. Пульс 104 удара в минуту слабого наполнения. АД 60/35 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологических изменений не отмечено. Живот несколько напряжен, резко болезнен в нижнем отделе, особенно справа. При перкуссии живота в боковых его отделах определяется притупление перкуторного звука. Влагалищное исследование из-за болезненности затруднено. Матка расположена кпереди, болезненна при смещении. Своды, особенно правый, напряжены. Через правый сосуд свод определяется неясно контурируемое образование. Выделения слизистые.
Анализ крови: Hb 43 ед., л. 14 000.
В результате пункции заднего свода получена кровь со сгустками. Предоперационный диагноз — подозрение на внематочную беременность; острый пельвеоперитонит.
Произведено чревосечение под эфирным наркозом. В брюшной полости очень много жидкой крови со сгустками (около 900 мл). Матка, правые придатки и левая труба нормальные. В левом яичнике кровоизлияние, в его корковом слое точечное кровоточащее отверстие. Операционный диагноз: апоплексия левого яичника. Произведена резекция левого яичника. Перелито 650 мл крови. Выздоровление гладкое. Выписалась на 15-й день.
У наших больных, как правило, симптоматика заболевания находилась в прямой зависимости от интенсивности кровотечения. По клиническому течению в группу с легкой формой заболевания из общего числа 113 больных с апоплексией яичника (сюда не входят больные, у которых апоплексия яичника сочеталась с внематочной беременностью) нами отнесено 69 больных. У них внутрибрюшное кровотечение или отсутствовало (у 16 больных) или было небольшим (до 100—150 мл). Ко второй группе причислено 24 больных с потерей крови в пределах 150-500мл.  Третью группу составляют 20 больных с кровопотерей от 500 до 1500 мл. Следует отметить, что наблюдались случаи с тяжелым клиническим течением при небольшой кровопотере и, наоборот, со стертыми симптомами при значительной кровопотере. Кроме того, у больных, отнесенных к одной группе, встречались разные вариации симптомов, неодинаковая выраженность признаков, разная последовательность их проявления во времени и т. д. Это можно объяснить различными компенсаторными способностями и различной реактивностью организма больных, а также характером развития кровоизлияния (например, медленное или быстрое кровотечение в брюшную полость).
Апоплексия яичника без его разрыва с выраженной клинической картиной описана Olshausen (1879), Б. А. Ивановым (1936), А. Ф. Златманом (1928), Г. Д. Онисимовым (1927), В. Ф. Снегиревым (1884), Хаскиным и Вейцем (1930) и др. А. Г. Бутылин (1933) привел наблюдение апоплексии яичника без внутреннего кровотечения при наличии двухмесячной маточной беременности.
Вот как В. Ф. Снегирев описал ярко выраженную клиническую картину апоплексии без внутрибрюшного кровотечения: «…болезнь развивается внезапно; шок, сильные боли в подвздошной области. Пульс мал, част, сжат. Рвота, обморок. Женщина не находит себе места. Холодеют конечности, выступает холодный пот. Припадок длится 72—4 часа. Или во время приступа или тотчас после него появляются кровянистые выделения от ничтожных до очень резких. Замечено, что вместе с кровотечением проходят боли. Температура нормальная. Внутреннее исследование невозможно во время приступа. В сводах можно видеть сильное биение сосудов. Больные поправляются через 3—4 дня. Иногда приступы повторяются во время coitus’a или при menses. Иногда заболевание осложняется воспалением, реже haematocele. В дальнейшем удается прощупать увеличенный, ограниченный, подвижный, болезненный яичник сбоку от матки».
Мы наблюдали 16 больных с апоплексией яичника без внутрибрюшного кровотечения. Все эти больные по клиническому течению отнесены нами в первую группу, так как у них обычно заболевание протекало легко. Симптоматика апоплексии яичника, сохраняя основные черты клинической картины внутрибрюшных овариальных кровотечений, отличалась их меньшей выраженностью. Так, у больных при пальпации живота зона болезненности, как правило, бывает ограничена паховой или подвздошной областью (областями); перитонеальные явления и вздутие живота наблюдаются в исключительных случаях.
Больная П., 23 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: левосторонний аднексит, подозрение на левостороннюю трубную беременность.
Менструации с 17 лет по 5 дней через 30—40 дней, нерегулярные, безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация 16 дней назад. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было. Два года страдает двусторонним хроническим воспалением придатков матки. Неделю назад появились сильные боли в нижней части живота, постепенно усиливающиеся, наблюдались частое болезненное мочеиспускание, сукровичные выделения из половых путей.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 90 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой паховой области.
При внутреннем исследовании влагалище свободно. Шейка матки коническая, чистая, наружный зев закрыт. Матка небольшая, расположена кпереди и вправо. Справа придатки не определяются, но область их при пальпации болезненна; слева прощупывается болезненное, размером с грецкий орех образование продолговатой формы. Своды свободные. Выделения сукровичные.
Диагноз: подозрение на левостороннюю трубную беременность.
На другой день общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли в левой подвздошной области. При пальпации определяется напряжение живота. Артериальное давление 100/65 мм рт. ст. При внутреннем исследовании правый и задний своды свободны. Слева пальпируется плотно-эластической консистенции образование величиной с куриное яйцо, подвижное. В результате пункции заднего свода получено 5 мл серозной жидкости.
Больная наблюдалась еще 3 дня; болезненность в левой подвздошной области сохранялась. Было решено больную оперировать. Под эфирным наркозом произведено чревосечение срединным разрезом. Матка нормальной величины, слева придатки в спайках, яичник кистозно перерожден, величиной с куриное яйцо. При выделении яичника из спаек из него излилось несколько миллилитров кровянистой жидкости. Правые придатки в спайках.
Операционный диагноз: апоплексия левого яичника, левосторонний гидросальпинкс, хронический правосторонний аднексит, спаечный процесс брюшины малого таза. Произведено удаление левой трубы и резекция левого яичника. Выздоровление гладкое, выписана на 12-й день после операции. Менструация наступила через 16 дней после операции.
При гистологическом исследовании в яичнике определяется много кистозных фолликулов, некоторые из них крупные. В строме, главным образом в окружении кистозных фолликулов, встречаются расширенные до огромных размеров капилляры, заполненные кровью. В корковом слое большое количество первичных фолликулов, фиброзных тел различной давности, белых тел и растущих фолликулов. Одна из кистозных полостей оказалась кистой желтого тела, стенка которой состоит из наружной теки, тонкого слоя измененной лютеиновой ткани и внутренней соединительнотканной выстилки. В стенке кисты много расширенных сосудов и капилляров и очагов кровоизлияний. Видны разрывы сосудов. В окружности кисты и некоторых фолликулов отмечаются кровоизлияния. Имеется небольшой участок интерстициальной железы, расположенный в бессосудистой зоне корковой стромы. Вокруг него кровоизлияний нет. Самый большой очаг кровоизлияния расположен между внутренней соединительнотканной выстилкой кисты желтого тела и лютеиновым слоем.
В.  В. Рейнике (1926) описал случай образования за маточной кровяной опухоли из разрыва гематомы яичника при наличии 8-недельной маточной беременности; беременность прервалась на 4-й день после операции.
А.   Г. Кац (1934) привел наблюдение значительного внутрибрюшного кровотечения из яичника, анатомически связанного с желтым телом беременности. После операции беременность прогрессировала и была искусственно прервана на 10-й неделе. В случаях, описанных М. В. Деревягиной (1935), В. Ф. Семченко (1954), В. А. Шалимовым (1963), беременность также сохранялась и протекала нормально. Kermauner (1932), Б. А. Иванов (1936), О. И. Топчиева (1938), М. П. Бойко (1964),   Н. И. Успенская (1962), Weil (1939), Nielsen (1945), Rautureau и Mardrus (1951) и др. сообщают об овариальных внутрибрюшных кровотечениях при беременности небольших сроков. А. Г. Шляндина (1940) привела случай кровотечения в брюшную полость из яичника с большим количеством лютеиновых кист при наличии пузырного заноса 3,5-месячного срока.

§

Г л а в а IV   
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Для апоплексии яичника характерно острое начале заболевания; внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства больных. Редко в дни перед приступом больные отмечают несильные тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отеком яичника.
Как уже отмечалось, заболевание чаще всего возникает в середине между двумя менструациями, перед менструацией, во время ее и после задержки менструации у женщин детородного возраста. Неожиданно, часта без видимой причины, появляется сильная боль в нижней части живота, которую больные определяют как острейшую, мучительную, нестерпимую. По статистике Grise и Morton (1951), сильная боль была у 39% больных (при значительном внутрибрюшном кровотечении у большинства), по данным Н. И. Успенской (1962) — у 58% больных. Характер болей самый различный:

постоянные, приступообразные, тупые, колющие, особенно часто — схваткообразные. Большинство авторов (М. С. Цирульников, 1959; Weil, 1939; Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая, 1963; Kaminski, 1955, и др.) считают внезапную боль постоянным признаком всех форм апоплексии яичника. По нашим данным, почти половина больных (в том числе при отсутствии внутрибрюшного кровотечения) жаловалась на сильную боль в животе с иррадиацией в задний проход, поясницу, промежность, наружные половые органы, подреберье, ногу. Аналогичные указания на иррадиацию болей встречаются у А. С. Шагидевич и А. Д. Солоненко (1956), Н. И. Успенской (1962), К. А. Ваулиной (1957) и др. Френикус-симптом отмечается примерно у 10% больных, обычно при значительном внутрибрюшном кровотечении.
Многие больные, кроме боли, жалуются на головокружение и слабость, тошноту или тошноту и рвоту. В начале приступа может быть обморочное или дурнотное состояние, иногда — частое мочеиспускание, позывы к дефекации, а у некоторых больных возникает головная боль. Г. Д. Онисимов (1927), А. А. Вербенко (1957), Н. И. Успенская (1962), Baumann (1934), Lowen (1948), Grise и Morton (1951), Nielsen (1945), Hoyt и Meugs (1936), McLaughlin (1940), Weil (1939) и другие авторы рассматривают тошноту как характерный для апоплексии яичника признак.
В начале заболевания могут отмечаться явления шока той или иной степени, вызванные болью и внутренним кровотечением. Однако быстропроходящий первичный шок или его эректильная фаза, возникающие вследствие нервнорефлекторных явлений, зачастую проглядывают, так как обычно врачи не наблюдают начало заболевания, а узнают о нем из анамнеза.
Температура у большинства больных бывает нормальной. В литературе сообщается лишь о единичных наблюдениях высокой температуры и то при осложненной апоплексии яичника, например, у больной, которой была сделана пиелография, — 39,4° (А. Ф. Златман, 1928); у больной после выскабливания матки по поводу лихорадящего аборта —41,5° (И. С. Брейдо, 1952); при апоплексии в сочетании с острым аппендицитом и т. д. Т. Ф. Иванова (1959) приводит данные относительно субфебрильной температуры (37,2—37,3°) у 23 из 30 наблюдаемых ею больных с апоплексией яичника. Может быть также относительная гипотермия (Blangueron и Beclere,1948;  А. А. Вербенко, 1958).  
Пульс у больных обычно нечастый, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Очень частый, слабого наполнения пульс отмечается у больных при значительной кровопотере. На характер пульса, кроме кровотечения, оказывают влияние боль, обморок, шок и другие факторы.
Язык большей частью чистый и влажный. Обложенный и суховатый язык наблюдается при сочетании апоплексии яичника и острого аппендицита.
Для апоплексии яичника характерна значительная зона болезненности живота при пальпации, как правило, определяемая с обеих сторон. По нашим данным, более чем у половины больных (65%) при пальпации был болезненным весь живот или его нижняя часть, у остальных — только нижняя часть с одной стороны. Болезненность лишь в паховой области отмечалась у отдельных больных. Генерализацию боли при пальпации живота не всегда можно было поставить в связь с силой внутреннего кровотечения и даже вообще с кровотечением (она может быть и при отсутствии внутрибрюшного кровотечения). Случаи двусторонних разрывов, а также известные из литературы случаи обнаружения на операции разрыва одного яичника и неразорвавшейся гематомы другого   (Adomeit, 1938, и др.) дают основание полагать, что иногда, особенно при незначительном кровотечении в брюшную полость, болезненность живота с обеих сторон являлась следствием двусторонней апоплексии яичника, причем макроскопически ее определяли только с одной стороны. Вероятно, этим же можно объяснить и те случаи, когда большая болезненность имелась на одной стороне живота, а макроскопические изменения выявлялись в яичнике противоположной стороны (Р. А. Сайфутдинов, 1958; А. А. Вербенко, 1958). Такое предположение соответствует пониманию сущности апоплексии яичника как поражения мелких сосудов и капилляров сосудистой сети яичников, а не одного какого- либо элемента яичника, и данным гистологических исследований, подтверждающих это. Picand (1936) также находил множественные кровоизлияния обычно в обоих яичниках.
У большей части наших больных в течение заболевания зона болезненности живота расширялась: перед  операцией вся нижняя часть живота при пальпации была болезненна в 2 раза чаще, чем при поступлении. Weil также отмечает, что у большинства больных болезненность в начале заболевания была локальной, а затем генерализовалась. По Adomeit (1938), даже при кровотечении из левого яичника болезненность бывает в конечном итоге в одном месте: на два поперечных пальца ниже точки Мак — Бурнея или (реже) в самой этой точке, откуда она распространяется к средней линии (не переходя ее) и к симфизу. И. Л. Брауде (1952) указывает на различную степень болезненности при пальпации живота над пупартовой связкой, Chester и Rotondi, Manisade (1936) и др. — на преимущественную локализацию болезненности у симфиза, Kaminski (1955) — в нижней части живота, ближе к средней линии. По Harris и Groper (1939), Weil (1939), В. I. Горленко (1954), болезненность локализуется ниже, чем при аппендиците. Мы на основании наблюдений, можем говорить лишь о большей болезненности в паховой или подвздошной областях.
М. И. Яковлева (1953), Adomeit (1938), А. А. Вербенко (1957) и др. отмечают иррадиацию болей в задний проход, паховую область, крестец, наружные половые органы, ногу. Иногда может наблюдаться гиперестезия кожи (Д. А. Лемберг, 1937).
Nielsen (1945) говорит о резком напряжении брюшной стенки, как при аппендиците; но большинство авторов подчеркивают, что дефанс брюшных мышц обычно бывает слабо выражен, даже при нестерпимых болях в животе, или напряжение полностью отсутствует (П. С. Рабшер, 1954; М. И. Яковлева, 1953; Л. Б. Мальцева, 1962; Д. А. Лемберг, 1937; И. С. Брейдо, 1952; О. А. Нарычева, 1965; Н. И. Успенская, 1962; Н. Я. Погорелова, Н. Р. Скалецкая, 1963; Blangueron, Beclere, .1948; Chester, Rotondi, 1940, и др.). По нашим данным, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга наблюдались у Уз больных (обычно при значительном внутрибрюшном кровотечении); перитонеальные симптомы редко были ярко выражены, даже при сильной болезненности живота.
Между степенью внутрибрюшного кровотечения и выраженностью перитонеальных явлений существует прямая зависимость, однако она непостоянна. В некоторых случаях при значительном внутрибрюшном  кровотечении перитонеальные явления были выражены слабо или отсутствовали. Вздутие живота бывает только при массивных внутрибрюшных кровотечениях. Однако Г. Бутылин (1933) наблюдал вздутие живота при апоплексии яичника у больной, у которой не оказалось внутрибрюшного кровотечения.

Влагалищное исследование, как правило, позволяет установить гинекологическую природу заболевания. Обычно отмечается болезненность боковых и заднего сводов, в легких случаях — одного из боковых сводов. В.Ф. Снегирев (1884), Г. Д. Онисимов (1927) и др. определяли пульсацию сосудов в сводах. При смещении шейки матки наблюдается значительная болезненность. Выбухание заднего свода бывает редко. Матка при отсутствии маточной беременности, как правило, нормальной величины и плотности, но иногда она несколько увеличена и отечна. Обычно прощупываются болезненные, увеличенные (в некоторых случаях до размеров куриного яйца) придатки матки, ограниченно подвижные, с нерезко очерченными контурами и различной, часто неравномерно плотной консистенцией. Очень большого увеличения придатков матки как следствия гематомы яичника почти не бывает. Причиной больших размеров придатков матки у этих больных могут быть сактосальпинкс, ретенционная (не затронутая кровоизлиянием) фолликулярная киста яичника, сгустки крови. Прощупать отдельно яичник удается нечасто — при незначительном внутрибрюшном кровотечении и отсутствии побочных изменений в придатках.
Мы наблюдали у многих больных кровянистые выделения из половых путей. Как правило, они бывают не обильными и относительно светлыми. В большинстве случаев кровянистые выделения появлялись в начале приступа, иногда за 1—2 дня до начала или спустя несколько часов или дней после начала. Harris и Groper(1939)  считают, что кровянистые выделения из половых путей связаны с пролиферацией эндометрия под влиянием эстрогенов.
Со стороны крови у большинства больных до операции особых отклонений не наблюдается. Умеренный лейкоцитоз (до 12 000—15 000 в 1 мм3) был у 15% больных; лейкоцитоз до 20 000—25 000 в 1 мм3 — в единичных случаях, обычно при значительном кровотечении. Подобная зависимость замечена также Hoyt и Meigs (1936),  Нагris и Groper (1939) и др. Формула белой крови почти у всех нормальная; РОЭ бывает ускоренной только у беременных. Содержание гемоглобина редко бывает ниже 50 ед.
В анамнезе у 30% наших больных были предшествующие, аналогичные по характеру, но большей частью кратковременные приступы, причем больные не всегда госпитализировались или обращались к врачу и длительный срок после приступа чувствовали себя здоровыми. В подобных случаях, по-видимому, внутрибрюшное кровотечение отсутствовало или было небольшим.
Grise и Morton (1951) сообщают о таких приступах у 27% больных, Chester и Rotondi (1940) — у 8 больных из 52; Hoyt и Meigs (1936) — у 20 больных из 58, McLaughlin (1940) — у 28 из 57 больных, Н. И. Успенская (1962) — у 68 из 322 больных и т. д. Предшествующие приступы имели различную давность: несколько дней, месяцев и даже лет.
Приступ может длиться от получаса до нескольких часов (в некоторых случаях всю ночь — наше наблюдение), иногда он повторяется несколько раз в течение суток или несколько дней. Часто приступ прекращается только после лечебных мероприятий; в ряде случаев больных срочно оперируют во время приступа. Chester и Rotondi на основании анализа 52 историй болезни отмечают, что у всех больных приступ продолжался больше 3 часов.
Большинство авторов указывают, что клиника апоплексии яичника не имеет определенной картины и развивается под видом других острых заболеваний брюшной полости, главным образом внематочной беременности и аппендицита (Д. А. Лемберг, 1937; Bonneau, 1934; Baumann, 1934; Adomeit, 1938; А. А. Крылов, 1930; А.  К. Ястребов, 1939, и др.). В связи с этим они различают две клинические формы овариальных апоплексий: болевую, или псевдоаппендикулярную, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры, и анемическую, напоминающую разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущим симптомом является внутреннее кровотечение. Считается, что обе формы встречаются одинаково часто. М. С. Цирульников (1959) выделяет еще третью форму — «смешанную», характеризующуюся сочетанием признаков анемической и болевой форм.
Подобное разделение в основном, пожалуй, объясняется недостаточной изученностью апоплексии яичника. Мы полагаем, что классифицировать определенное в генетическом и клиническом отношении заболевание по признакам других заболеваний нерационально. Это приводит к недооценке особенностей данного заболевания, к неправильной диагностике и в связи с этим — к необоснованному лечению. Наконец, это мешает дальнейшему изучению самого заболевания.
Анализ наших клинических наблюдений показывает, что далеко не всегда апоплексия яичника, при которой ведущим симптомом была боль, напоминала аппендицит. Значительное число таких больных попадало в гинекологическое отделение с различными диагнозами: воспаление придатков матки, перекрут кисты яичника и особенно часто — с диагнозом внематочной беременности. Оперировались эти больные чаще всего с диагнозом внематочной беременности. В ряде случаев поставленный перед операцией диагноз острого аппендицита не имел достаточно объективного обоснования. В то же время у половины больных с диагнозом острого аппендицита при операции обнаруживалось значительное внутрибрюшное кровотечение.
С другой стороны, при так называемой анемической форме, при которой перед операцией ставился диагноз внематочной беременности, у 60% больных на операции было установлено ничтожное внутрибрюшное кровотечение. Большая и умеренная кровопотеря имелась только у 40% таких больных. В то же время даже при значительном внутрибрюшном кровотечении при апоплексии яичника не всегда определяется клиническая анемия. Следовательно, и при небольшом кровотечении клиническая картина апоплексии яичника может напоминать внематочную беременность и, наоборот, при большом кровотечении она может быть схожа с картиной аппендицита, а при выраженном болевом синдроме апоплексия яичников в ряде случаев симулирует как картину аппендицита, так и картину других заболеваний, в частности той же внематочной беременности.

§

Все сказанное выше позволяет утверждать, что существующие классификации апоплексий яичника, рассматривающие это заболевание как локальное поражение сосудов того или иного элемента яичника, в большинстве случаев не отражают объективной морфологической картины самого заболевания.
Не останавливаясь подробно на вопросах, касающихся классификации апоплексий яичника, мы считаем важным подчеркнуть необходимость отражения в классификации наличия или отсутствия внутрибрюшного кровотечения из яичника, т. е. наличия или отсутствия перфорационного отверстия в белочной оболочке яичника.
Для определения морфологической сущности кровоизлияния в яичник и внутрибрюшного кровотечения из яичника некоторые авторы пользуются различной терминологией. Первое обозначается часто как гематома яичника, или апоплексия яичника; второе — как разрыв яичника, овариальное кровотечение и т. д.
Нам кажется наиболее правильной для определения широкого понятия патоморфологической картины кровоизлияния в яичник при развившейся клинической картине, независимо от того имелось внутрибрюшное кровотечение или нет, терминология старых авторов: Ольсгаузена, В. Ф. Снегирева и др., которые термином апоплексия яичника выражали это состояние по аналогии с подобным состоянием в других органах.

Срез яичника. Кистозное перерождение
Рис. 1. Срез яичника. Кистозное перерождение. Кровоизлияния
в  противоположных полюсах в строме вблизи кистозных фолликулов.
Диффузные кровоизлияния в строме
Рис. 1. Срез яичника. Кистозное перерождение. Кровоизлияния
в  противоположных полюсах в строме вблизи кистозных фолликулов.

Рис. 2. Диффузные кровоизлияния в строме. Множество мелких склерозированных сосудов.
Диффузное кровоизлияние в строме яичника возле белого тела и стенки кистозного атретического фолликула
Рис. 3. Диффузное кровоизлияние в строме яичника возле белого тела и стенки кистозного атретического фолликула.
Расслаивающие и диффузные кровоизлияния в строме воз генеративного элемента
Рис. 3. Диффузное кровоизлияние в строме яичника возле белого тела и стенки кистозного атретического фолликула.

Рис. 4. Расслаивающие и диффузные кровоизлияния в строме воз генеративного элемента. Внизу расширенным сосуд.
Кровоизлияние в полости кисты желтого тела
Рис. 5. Кровоизлияние в полости кисты желтого тела.

Диффузное кровоизлияние в наружной соединительнотканной оболочке желтого тела и в прилегающей к ней строме
Рис. 6. Диффузное кровоизлияние в наружной соединительнотканной оболочке желтого тела и в прилегающей к ней строме.
Кровоизлияние по периферии желтого тела
Рис. 6. Диффузное кровоизлияние в наружной соединительнотканной оболочке желтого тела и в прилегающей к ней строме.

Рис. 7. Кровоизлияние по периферии желтого тела.

Кровоизлияния в соединительнотканных цугax желтого тела
Рис. 8. Кровоизлияния в соединительнотканных цугax желтого тела
В. Ф. Снегирев (1884), говоря об апоплексии яичника, указывает что она может привести к кровотечению в  брюшную полость. По мнению многих авторов (Baumann, 1934; А. К. Ястребов, 1939; Taniguchi и Kilkeny, 1951; Cornil, Mosinger, Picaud, 1933, и др.), возникновение подавляющего большинства внутрибрюшных яичниковых кровотечений связано с кровоизлиянием в яичник, которое является первичным по отношению к кровотечению в брюшную полость.
Однако механизм внутрибрюшных кровотечений не следует во всех случаях рассматривать как «разрыв», предшествовавшей сливной гематомы яичника значительных размеров. Мы считаем такой разрыв крайне редким. Наоборот, анализ гистологических данных показывает, что в большинстве случаев яичник (его белочная оболочка) не рвется, а кровоточащее отверстие в нем образуется на месте бывшего овуляционного отверстия и, очевидно, не сразу, а постепенно. Происходит это путем просачивания крови между слоями волокон яичниковой стромы. Кровь, достигнув места наименьшего сопротивления, разрушает новообразованную ткань (если она успела возникнуть) на месте овуляционного отверстия и изливается в брюшную полость. По данным Cohn (1913), овуляционное отверстие в яичнике долгое время остается открытым; в дальнейшем оно в течение длительного срока закрывается только слоем лютеиновой ткани. Walter (1925) указывает, что отверстие может вновь открыться. Таким образом, в смысле возможности развития кровотечения из яичника это место наиболее уязвимо. Правильность подобного взгляда на механизм развития большинства внутрибрюшных яичниковых кровотечений подтверждает и то, что инфильтрация кровью самых поверхностных слоев яичника (в том числе и белочной оболочки), за исключением области овуляционного отверстия, почти не наблюдается.
Наряду с описанным механизмом возникновения внутреннего кровотечения из яичника, который следует признать основным, существуют и другие механизмы. Например, гематома кистозной полости, расположенная вблизи от поверхности яичника, может лопнуть, разорвав белочную оболочку. Может быть и настоящей разрыв яичника. Но и здесь механизм его образования не сводится к разрыву большой сливной гематомы яичника, хотя в единичных случаях бывает, очевидно, и подобное. Чаще же корковый и мозговой слои, имеющие более рыхлую строму (по сравнению с тканью белочной оболочки), пропитываясь кровью, увеличиваются в объеме. Белочная оболочка, почти полностью лишенная эластических элементов и сосудов, и не склонная к растяжению, рвется под давлением, образуя щель обычно полулунной формы.
От механизма развития внутрибрюшного овариального кровотечения во многом зависят величина и форма кровоточащего отверстия в белочной оболочке; встречаются дефекты ткани от точечных до размеров длины яичника (чаще всего от 0,5 до 2,5 см); располагаться они; могут в любом месте белочной оболочки. На рис. 1—8 приведены микрофотограммы наиболее характерных фрагментов патологоанатомической картины апоплексии яичников (по материалам автора).

§

Гистологическое исследование: в корковом слое яичника определяются первичные фолликулы, фиброзное тело с признаками гиалинизации и кистозный фолликул со свежими кровоизлияниями в его стенку. В строме внутренней части коркового слоя и частично в мозговом слое значительное диффузное кровоизлияние. Отмечаются резкое расширение крупных сосудов и склероз мелких сосудов с почти полным закрытием их просвета. Желтого тела м яичнике нет.
При микроскопическом исследовании мы почти постоянно наблюдали множественность очагов кровоизлияний в яичнике, которая одинаково характерна для апоплексий яичника, возникающих в любой период менструального цикла, и обширность зоны его поражения. Множественность кровоизлияний создается как за счет кровоизлияний, окружающих генеративные элементы, так и за счет кровоизлияний в строме, в отдалении от генеративных элементов. Значительные очаги кровоизлияния зачастую располагались далеко друг от друга и анатомически не были связаны между собой (табл. 3).

Расположение наиболее значительных очагов кровоизлияния, обнаруженных в удаленных или частично резецированных яичниках у 67 больных с овариальной апоплексией
Локализация кровоизлияний в яичниках
Локализация кровоизлияний в яичниках
Примечание. Общее число значительных кровоизлияний было больше 67 за счет их множественности; в одном случае была двусторонняя резекция яичников по поводу апоплексии.

Микрогематомы можно встретить в любом месте личинка. Однако наиболее значительные кровоизлияния чаще всего наблюдались в корковом слое, главным образом в его внутренней части. Кровоизлияния также обнаруживались в строме мозгового слоя, непосредственно примыкающей к корковой строме. Вообще же макроскопически определяемые кровоизлияния в мозговом слое встречались очень редко и по сравнению с гематомами коркового слоя того же яичника были небольшими. В белочной оболочке наружной части коркового слоя (за исключением участка, где кровь находит выход в брюшную полость) кровоизлияний, как правило, не выявлялось.
В строме коркового и мозгового слоев, в оболочках фолликулярных элементов, в соединительнотканных цугах желтого тела постоянно наблюдались резко расширенные, переполненные кровью сосуды и капилляры. Наряду с резким расширением сосудов примерно в половине исследованных яичников отмечался разной выраженности склероз сосудов. В единичных случаях можно было видеть мелкие склерозированные и гиалинизированные сосуды с почти полным закрытием их просвета.
Как правило, в соответствии с анамнезом у больных, перенесших несколько приступов заболевания за длительный период, в яичнике обнаруживались кровоизлияния различной давности.
Основные очаги кровоизлияния мы обычно находили не в полостях фолликулярных элементов, не на месте лютеиновой ткани желтого тела, а в соединительнотканной строме яичника (как вдали от генеративных элементов, так и в непосредственной близости от них, что бывает особенно часто) и в оболочках фолликула и его производных.
В случаях кровоизлияния в центре желтого тела в нем обычно уже имелось организовавшееся соединительнотканное ядро. Зачастую кровоизлияния в центре желтых тел прошлых циклов не распространялись на лютеиновый слой и имели различную давность по отношению к кровоизлияниям в строме. Это, возможно, объясняется тем, что ранее возникшее центральное  кровоизлияние было физиологическим. В тех случаях, когда в центре желтых тел были значительные кровоизлияния, они сочетались с обширными кровоизлияниями и в корковой строме. Мы встречали гематомы обычно в центре истинных желтых тел. Cornil, Mosinger и Picaud (1933), наблюдавшие в 17 случаях центральное кровоизлияние и свежее желтое тело, говорят, что трудно отличить физиологическое центральное кровоизлияние от патологического. Runge (1923) рассматривал кровоизлияние в центре желтого тела как гематому, если желтое тело больше чем наполовину было заполнено кровью.
В редких случаях встречались значительные гематомы в кистозных полостях, обычно при разрыве сосудов. Наиболее крупные очаги кровоизлияния, возникшие в строме, располагались чаще всего вблизи или в окружности различных генеративных элементов яичника: граафовых, атретических и кистозных фолликулов, желтых тел во всех стадиях развития, атретических желтых тел, фиброзных и белых тел, фолликулярных кист, кист желтoro тела и кист атретического желтого тела. Нами замечено, что кровоизлияния в непосредственной близости от генеративных элементов или в связи с ними бывают тогда, когда в последних хорошо выражены (или были хорошо выражены, но претерпели обратное развитие) соединительнотканные оболочки. Вокруг первичных и молодых растущих фолликулов кровоизлияний, как правило, не наблюдается. В двух случаях апоплексий яичников, когда мы видели в яичнике хорошо выраженную интерстициальную железу, не имевшую соединительнотканных оболочек, в окружающей ее строме кровоизлияний совершенно не отмечалось, в то время как вокруг желтого тела и кистозных фолликулов в том же яичнике были довольно значительные кровоизлияния.
Располагаясь чаще всего вокруг генеративных элементов, очаги кровоизлияния тесно связаны с оболочками фолликула и его производных, но имеют к ним специфические пространственные отношения. Кровоизлияния были особенно выражены в наружной оболочке и в близлежащих отделах прилегающей к ней стромы, но внутренней оболочке они были менее значительными. Очень часто обширные расслаивающие кровоизлияния встречаются между соединительнотканными оболочками фолликулярных элементов, а также между наружной оболочкой и стромой («кровяные озера» по Picaud). То, что внутренняя оболочка, которую называют сосудистой, и лютеиновая ткань не являются основным местом развития апоплексии яичника, но нашему мнению, подтверждается наблюдениями выпадения желтых тел, при которых кровотечение не наблюдалось, несмотря на то что отделение желтого тела происходило по внутренней оболочке (С. Г. Липманович, 1928, и др.) или в лютеиновом слое (А. Н. Луппов, 1924), хотя описаны и случаи выпадения желтых тел, сопровождающиеся развитием внутрибрюшного кровотечения (А. П. Говоров, 1925; А.  Я. Турнер, 1939; Schickele, 1924; И. С. Брейдо, 1952; О. А. Аунапу, 1947).
При кровоизлиянии в яичник без развития внутрибрюшного кровотечения в основном сохраняется тот же характер гистологической картины, что и при апоплексии с внутрибрюшным кровотечением.

§

Глава III
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
По нашим материалам и литературным данным, несколько больше чем в половине случаев яичник при апоплексии был увеличен; однако значительное его увеличение наблюдалось не часто. Иногда апоплексия происходила в яичниках, имеющих размеры меньше нормальных.
Увеличение яичника, особенно большое, редко зависит от наличия в нем гематом. Чаще всего его можно связать с наличием кистозных полостей в яичнике, которые в анатомическом отношении бывают совершенно не связаны с кровоизлиянием.
Макроскопически определяемые гематомы яичника у больных редко бывают большими. Гематому размером 5—8 мм мы рассматривали как значительную. Более значительные сливные гематомы наблюдались совсем редко.
Чаще определяется апоплексия правого яичника. По Manisad (1936), Adomeit (1938), Д. А. Лембергу (1937), А. А. Вербенко (1958), Н. И. Успенской (1962), апоплексия правого яичника бывает примерно в 2 раза, а по Grise и Morton (1951), Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), В. М. Сапожникову (1967) и др. — в 3—9 раз чаще, чем левого. Эти колебания во многом зависят от профиля клиник и больничных отделений, материал которых использовали авторы. Особенно часто апоплексия правого яичника наблюдается в хирургических стационарах. А. А. Васильев (1959) и некоторые другие авторы объясняют большую частоту правосторонних овариальных апоплексий влиянием воспалительного измененного аппендикса.
Мы полагаем, что причиной может быть более обильное кровоснабжение правого яичника, так как правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии. По-видимому, этим же определяются и большие величина и вес правого яичника и его более развитая лимфатическая система.
Как уже говорилось, в течение менструального цикла в яичниках женщины и в норме периодически происходят кровоизлияния: при овуляции — в граафов фолликул, перед менструацией или во время нее — в желтое тело. Клинически эти кровоизлияния обычно ничем не проявляются.
Считается, что на месте будущего разрыва граафова фолликула в белочной оболочке яичника почти полностью исчезают кровеносные и лимфатические сосуды. В связи с этим сколько-нибудь значительного кровотечения при овуляции не наблюдается; в полость натекает очень небольшое количество крови из сосудов соединительнотканной оболочки фолликула (В. Ф. Снегирев, 1884; К. Ф. Толочинов, 1897; Schroder, 1930, и др.). Обильное кровотечение может быть лишь при развитии варикозного расширения вен на месте разрыва (наблюдения Schroder, 1930; Runge, 1923). Точно так же наблюдается в норме небольшое кровоизлияние и в желтое тело, если не происходит оплодотворения; кровоизлияние ведет к процессу обратного развития желтого тела и наступлению менструации (В. С. Груздев, 1901; Schroder, 1930). По Runge (1923), в детородном возрасте кровоизлияние в желтое тело — обычное явление; в 70% случаев центральное ядро желтого тела во время менструации бывает пропитано кровью.
Морфологическая сущность апоплексий яичника большинством авторов (Cohn, 1913; Novak, 1917; Baumann, 1934, и др.) определяется как массивное кровоизлияние в полость граафова фолликула из сосудов внутренней оболочки его или (что особенно часто) в желтое тело из сосудов тека-лютеинового слоя и новообразованных сосудов лютеинового слоя. Кровоизляние в соединительнотканную строму яичника считается редким явлением и чаще всего рассматривается как вторичное. Таким образом, между апоплексией яичника и физиологическими кровоизлияниями в него с анатомической точки зрения большинство авторов усматривают главным образом количественное различие.
В соответствии с подобным пониманием природы апоплексий яичника построены патоморфологические классификации. Они основаны на определении источника кровотечения внутри самого яичника. Наиболее признанна классификация Мартина (Martin, 1899), который различает кровотечение из: 1) лопнувшего фолликула; 2) желтого тела; 3) гематомы желтого тела и 4) паренхиматозное кровотечение.
М. С. Малиновский (1927), придавая особое значение кровотечению из внутренней оболочки фолликула, ограничивается разделением кровотечений на паренхиматозное (ограниченное) в фолликул и желтое тело и интерстициальное (диффузное) в межуточную ткань. Pfannenstiel (1908) различает разлитые и ограниченные кровоизлияния.
Другие классификации ничем существенным не отличаются от приведенных выше.
Описано много случаев кровотечения из яичника в брюшную полость, источником которых считается желтое тело (А. И. Алмазова, 1926; М. Н. Побединский, 1926;
А.  Я. Ясногородский, 1929; С. Г. Вунш, 1928; А. Барсуков, 1930; Е. Г. Баздырев, 1937; В. П. Белуцкий, 1948; Foisie, 1942; Ю. И. Стальский, 1939; Л. В. Дунье, 1939; Bjorkenheim, 1949; Gerstberger, 1951; Fegerl, 1952; Bravarski, 1939; С. С. Михнов, 1939; Speroff, 1966, и др.).
Среди овариальных кровотечений часто встречаются также кровотечения, источником которых, по мнению авторов (Г. П. Благовещенский, 1927; М. В. Деревягина, 1935; А. Э. Мандельштамм, 1926, и др.) являются кистозно измененные фолликулы и фолликулярные кисты. Особенно часто в этой группе описываются внутрибрюшные кровотечения из кисты желтого тела (Б. А. Иванов, 1936; Digonnet, 1953; А. П. Чигарин, 1940, и др.).
Наблюдаются апоплексии яичника, при которых в качестве источника кровоизлияния рассматривается граафов фолликул (О. И. Топчиева, О. Г. Славская, 1926; Ф. Г. Рапопорт, А. Г. Кац, 1934; А. Я. Турнер; 1939; Lowen, 1948; Fielding, Leonard, 1949; Schauta, 1903; Gabriel, 1901, и др.).
Кровоизлияния в старые желтые тела, фиброзные тела, в атрезированные фолликулы авторы описывают как «интересные находки».
Считая источником кровотечения тот или иной эпителиальный элемент яичника, большинство авторов подчеркивают редкость первичного кровоизлияния в строму. Л. Б. Мальцева относит 7 наблюдений к группе кровоизлияний из фолликула во время овуляции, но в то же время замечает, что гистологически это было подтверждено один раз.
Авторы некоторых крупных статистических исследований (Hoyt и Meigs, 1936; Weil, 1939, и др.) без  гистологических доказательств, делят свои наблюдения в зависимости от начала заболевания по отношению к дню менструального цикла на две группы: разрыв граафова фолликула и разрыв желтого тела.
Анализ наших материалов убеждает в том, что в морфологическом отношении между физиологическим кровоизлиянием и апоплексией яичника существует не только количественное, но и качественное различие.
Несмотря на то что апоплексия яичника, по нашим данным, часто возникала в средние дни межменструального периода, значительного кровоизлияния в полость зрелого граафова фолликула при гистологическом исследовании мы ни разу не обнаружили. Наиболее значительные кровоизлияния в этих случаях наблюдались в желтом теле, а также возле него, возле атретических желтых тел, фиброзных тел, кистозных фолликулов и в строме, в отдалении от генеративных элементов.
Больная Р., 19 лет, доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение через час после начала заболевания с диагнозом аппендицита.
Менструации нормальные. Последняя менструация 14 дней назад. Больная девственница. Заболела в час ночи, когда появились резкие боли над лоном, постепенно локализовавшиеся в правой подвздошной области; была тошнота. В стационаре был поставлен диагноз острого аппендицита. Произведено чревосечение косым разрезом в правой подвздошной области. В брюшной полости обнаружена алая кровь. Отросток не изменен. В правом яичнике имеется обширное кровоизлияние. Яичник удален. Выздоровление гладкое.
Гистологическое исследование: в ткани яичника имеется желтое тело в стадии васкуляризация В наружной оболочке и тека-лютеиновом слое желтого тела, а также между ними отмечаются расслаивающие и гнездные кровоизлияния, расширенные и заполненные кровью сосуды и капилляры. Но особенно много кровоизлияний в строме (часто далеко от желтого тела).
При апоплексии яичника в предменструальном и менструальном периоде, а также при задержке менструаций далеко не всегда основные очаги кровоизлияний располагаются в желтом теле или возле него (хотя это бывает часто). Значительные кровоизлияния в эти периоды определялись и возле фиброзных и желтых тел, атретических желтых тел, атретических фолликулов, кистозных фолликулов и т. д. Иногда при этом кровоизлияние почти не затрагивало последнее желтое тело, а в некоторых случаях желтого тела последнего цикла в пораженном яичнике не было.

Больная С., 34 лет, доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение через несколько часов после начала заболевания г жалобами на схваткообразные боли в правой половине живота и тошноту.
Менструации нормальные, последняя началась накануне заболевания. Половая жизнь с 15 лет; не беременела. Температура при поступлении 37,2°, количество лейкоцитов 11 500.
В стационаре поставлен диагноз: острый аппендицит, субфиксированная ретроверзия матки, менструация. Через час после поступления произведено чревосечение косым разрезом в правой подвздошной области. В брюшной полости обнаружено много крови. Отросток не изменен. Правый яичник увеличен, с кровоточащим разрывом.
Правые придатки удалены. Выздоровление гладкое.

§

Глава II
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Концепция Forssner, отождествляющая яичниковую беременность и апоплексию яичника, не подтверждается многими фактами.
Внутрибрюшные кровотечения из яичника, связанные г яичниковой беременностью, конечно, встречаются, однако гораздо более редко, чем собственно апоплексия яичника. Так, А. П. Губарев (1928) замечает, что ни он ни В. Ф. Снегирев их не наблюдали. Г. Е. Гофман (1940 в диссертации о внематочной беременности на материал 1000 наблюдений также не привел ни одного случая яичниковой беременности. У Л. Ф. Шинкаревой н 2000 случаев внематочной беременности диагноз яичниковой беременности гистологически ни разу не был по ставлен. К. П. Улезко-Строганова (1914), анализируя описанные в литературе случаи яичниковой беременности, приходит к выводу, что доказательным является только один случай, описанный Tussenbroeck в 1899 г.
В монографиях А. Д. Аловского (1945), М. С. Александрова и Л. Ф. Шинкаревой (1961), посвященных внематочной беременности, приводятся данные, свидетельствующие о редкости яичниковой беременности: 2 случая на 1117 наблюдений эктопической беременности у А.   Д. Аловского и 5 случаев на 5064 наблюдений у М. С. Александрова и Л. Ф. Шинкаревой.
Против теории Forssner говорят случаи апоплексии яичника у женщин, до заболевания длительный срок не живших половой жизнью, у девственниц (Scanzoni, 1945 Hedde, 1913; Adomeit, 1938; Beck, 1926; Pierra, 1939: Raurureau и Madrus, 1951, и др.) и даже у девочек. Некоторые авторы сообщают о значительном числе девственниц среди наблюдаемых ими больных с апоплексией яичника   (табл. 1).
Таблица 1
Число девственниц среди больных с апоплексией яичников

Автор

Год

Число больных с апоплексией яичников

всего

девствен
ниц

А. А. Вербенко    

1966

130

19

Л. Н. Шарлай

1965

41

12

Л. Б. Мальцева    

1962

128

34

Б. Л. Канделис, Н. Я. Шабашова  

1958

36

8

К. К. Михайлова   

1964

70

32

Б. А. Никитин, Ф. С. Неугасимова  

1964

46

7

О. А. Нарычева    

1965

50

12

Н. И. Успенская   

1962

322

58

И. С. Брейдо 

1951

25

8

Manisade

1936

67

27

Известны случаи кровоизлияния в яичник у совсем маленьких девочек: В. М. Спаський (1964) описал разрыв яичников у 4-летней девочки, Wiesner (1955), А. А. Вербенко (1958), Р. В. Кублицкий (1958) и др.— апоплексию яичников у девочек до первой менструации. Л. Б. Мальцева (1962), М. М. Мосшчук (1960), Г. П. Ельяшевич (1961), Г. Т. Козлов (1966), Н. И. Успенская, М. А. Элькин, М. Я. Зельцер (1964) и др. наблюдали овариальные кровотечения у девочек в возрасте до 14 лет.
К весьма веским доводам против положения Forssner можно отнести нередкие наблюдения апоплексии яичника у больных с маточной и внематочной (трубной) беременностью; двусторонние апоплексии яичника, описанные Р. М. Либербергом (1930), М. И. Яковлевой (1953), Fielding и Leonard (1949), М. И. Храпковой (1957), А. Вербенко (1958), П. Г. Колесниченко (1960), Ф. Приймаченко (1958), Н. И. Успенской (1962), Б. Л. Канделисом и Н. Я. Шабашовой (1961) и др., а также определенную частоту апоплексии яичника при миомах (Cantoni, А. Ф. Златман, 1928, и др.).
Имеется немалое число наблюдений овариальных апоплексий, когда яичниковая беременность с несомненностью исключалась клиническими данными, биологическими реакциями и, наконец, тщательными гистологическими исследованиями яичников, удаленных или частично резецированных по поводу апоплексии, и даже сгустков крови, обнаруженных в брюшной полости (А. Б. Геренрот, 1925; Д. А. Гудим-Левкович, 1925; В. В. Рейнике, 1926; А. А. Вербенко, 1966, и др.).
Яичниковые кровотечения — сложный по патогенезу патологический процесс. Единой причины, объясняющей все случаи яичниковых апоплексий, нет. Однако, учитывая своеобразие яичника как органа, можно отметить некоторые его особенности, обусловливающие повышенную ранимость при определенных неблагоприятных факторах. Укажем на две основные особенности яичника.

  1. Физиологическое кровенаполнение органов малого таза, в частности яичников, и повышенная проницаемость сосудов, возникающие в различные периоды менструального цикла. Известно, что яичники обильно снабжаются кровью; мелкие сосуды и капилляры образуют в толще стенок фолликулов сосудистые сети. Резко усиленная, несвоевременная или длительная гиперемия, нарушающая гемодинамику яичника, особенно опасна в отношении развития яичниковых апоплексии. Усиленное кровенаполнение и сопутствующее ему расширение сосудов и капилляров чреваты не только возникновением апоплексии при наличии измененных сосудов яичника, но и изменением нормальной сосудистой стенки; они могут привести к нарушению трофики сосудистой стенки, к повышению ее проницаемости и даже нарушению целости.
  2. Циклично протекающие морфологические изменения в яичнике, сопровождающиеся большими изменениями эпителиальной ткани, стромы и особенно сосудистой системы яичника. Мелкие сосуды и капилляры, окружающие генеративные элементы, периодически гиперплазируются и гипертрофируются [это касается и соединительной ткани, окружающей сосуды и капилляры, которая, по Picaud (1936), может воздействовать на проницаемость сосудов], а затем в процессе обратного развития под влиянием нейро-гуморальных трофических факторов в сосудах и строме происходят качественные изменения атрофического характера. Атрофические и дегенеративные процессы, свойственные физиологическому состоянию яичника, под влиянием ряда причин или при определенных условиях могут достигать большой выраженности.  В связь с циклическими морфологическими преобразованиями следует поставить физиологические «ранения» яичника — кровоизлияния в течение менструального цикла в фолликул и желтое тело.

Указанные условия создают особый фон, на котором легче могут проявиться различные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие нарушению целостности или проницаемости сосудов и усилению кровенаполнения половых органов. Среди экзогенных причин часто называются различные Травматические моменты: травма живота, поднятие тяжести, бурное половое сношение, верховая езда, клизма, влагалищное исследование, оперативное вмешательство и т. д. Эндогенными причинами могут быть неправильные положения матки (фиксированная ретрофлексия), механическое сдавливание сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичники опухолью, спаечные воспалительные процессы в малом тазу и т. д. Часто перечисленные факторы  рассматриваются как причины, непосредственно действующие на яичник.
Данные крупных статистических исследований (Н. И. Успенская, 1962; Grise и Morton, 1951; Harris и Groper, 1939; Chester и Rotondi, 1940; Hoyt и Meigs, 1936; Picaud, 1967) и наши наблюдения показывают, что травма как причина апоплексии яичника — явление крайне редкое. Такой же редкой причиной являются моменты механического характера, нарушающие кровоток в яичнике. Большинство из указываемых разными авторами причин скорее всего проявляет свое действие рефлекторным путем, приводя к развитию гемодинамических расстройств в яичнике. К тому же «видимые» причины удается отметить в небольшом числе случаев. У части больных апоплексия яичника возникает во время сна.
Многие авторы (И. М. Львов, 1897; А. П. Губарев, 1910; К. А. Ваулина, 1957; Pfannenstiel, 1908; Olshausen, 1879; Pozzi, 1896; Manisade, 1936; Runge, 1923; Adomeit, 1938, и др.) указывают на особое значение различных патоморфологических изменений, возникающих в яичнике под воздействием воспалительных процессов (периоофориты, склероз и гиалиноз сосудов, склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов) и вследствие мелкокистозного перерождения.
По нашим данным, у 40% больных, оперированных в связи с апоплексией . яичника, во время операции в полном соответствии с анамнезом были выявлены различные хронические воспалительные изменения фаллопиевых труб и брюшины малого таза. В яичниках же при гистологическом исследовании ни острого, ни хронического воспаления не обнаруживалось. Примерно в половине случаев наблюдался в различной мере выраженный склероз сосудов, который, однако, не было основания ставить в связь с воспалительным процессом. Скорее он не мог быть результатом физиологических или патологических нейро-гормональных влияний, тем более что склероз и гиалиноз сосудов наблюдались и в яичниках женщин, у которых в анамнезе воспалительный процесс не отмечался. Резко выраженный склероз и гиалиноз сосудов были установлены в единичных случаях.
Все сказанное соответствует данным М. Н. Никифорова (1910), Д. Вигилева (1925), Pfannenstiel (1908) и др., согласно которым яичник не часто вовлекается в воспалительный процесс. Изменения в нем при воспалении соседних органов большей частью ограничиваются периоофоритом (М. Н. Никифоров, Н. А. Кошурникова, 1957). При гистологическом исследовании мы редко обнаруживали выраженное мелкокистозное перерождение яичников. Чаще было небольшое количество кист иногда единичных) размером от 0,5 до 1,5 см.
Р. А. Сайфутдинов (1955), Odermatt (1923), Wiesner и др. также при исследовании яичников с патологическим кровоизлиянием обычно находили ткань яичника гистологически не измененной. По Picaud (1936), более чем в половине исследований строение яичника было нормальным.
Таким образом, значительные патоморфологические изменения яичниковой ткани, связанные с воспалительным процессом или мелкокистозным перерождением, наблюдаются при апоплексии яичника не часто. Они, по нашему мнению, хотя и могут являться существенным моментом в генезе ряда случаев овариальных апоплексий, но не должны рассматриваться в качестве их основной причины.
А. С. Щапова (1957), Б. Л. Канделис и Н. Я. Шабашова (1961), А. А. Васильев (1959), М. А. Элькин и М. Я. Зельцер (1964) и др. на основании наблюдений сочетания апоплексии яичника и аппендицита (острого и хронического), а также в связи с большой частотой правосторонних апоплексий рассматривают аппендицит как одну из причин яичниковых кровоизлияний. А. А. Васильев у 45,2% больных с апоплексией яичника одновременно определял воспаление червеобразного отростка (в большинстве случаев хроническое). Автор считает, что высокий процент воспаления аппендикса при апоплексии яичника подтверждает зависимость развития кровоизлияния в яичник от воспаления червеобразного отростка. По данным М. С. Цирульникова (1957), у 34 из 56 больных с апоплексией яичника был также аппендицит. Аналогичные сведения приводят И. С. Брейдо (1952), Б. Л. Канделис и Н. Я. Шабашова (1961), В. М. Сапожников (1967).
Однако имеются наблюдения и противоположного характера. Согласно материалам Chester и Rotondi (1940 г. — 52 наблюдения), у всех больных с апоплексией яичника была произведена и аппендэктомия, но ни разу при гистологическом исследовании воспалительных изменений в аппендиксе обнаружено не было. Weil приводит аналогичные данные, касающиеся . 30 больных. По Grise и Morton (1954), из 89 больных аппендикс оказался измененным только у 1 больной. По Л. Б. Мальцевой (1962), червеобразный отросток был удален у 60 больных, изменения же в нем оказались лишь у 4 больных. О. А. Мавыев (1963) описал 21 наблюдение удаления при операции по поводу апоплексии яичника и червеобразного отростка — в 19 случаях он оказался без изменений. В крупных статистических работах Н. И. Успенской (1962), Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) приводятся близкие по существу данные. По Н. И. Успенской, из 322 оперированных в связи с апоплексией яичника больных у 208 произведена также аппендэктомия. Гистологически диагноз аппендицита подтвердился только у 12% больных. У Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой на 147 операций по поводу апоплексии яичника пришлось 93 аппендэктомии; 68 отростков подверглись гистологическому исследованию, причем аппендицит выявлен лишь в 10 случаях. Авторы считают, что воспалительные изменения в отростке развиваются вторично.
Таким образом, на основании приведенных статистических данных и клинических наблюдений следует считать, что воспаление червеобразного отростка иногда может быть этиологическим фактором развития яичниковых апоплексий, но оно не является ведущей причиной этого заболевания.
Из литературы известны наблюдения овариальных кровотечений у больных, страдающих заболеваниями крови. Gaertner, Zapala и Bryla (1955) описали случай тромбопенического геморрагического диатеза у 16-летней девушки, осложненного острым, обильным кровотечением в брюшную полость из правого яичника в период овуляции. Rubin (1943) наблюдал внутрибрюшное кровотечение из яичника у 25-летней женщины, страдающей с 10-летнего возраста тромбопенической пурпурой. Больную дважды оперировали в связи с внутренним кровотечением. Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая (1963) привели наблюдение апоплексии яичника с летальным исходом у больной гипопластической анемией. Bachmann (1955) считает, что причиной апоплексии яичника может быть временное нарушение свертываемости крови.
Многие авторы придают большое значение в генезе апоплексии яичника гормональным факторам. Так, Genitz (1928), наблюдая больную с повторными овариальными внутрибрюшными кровотечениями, пришел к заключению, что они связаны с дисфункцией яичников; больная излечилась после пересадки ей яичника от другой женщины. Baumann (1934) считает одной из основных причин разрывов яичника чрезмерное увеличение количества гипофизарного гормона в определенные периоды менструального цикла (момент овуляции, предменструальный и менструальный период), который нарушает циркуляторный режим яичника, способствуя гиперемии последнего. Так как именно в эти периоды наблюдаются физиологические кровоизлияния в граафов фолликул и желтое тело, то, по мнению Baumann, роль гонадотропных гормонов в развитии яичниковых апоплексий сводится к усилению физиологических кровоизлияний. В подтверждение своих взглядов на влияние гонадотропных гормонов на развитие яичниковых апоплексий Baumann ссылается также на морфологическую сущность положительной реакции Ашгейма — Цондека и определенную частоту кистозного перерождения яичников при кровоизлияниях, которое он связывает с гормональными воздействиями.
Picaud (1936) подтвердил мнение Baumann в эксперименте. Впрыскивая в возрастающих дозах мочу беременных женщин самкам мышей, он вызывал в яичниках последних геморрагии, напоминающие таковые при апоплексии яичника у женщин. При этом в случаях внутриполостных геморрагий происходил разрыв чрезмерно растянутых капилляров, а при интерстициальных и париетальных геморрагиях наблюдался диапедез. На основании своих опытов Picaud считает быстро возникающую гиперпроланемию более опасной, чем медленно развивающуюся и длительную. Говоря о клинических наблюдениях, автор подчеркивает, что в случаях апоплексии яичника, когда отмечалась более или менее длительная аменорея, всегда наблюдалась гиперлютеинемия. Совпадение сосудистых расстройств и гиперлютеинемии, по его мнению, зависит от одной и той же причины — нарушения функции гипофиза.
Вслед за Genitz, Baumann и Picaud роль гормональных факторов, в частности гонадотропных гормонов, в развитии апоплексии яичников стали признавать и  другие авторы. Blanguemon и Beclere (1948) описали овариальное кровотечение у 12-летней девочки, подчеркнув ее раннее половое развитие. Roman (1953) связывает апоплексию яичника у наблюдавшейся им 16-летней девушки с назначением ей гонадотропных гормонов по поводу аменореи. М. С. Цирульников (1957) наблюдал апоплексию яичника, при которой положительная реакция Ашгейма — Цондека была при отсутствии беременности. Он считает, что в данном случае апоплексия яичника могла быть обусловлена гиперемией в связи с повышенной продукцией гипофизарного гормона.
Мы наблюдали кровоизлияние в яичник у больной с мнимой беременностью (1960) и у больной с синдромом Ищенко — Кушинга (1967). В обоих случаях, по-видимому, имело значение повышенное при таких состояниях содержание в организме гонадотропных гормонов. Нам кажется логичным подобное же объяснение возникновения апоплексии яичника у женщин при половом сношении.
Примером этому может служить следующее наблюдение.
Больная Я., 25 лет, в 7 часов утра доставлена машиной скорой помощи в гинекологическую клинику с диагнозом: острый аппендицит.
Менструации с 18 лет, по 6—7 дней через 30 дней, безболезненные, первые 2 дня обильные. Последняя менструация 20 дней назад. Половая жизнь с 23 лет. Беременность одна, окончилась нормальными родами 2 года назад. Гинекологических заболеваний не было. В первом часу ночи во время и особенно после полового сношения начались сильные боли в нижней части живота с иррадиацией в правое подреберье. Боли продолжались всю ночь, были рвота, головокружение.
Телосложение больной правильное, питание повышенное, кожа и видимые слизистые бледные. Пульс слабого наполнения, частый, ритмичный. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации. В отлогих местах . живота при перкуссии определяется притупление. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При влагалищном исследовании прощупываются не увеличенная, болезненная матка и резко болезненные правые придатки. Задний свод выпячен. Выделения из влагалища обычные.
Диагноз: правосторонняя трубная беременность или апоплексия правого яичника.
Под перидуральной анестезией поперечным надлобковым разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружены до 1 л жидкой крови и сгустки. Матка с небольшой двурогостью; левый яичник и обе трубы нормальные. Имеется кровоточащий разрыв правого яичника; последний резецирован. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Характерно, что подавляющее большинство больных с апоплексией яичника находятся в возрасте наибольшей половой активности. Апоплексия яичника до наступление менструаций наблюдается очень редко. Описание же овариального внутрибрюшного кровотечения у больного в периоде менопаузы нам удалось встретить лишь в одной работе (Hallosi, 1936). Хотя в больших статистических исследованиях возраст больных с апоплексией яичника закономерно указывается в пределах от 14 до 45 лет наиболее часто овариальные кровотечения происходят в возрасте от 20 до 35 лет (Baumann, 1934; А. М. Рац, 1955; Manisade, 1936; Weil, 1939; Grise hi Morton, 1951; А. А. Вербенко, 1958, и т. д.).

Начало заболевания по отношению к дням менструального цикла (наши данные)
Начало заболевания по отношению к дням

Начало заболевания по отношению к дням менструального цикла

Примечание. Отсчет от первого дня межменструального периода  в таблице переход от менструального периода к меж менструаций у женщин.
Особых нарушений инкреторной и генеративной) функций яичников в прошлом у больных обычно не отмечалось (Chester и Rotondi, 1940; McLaughlin, 1940; Hoyt и Meigs, 1936; А. А. Вербенко, 1957, и др.). По некоторым другим данным, неправильные менструации были больше чем у половины больных (Mocquot и Musset, 1946). В. Г. Гладун и М. С. Романюк (1959) наблюдали апоплексию яичника у 18-летней девственницы во время функционального маточного кровотечения, длившегося 20 дней.
Апоплексия яичника может развиваться в любой день овариально-менструального цикла, однако большинство авторов указывают на наличие определенных «критических» дней менструального цикла, в которые наиболее часто происходят яичниковые апоплексии. К. А. Ваулина (1957), В. А Бондарь-Трофимова (1958),
Adomeit (1938), Chester и Roiondi (1940), Weil (1939) чаще наблюдали развитие заболевания в дни перед менструацией (особенно 21—24-й день), Ю. И. Дешалыт (1956), И. С. Брейдо (1952), А. А. Вербенко (1957), II. И. Щукин (1934), Л. Н. Шарлай (1961), Л. Р. Зеликман (1963), А. А. Данилова (1959), Grise и Morton (1951), Hoyt и Meigs (1936) — в межменструальном периоде (11 — 16-й день). Анализ собственных наблюдений и данных крупных статистических исследований свидетельствует о том, что в первую неделю после менструации апоплексия бывает очень редко (см. табл. 2).

Закономерное увеличение частоты апоплексий яичников в предменструальном и межменструальном периоде большинство авторов объясняют тем, что в средние дни межменструального периода наблюдается овуляция, при которой и в норме бывает небольшое кровоизлияние в лопнувший граафов фолликул, а перед менструацией и в норме бывает кровоизлияние в ткань желтого тела. В соответствии с этим апоплексия яичника трактуется как кровоизлияние в зрелый граафов фолликул или желтое тело (Baumann, 1934; Sauramo, 1946; Д. А. Лемберг, 1937; О. И. Топчиева, 1938; Nielsen, 1945; Lowen, 1948; Chester и Rotondi, 1940; Grise и Morton, 1951; Weil, 1939, и др.).
По нашим данным, апоплексия яичника наиболее часто возникала в средние дни межменструального периода, однако нам ни разу не удалось связать это в морфологическом отношении с собственно овуляцией, т. е. кровотечением из лопнувшего граафова фолликула.
Исходя из того что перед менструацией и в период овуляции в организме женщины определяется наиболее высокое содержание гормонов, в частности гонадотропных гормонов передней доли гипофиза (С. Е. Файермар 1946), мы считаем, что именно эта особенность эндокринного баланса имеет главное значение в увеличении частоты апоплексий в указанные периоды менструального цикла.
Гормональными влияниями может быть объяснена и наблюдающаяся у многих больных задержка менструации перед началом заболевания сроком от 3—5 до 30 дней и больше.
Мы считаем, что эндокринные влияния, в частности гонадотропных гормонов, можно рассматривать как генетическое звено в сложном патогенезе гемодинамических расстройств в яичниках (гиперемия, вазодилятация, повышение проницаемости сосудистой стенки), которые играют важную роль в возникновении большинства случаев апоплексий яичника. Однако одно только высокое содержание гонадотропных гормонов в организме женщины не может привести к апоплексии яичника. Об этом свидетельствует, в частности, и то, что у беременных у которых очень высокое содержание гонадотропных гормонов (особенно в ранние сроки беременности) и усиленное кровенаполнение половых органов, апоплексия яичника наблюдается не чаще, чем у небеременных.     
Очевидно, имеют значение исходное состояние opганизма, его реактивность, компенсаторная способность, способность тонко регулировать гормональный баланс и гемодинамические сдвиги.
Во всем этом регулирующая роль принадлежит нервной системе. В. Ф. Снегирев (1884) отмечал, что психические потрясения могут явиться причиной апоплексии яичника. Е. Б. Павлова (1955) на опыте с крысами показала возможность развития нарушений полового цикла и гистоструктуры яичника, в том числе и геморрагии фолликулов, при срыве высшей нервной деятельности.
Все изложенное позволяет сделать предположение, что в основе развития апоплексии яичника лежат сложные нейро-эндокринные нарушения в организме, приводящие в конечном счете к нарушениям функции сосудов и капилляров яичника.

§

Глава I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В 1845 г. Scanzoni впервые описал овариальное кровотечение у девушки 18 лет, которая внезапно умерла во время менструации при явлениях внутреннего кровотечения. На вскрытии был обнаружен увеличенный до размеров куриного яйца заполненный кровью правый яичник. Из разрыва на задней поверхности яичника в брюшную полость излилось 2 л крови.
Основываясь на господствовавшем тогда взгляде, что овуляция происходит всегда во время менструации, Scanzoni трактует описанный им случай апоплексии яичника как кровоизлияние из лопнувшего фолликула. Причину овариальных кровотечений он видит в сильных и быстрых «менструальных приливах» при наличии измененных (ломких) сосудов. По мнению этого автора, небольшое кровоизлияние в полость граафова пузырька во время овуляции — явление обычное. При значительном же разрыве сосудов оно может повести к образованию заматочной кровяной опухоли. Среди других причин этому способствует также понижение свертываемости крови при инфекционных заболеваниях, цинге и т. д. Возможность правильной диагностики Scanzoni отрицает, так как он не находит «особых признаков» этого заболевания.
Olshausen (1879) сообщает о значительных кровоизлияниях в яичнике без разрыва последнего и подчеркивает значение мелкокистозного перерождения в развитии заболевания. Об этом говорит также Pozzi (1896).
М. Горвиц (1883) указывает на возможность трех исходов при внутрибрюшном кровотечении из яичника: развитие перитонита, образование заматочной опухоли и смерть от внутрибрюшного кровотечения. Разделяя, как и предыдущие авторы, кровоизлияние в яичник на две морфологические формы с локализацией в фолликуле и с локализацией в строме, М. Горвиц подчеркивает их различное клиническое течение.
В. Ф. Снегирев (1895) ярко писал клиническую картину апоплексии яичника без разрыва гематомы. Речь идет о кровоизлиянии в серозную кисту у молодой женщины, страдавшей частыми приступами болей. В удаленном яичнике было обнаружено более двух десятков кровоизлияний различной давности. И. М. Львов (1897) сообщил об апоплексии правого яичника с образованием заматочной кровяной опухоли у 26-летней женщины, родившей 7 месяцев назад. Среди причин яичниковых кровотечений наибольшее значение автор придает предрасполагающим факторам, особенно воспалению яичников, указывая, что хроническое воспаление ведет к уплотнению оболочки фолликула и белочной оболочки яичника. Периоофорит затрудняет лопание фолликула, который при созревании может достигнуть величины грецкого ореха, и его разрыв способен привести не только к образованию фолликулярной гематомы, но и к различной величине заматочной кровяной опухоли.
К. Ф Толочинов (1901) наблюдал кровоизлияния в желтое тело при варикозном расширении вен яичника и при тяжелом физическом напряжении во время менструации.
Pfannenstiel (1908) считает, что наиболее часто встречающиеся ограниченные паренхиматозные кровотечения происходят из сосудов внутренней оболочки фолликула. В граафовых пузырьках кровотечение определяется сначала во внутренней оболочке, которая оттесняет гранулезную мембрану, что симулирует наполнение кровью фолликула. Иногда кровоизлияние прорывает фолликулярный эпителий (истинное интрафолликулярное кровоизлияние). Особенно предрасположено к геморрагиям желтое тело, клетки которого разрушаются и кровь проникает в центр желтого тела, что может привести к образованию кровяных кист. По наблюдениям Pfannenstiel, отдельные очаги при множественных кровоизлияниях, как правило, не превышают величины просяного зерна, но бывают кровоизлияния больших размёров и диффузного характера. Они не всегда ограничиваются полостью фолликула или желтым телом и часто распространяются на окружающую строму (перифолликулярные гематомы). Ограниченные кровоизлияния в генеративные элементы развиваются постепенно, а кровоизлияния в строме возникают внезапно и имеют апоплексическую форму.
К. Штоль (1909), Е. М. Курдиновский (1910) и А. П. Губарев (1910) указывают на большие  диагностические трудности при распознавании апоплексии яичника, которая очень напоминает нарушение внематочной беременности. А. П. Губарев считает характерными и для апоплексии яичника сильную боль в животе, частый пульс, явление шока с потом и обмороками. При этом могут быть задержка менструации, выделение серозной жидкости из молочных желез, грязно-шоколадного вида выделения из влагалища. Этиологическим моментом возникновения апоплексии яичника часто является старый адгезивный воспалительный процесс: спайки, окружающие яичник, препятствуют овуляции (разрыву фолликула) и кровоизлияние происходит в полость граафова фолликула.
Forssner (1916) проанализировал взятые им из литературы 45 наблюдений овариальных кровотечений и пришел к выводу, что все эти кровотечения — следствие яичниковой беременности. По его мнению, в разбираемых им наблюдениях гистологические исследования яичников были неполными и неубедительными, а описание симптоматологии заболеваний заставляет подозревать внематочную беременность. По Forssner, для того чтобы исключить яичниковую беременность в случае овариального кровотечения, необходимо произвести гистологическое исследование серий срезов удаленного яичника (или его части), найти разрыв сосуда, а имеющуюся аменорею объяснить наличием маточной беременности.
Скептицизм Forsner заставил многих исследователей подходить к вопросу этиологии овариальных кровотечений с предубеждением: исключение яичниковой беременности стало важным моментом в большинстве работ, относящихся к данному вопросу.
Novak (1917) не придает кровоизлияниям в яичники большого клинического значения, но признает, что иногда гематомы могут приводить к внутрибрюшным кровотечениям. Автор в 85 случаях произвел гистологическое исследование яичников, в которых имелись гематомы, обычно не превышавшие 2 см в диаметре. Он считает наименее частыми геморрагии в строму и отводит большую роль кровотечению из сосудов внутренней оболочки фолликула.
Schiekele (1924) считает справедливым требование Forssner при апоплексии яичников производить гистологическое исследование серийных срезов. Он приводит 3 своих наблюдения, которые трактует как кровотечения из желтых тел в фазе пролиферации, васкуляризации и расцвета.
Cornil, Mosinger и Picaud (1933) исследовали яичники, взятые у 250 больных во время различных операций (по поводу миомы матки, злокачественных опухолей, воспалительных процессов и т. д.). Только у 2 больных клинически определялось внутрибрюшное кровотечение. Тем не менее у 46 больных (18%) в яичниках были обнаружены кровоизлияния, которые авторы классифицировали как интерстициальные, внутрипаренхиматозные, кистозные, париетальные и внутриопухолевые гематомы. У 18 больных геморрагии были интерстициальными, причем у 10 из них кровоизлияние совершалось только в строму. На основании этих данных авторы пришли к выводу, что кровоизлияния могут быть первично интерстициальными.
В 1936 г. Picaud дополнил это исследование анализом гистологических данных, касающихся 60 клинических наблюдений апоплексий яичника. Придерживаясь в общем прежней классификации гематом яичника, автор, еще более детализирует описание морфологии кровоизлияний в зависимости от структуры пораженного элемента яичника. Picaud считает кровоизлияние в яичник определенной нозологической единицей.
В последующие годы вышел ряд работ, посвященных главным образом симптоматике и дифференциальной диагностике апоплексии яичника. В связи с тем что в большинстве случаев диагноз апоплексии яичника до операции не ставился и больных обычно оперировали под диагнозом внематочной беременности или острого аппендицита, почти все эти авторы стали относить свои наблюдения овариальных апоплексий к двум формам: болевой (или псевдоаппендикулярной) и анемической. А в зависимости от менструального цикла апоплексия яичника связывалась с разрывом фолликула или кровоизлиянием в желтое тело.
Данные гистологического исследования удаленных яичников в этих работах не приводятся, так как авторы считают, что для клиники они существенного значения не имеют.
Так, Hoyt и Meigs (1963), Weil (1939), Chester и Rotondi (1940) отмечают, что больше чем в половине случаев источником овариального кровоизлияния является разрыв граафова фолликула, а в остальных случаях — желтое тело. McLaughlin (1940) большое значение в этом отношении придает кистам яичника — фолликулярным и желтого тела. Adomeit (1938) сообщил о 50 овариальных кровотечениях, источником которых в большинстве случаев, по его мнению, является желтое тело. Автор описывает симптоматику апоплексии яичника, проводит дифференциальный диагноз ее с аппендицитом и высказывается за консервативную терапию при легко протекающей апоплексии, а при невозможности такого лечения — за наиболее бережные операции на яичниках.
Grise и Morton (1951) проанализировали 84 случая апоплексии яичников. Описывая наиболее часто встречающиеся признаки заболевания, авторы замечают, что характерных особенностей симптоматика не имеет. Они полагают, что в большинстве случаев источником кровоизлияния был разрыв фолликула или желтого тела.
И С. Брейдо (1952) относит все 25 анализируемых им наблюдений к болевой форме апоплексии яичника. Причину частых диагностических ошибок при апоплексии яичника автор видит в том, что разрывы яичника хирурги рассматривают как гинекологическое заболевание, а гинекологи не имеют достаточного материала для обобщения, этого мало изученного, но нередкого заболевания, так как большая часть больных попадает в хирургические отделения.
Ряд последующих работ посвящен клинико-статистическому анализу различных сторон этой проблемы. Так, М. И. Яковлева (1953) представила данные относительно дифференциальной диагностики аппендицита и апоплексии яичника (19 наблюдений), М. С. Цирульников (1957—1959) привел материалы, касающиеся отдаленных результатов оперативных вмешательств (112 наблюдений).
Л. Б. Мальцева (1955—1962) по морфологическим и клиническим признакам различает кровотечения из желтого тела, из кисты желтого тела, из фолликула во время овуляции, из фолликулярной кисты, из стромы яичника, а также кровотечения при дисфункции яичников (128 наблюдений).
А. А. Васильев (1959—1962), изучив 254 случая апоплексии яичника, пришел к выводу, что ведущую роль в ее этиологии играет хроническое воспаление червеобразного отростка и органов малого таза. Кроме представленных выше, многие из авторов (А. Ф. Златман, 1928; Г. Н. Дикова и А. Г. Шляндина, 1941; Т. Ф. Иванова, 1954; Н. С. Нугманов, 1954; С. М. Клейн и А. С. Сонкин, 1955;. Т. К. Орлов, 1956; В. И. Попугаев, 1958; Colte 1936; Robecchi, 1954; Kos, 1953; Huber и Samuel, 1961; Sasu, 1963; Koskela, 1966) проанализировали определенное число наблюдений или сделали сообщение, представляющее интерес по тому или иному разделу вопроса.
К более поздним работам относятся крупные статистические исследования Н. И. Успенской (1962), которая привела 322 наблюдения, Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), описавших 147 наблюдений, М. А. Элькина и Ф. П. Тихомировой (1963) — 112 наблюдений Н. Я. Погореловой (1966) — 239 наблюдений, В. М. Сапожникова (1967) — 132 наблюдения и др.
Некоторые авторы обобщили и критически проанализировали большое число ранее опубликованных наблюдений. Так, Baumann (1934) собрал из мировой литературы до 1934 г. описания 300 случаев и добавил 17 своих наблюдений, Sauramo (1946) с 1934 по 1941 г. собрал еще 292 случая и приобщил 2 собственных наблюдения. Подобные же работы представили Manisade (1936), Johnson (1930), Kopkow (1937).
Количество опубликованных наблюдений, разумеется, не может свидетельствовать о частоте заболевания. О подавляющем большинстве хирургически леченых заболеваний не упоминается; апоплексия яичника у больных, которым было проведено консервативное лечение (а их немало), почти не описывается, как достоверно недоказанная. Вероятно, и диагностируется заболевание у таких больных не часто, а рассматривается обычно как воспалительный процесс придатков матки, киста яичника, хронический аппендицит и т. д.
От общего числа операций, произведенных по поводу внематочной беременности и апоплексии яичника, процент операций при апоплексии яичника на материале 13 авторов (8605 операций по поводу внематочной беременности и 299 операций в связи с апоплексией яичника) составил в среднем 3,4. Этот показатель колебался от 85% (А. Я. Турнер, 1939) до 10,4% (А. Г. Гусейнов, 1960). Аналогичный показатель по отношению к аппендэктомии при остром аппендиците и к операциям по поводу апоплексии у женщин на материале 26 авторов (79 214 операций по поводу острого аппендицита и 1344 операции в связи с апоплексией яичника) в среднем был равен 1,6%, колеблясь от 0,5% (И. А. Гармаш, 1967) W 3,12% (И. М. Надеждина, 1961).

Ввиду того что число женщин с острым аппендицитом значительно превышает число больных с внематочной беременностью, можно согласиться с McLaughlin (1940), Ц. А. Лембергом, (1937), Г. А. Бакштом (1941), И. С. Врейдо (1951), Manisade (1936), что апоплексия яичника чаще встречается в практике общих хирургов, чем в практике гинекологов, однако при более тяжелом проявлении заболевания с обильным внутрибрюшным кровотечением больные чаще попадают в гинекологическое отделение, обычно с диагнозом внематочной беременности. По данным М. С. Малиновского, на долю больных с расстройством кровообращения в яичнике приходится 0,3% всех гинекологических больных.
По нашим материалам, приблизительно 0,3% больных гинекологических отделений — это оперированные по поводу апоплексий яичника. Если сюда добавить число больных, оперированных в хирургических отделениях, больных неоперированных и больных, у которых диагноз правильно не был поставлен, то общий процент яичниковых апоплексий среди гинекологических заболеваний будет значительно выше. Многие авторы (В. П. Недохлебов, 1925; Я. А. Элькин, 1930; Ф. Г. Раппопорт, 1932; Lowen, 1948; Cohn, 1913; Harris и Groper, 1939; Mcquot и Musset, 1946, и др.) считают, что яичниковые апоплексии, особенно без бурных проявлений, встречаются чаще, чем принято думать.

Лечение апоплексии яичника

Если есть подозрения на апоплексию яичника, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь и отправляться в гинекологический стационар. Рекомендовано принять горизонтальное положение и поместить холод на низ живота.

До прибытия в стационар возможно введение кровоостанавливающих препаратов внутримышечно или внутривенно, таких как этамзилат. При геморрагической форме во время транспортировки также проводится внутривенное введение инфузионных растворов.

Необходимое лечение зависит от формы апоплексии и тяжести состояния. Основной его целью является остановка кровотечения и восстановление целостности яичника (если есть такая необходимость). Существуют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативное лечение возможно при болевой формы апоплексии яичника. Представляет собой назначение кровоостанавливающих и обезболивающих препаратов, а также витаминотерапии. Пациентке требуется наблюдение и покой. Также рекомендовано охлаждение нижних отделов живота и проведение УЗИ органов малого таза в динамике (через 12 часов). Наблюдение и лечение проводят в условиях стационара. В случае ухудшения состояния и появления признаков внутреннего кровотечения проводят хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано пациенткам с геморрагической или смешанной формой апоплексии яичника. Оно может производиться лапаротомным (путём разреза) или лапароскопическим (эндоскопическим) доступом, в зависимости от обильности кровотечения, состояния пациентки и возможностей стационара. Приоритетно проведение операции лапароскопическим доступом, так как она не приводит к косметическим дефектам и позволяет достичь быстрой реабилитации.

В ходе операции проводят коагуляцию или ушивание повреждённого сосуда. Если обнаруживается разрыв кисты яичника, то киста удаляется и ушивается яичник. К удалению яичника, как правило, не прибегают.

Удаление яичника

Если в ходе операции в брюшной полости обнаруживают большое количество крови, то можно прибегнуть к аутогемотрансфузии. Это метод восполнения объёма циркулирующей крови своей же кровью, забранной из брюшной полости. В стерильных условиях кровь удаляют из живота, после чего её фильтруют и вводят внутривенно. Такой метод является наиболее физиологичным и позволяет быстрее восстановить показатели крови, чем при введении кровезамещающих растворов [9].

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение, включающее лекарственные препараты и физиотерапию. Главной задачей является восстановление гормональных и обменных процессов, устранение причин, вызвавших патологию, проведение профилактики спайкообразования в брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде используются: озонотерапия, магнитотерапия, электрофорез с лонгидазой и цинком [10].

Электрофорез

В отдалённом послеоперационном периоде рекомендовано назначение комбинированных оральных контрацептивов для временного подавления овуляции и профилактики рецидива апоплексии или использование циклической витаминотерапии в сочетании с гестагенами [11].

Так как существует связь апоплексии яичника и наличия воспалительных заболеваний органов малого таза, в некоторых случаях необходимо назначение курса антибиотикотерапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища [12][13].

Определение болезни. причины заболевания

Апоплексия яичника — внезапное кровоизлияние в ткань яичника, сопровождающееся его разрывом и, зачастую, кровотечением в брюшную полость. Проявляется острой болью внизу живота и прогрессирующим ухудшением общего состояния.

Кровотечение в тканях яичника

Среди всех острых заболеваний женской репродуктивной системы апоплексия яичника занимает третье место по частоте встречаемости [1]. Чаще возникает у молодых женщин, но и в другом возрасте появление данного состояния не исключено [15]. Апоплексия правого яичника случается в несколько раз чаще, чем левого, что объясняется его более обильным кровоснабжением — артерия, питающая правый яичник, отходит непосредственно от брюшной аорты (одного из крупнейших сосудов организма человека), а питающая левый яичник — от почечной артерии (сосуда гораздо меньшего диаметра).

Апоплексия, как правило, возникает в середине менструального цикла в период овуляции, но также может наступить и во вторую фазу, особенно при наличии кисты (например фолликулярной кисты или кисты жёлтого тела). Также возможно развитие данного состояния во время беременности — при разрыве кисты жёлтого тела (которая в первом триместре беременности встречается достаточно часто). Преобладание больных именно в эти периоды обусловлено физиологическим притоком крови к яичнику и повышенной проницаемостью сосудов [16].

Небольшое кровоизлияние в яичник в процессе овуляции — обычное явление. Но чтобы наступило острое состояние в виде апоплексии, должны подействовать определённые факторы: например, бурный половой акт, тупая травма живота или сильные физические нагрузки, т. е. любое действие, вызывающее выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Разрыв происходит при наличии застойных явлений в варикозно расширенных венах яичника или в склерозированных сосудах. Предрасполагающими факторами могут быть воспалительные заболевания органов малого таза. Также свою роль играют нарушения гормонального профиля — значительное увеличение и изменение гонадотропных гормонов: лютеинезирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и пролактина. Это приводит к избыточному кровенаполнению овариальной ткани. Нарушения функции вегетативной нервной системы в результате стрессов и психоэмоционального напряжения ведут к неправильному формированию жёлтого тела и образованию кист [3].

К остальным факторам возникновения апоплексии яичника можно отнести:

  • неправильное положение матки (смещение в какую-либо сторону), например, из-за спаечного процесса в малом тазу;
  • сдавление сосудов, которое приводит к нарушению кровотока в яичнике;
  • давление на яичник опухоли;
  • стимуляция овуляции — увеличивает риск апоплексии яичника, так как влечёт за собой сбои развития жёлтого тела;
  • заболевания крови или приём лекарственных препаратов, ведущих к нарушению её свертывающей способности могут быть факторами длительного и обильного кровотечения.

Также существуют данные о том, что к апоплексии яичника может быть генетическая предрасположенность (по гену GPIIIa, который ассоциируется с тромбозами различной локализации), которая чаще всего реализуется при ожирении, частых стрессовых ситуациях и сопутствующих заболеваниях, а также у курящих женщин [2][4].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector