Дисплазия шейки матки: что это такое? Как лечить дисплазию шейки матки, средства лечения дисплазии шейки матки

Диагностика дисплазии второй степени

Обычный гинекологический осмотр шейки матки в случае умеренной дисплазии неинформативен. Ведь патологический процесс протекает внутри эпителиального пласта, не затрагивая его поверхность.

Заподозрить дисплазию можно по результатам Пап-теста — цитологического исследования соскобов (мазков) с наружной поверхности шейки матки и цервикального канала.

Цитологическое исследование — это изучение при помощи микроскопа клеточного состава собранного биоматериала с оценкой особенностей строения клеток.

По характеру изменений структуры клеток можно предположить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли, неопухолевых поражений.

Отличие цитологии от гистологии в том, что в первом случае под микроскопом изучаются непосредственно клетки, во втором — срезы тканей.

Предположительная степень дисплазии в цитологических мазках определяется по степени выраженности дискариоза в клетках.

Что такое дискариоз? Это атипичные изменения клеточного ядра.

Признаки дискариоза:— увеличение ядра
— неправильная форма и контуры ядра
— слишком интенсивное окрашивание ядра клетки (гиперхромия)
— неровное окрашивание (указывает на неравномерное содержание хроматина и утолщение ядерной мембраны)
— аномалии в размере, форме и числе ядрышек
— многоядерность (в клетке обнаруживается несколько ядер вместо одного).

Цитология. Дисплазия 2 степени
Цитологический мазок (фрагмент). Микроскопия.

Дисплазия 2 степени

Цитологические признаки дисплазии 2 степени:

  1. В мазке обнаруживаются атипичные клетки различных размеров с дискариозом (поверхностные, промежуточные, парабазальные), различных форм (овальные, округлые)
  2. Атипичные клетки расположены разрозненно
  3. Обнаруживаются клетки с нарушением ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону ядра
  4. Содержание в мазке атипичных клеток различного типа с умеренным дискариозом: 10-20%
  5. Заключение цитологии (варианты формулировки):
    Высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, ASC-H, HSIL (TBS, 2020). 3 класс мазка по Папаниколау. Найденные изменения не исключают умеренную дисплазию (CIN 2)

    или
    Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия, AGC favor neoplastic (TBS, 2020). Найденные изменения соответствуют дисплазии II (гиперплазии с умеренной атипией) железистого эпителия

Для наибольшей точности традиционного Пап-теста нужно соблюдать целый ряд обязательных условий, предшествующих цитологическому исследованию:

  • Женщина должна быть проинформирована и подготовлена к предстоящему исследованию (Правила подготовки к Пап-тесту изложены в предыдущей статье, посвящённой дисплазии 1 степени)
  • Врач-гинеколог обязан в совершенстве владеть техникой забора биоматериала: в соскоб должно попасть достаточное количество всех видов клеток эпителия шейки матки: эндоцервикса, эктоцервикса, зоны трансформации (в противном случае мазок считается неадекватным). Мазки плохого качества требуют перепроверки.
  • Взятый материал должен быть правильно зафиксирован и окрашен
  • Цитологическая картина мазка должна быть правильно интерпретирована

Очевидно, что цитологический диагноз может быть только предположительным. Он требует дополнительной перепроверки и подтверждения.

Наиболее достоверными считаются результаты ПАП-теста, проведённого методом жидкостной цитологии с забором биоматериала щёткой Cervex-Brash.

В качестве дополнительного прогностического теста патологии шейки матки является выявление ВПЧ высокого онкогенного риска и определение вирусной нагрузки.

Результат цитологии H-SIL не всегда даёт возможность различить степень дисплазии.

Для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения проводится анализ биоматериала, доставленного для жидкостной цитологии, на наличие в нём онкобелка p16(ink4a).

Позитивный (положительный) иммуноцитохимический тест на белок p16(ink4a) рассматривается, как маркер начала перерождения атипичной клетки в раковую.

Результат двух тестов Предварительный диагноз Тактика лечения
Пап-тест: H-SIL

Тест на р16: отрицательный
CIN 2

Умеренная дисплазия низкого риска озлокачествления
После биопсии и гистологического подтверждения диагноза рассматривается возможность 12-месячного интенсивного наблюдения
Пап-тест: H-SIL

Тест на р16: положительный
CIN 2-3

Тяжёлая дисплазия высокого риска озлокачествления
Лечебно-диагностическая хирургическая операция (эксцизия или конизация шейки матки)

Обнаружение в цитологическом мазке атипичных клеток с дискариозом (ASC-H, HSIL, AGC) является показанием к проведению расширенной кольпоскопии.

Кольпоскопия – это осмотр стенок влагалища и влагалищной (наружной) части шейки матки при помощи бинокулярного микроскопа с подсветкой (кольпоскопа).

Новейшие кольпоскопы часто оснащены дополнительным оборудованием:
— устройством для выведения визуального изображения на монитор,
— устройством записи кольпоскопической картины в электронном фото- и видео-формате.

Кольпоскопия
Как проводится кольпоскопия

Прибор кольпоскоп

В какие дни цикла лучше проводить кольпоскопию?

  • Оптимальный период планового исследования – с 10 по 14 дни менструального цикла
  • При подозрении на рак – незамедлительно, в любое время

Этапы расширенной кольпоскопии:

  1. Визуальная макро- и микроскопическая (с увеличением до 40 раз) оценка состояния шейки матки:

    — выявление фоновых доброкачественных изменений: деформации, лейкоплакии, кондилом, эрозии и др;

    — оценка сосудистого рисунка шейки матки с применением зелёного светофильтра.
  2. Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты
  3. Оценка расположения зоны трансформации:

    удовлетворительная кольпоскопия (ЗТ1) – зона трансформации (полоса стыка между плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки) расположена на влагалищной части шейки матки, хорошо видна

    неудовлетворительная кольпоскопия — зона трансформации частично (ЗТ2) или полностью (ЗТ3) «ушла» в цервикальный канал, поэтому невидна
  4. После уксусной пробы шейку матки обрабатывают раствором Люголя (тест Шиллера)
  5. При наличии видимой патологии проводится:

    — биопсия подозрительных участков шейки матки
  6. При неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ2-3) и/или по результатам Пап-теста (AGC) проводится:

    — выскабливание слизистой цервикального канала или забор биоматериала эндоцервикса специальной щёткой
Зона трансформации ШМ
Удовлетворительная (ЗТ1) и неудовлетворительная (ЗТ2-3) кольпоскопия

Признаки аномальной кольпоскопической картины 2 степени (дисплазия шейки матки 2-3 степени) по результатам пробы с уксусом:

  • Быстрое побеление
  • Плотный, грубый ацетобелый эпителий
    с четкими контурами
  • Грубая мозаика
  • Грубая пунктация (точки на ацетобелом эпителии)
  • Внутри поражённого участка: внутренние границы, признак бугристости (гребня)
  • При проведении пробы Шиллера неокрашенная (светлая, йод-негативная) зона совпадает с границами ацетобелого эпителия

Гистология (исследование под микроскопом среза подозрительной ткани) – заключительный этап диагностики предраковых состояний шейки матки

Только гистологическое исследование может достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз дисплазии шейки матки (CIN)

Образцы тканей для гистологии получают в ходе биопсии шейки матки, которую проводят под контролем кольпоскопии.

Виды биопсии:

  • Прицельная – выполняется при обнаружении одного или нескольких небольших локальных поражений на влагалищной части шейки матки
  • Эксцизионная – проводится при обширном поражении шейки матки, а также при локализации подозрительного участка в области наружного отверстия цервикального канала

При подозрении на дисплазию вместе с биопсией обязательно проводят диагностическое выскабливание стенок канала шейки матки.

Все полученные в ходе биопсии и выскабливания ткани отправляются на гистологическое исследование.

Биопсия шейки матки
Виды биопсии шейки матки

Биопсию проводят:
— в первую фазу менструального цикла
— под местным обезболиванием

После процедуры пациентке следует исключить:
— половую жизнь
— физические нагрузки

Срок охранительного режима рекомендует лечащий врач.

Подробно о биопсии шейки матки читать здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Лечение дисплазии шейки матки первой степени

Единого алгоритма лечения пациенток с CIN I нет.
Выбор оптимальной тактики зависит от предпочтений врача, осведомлённости и мотивации пациентки

Слабую цервикальную дисплазию L-SIL в первую очередь связывают с продуктивной спонтанно излечиваемой фазой ВПЧ-инфекции, реже – с другим инфекционно-воспалительным процессом или преходящим агрессивным воздействием.

Считается, что вероятность озлокачествления лёгкой дисплазии крайне мала. Поэтому при её первичном выявлении у молодых женщин до 35 лет рекомендуется интенсивное наблюдение.

  • Интенсивное наблюдение в течение 18-24 месяцев
  • Выявление и ликвидация кофакторов развития заболеваний шейки матки

Интенсивное наблюдениеПлановый осмотр гинекологом со сдачей мазка на цитологию через:

  • 6 месяцев
  • 12 месяцев
  • 24 месяца

Контроль ВПЧ-теста: через 12 месяцев

Ликвидация кофакторов:

  • Обследование на ИППП
  • Бактериоскопическое и бактериологическое обследование (мазки на флору)
  • Лечение урогенитальных инфекций по общепринятым клиническим схемам
  • Устранение сопутствующих воспалительных процессов влагалища и шейки матки
  • При наличии остроконечных кондилом в аногенитальной области: консультация дерматвенеролога, уролога, проктолога
  • При рецидивирующем кандидозе (молочнице), баквагинозе: консультация эндокринолога для исключения сахарного диабета/преддиабета, других эндокринных нарушений. Коррекция массы тела
  • Консультация терапевта с привлечением узких специалистов на предмет выявления и лечения хронических соматических заболеваний
  • Соблюдение личной гигиены
  • Гигиена половой жизни
  • Отказ от курения
  • Отказ от неумеренного употребления спиртного
  • Оптимизация режима труда и отдыха, физическая активность, рациональное питание
  • При необходимости: консультация психотерапевта

Выше перечисленные мероприятия приводят к полному исчезновению слабой цервикальной дисплазии в 80-90% случаев.

Народные средства

Рассматривая средства народной медицины, отметим неприемлемые методики, безответственно предлагаемые рядом некомпетентных интернет-площадок.

Напомним, что цервикальная дисплазия – это не обычная «язвочка» на поверхности шейки матки (хотя CIN2-3 действительно может сопровождаться ранкой-эрозией, возникшей на фоне хронического воспаления неполноценного эпителия). Дисплазия – это предраковое перерождение эпителиальных клеток шейки матки.

Домашние рецепты обычно призывают ускорить заживление возникших «из-за дисплазии» ранок-эрозий путём использования влагалищных тампонов со свежим соком алоэ, маслом облепихи, шиповника, прочих биогенных стимуляторов тканевого обмена.

В случае AGC, HSIL и CIN подобное «ранозаживляющее лечение» лишь ускорит рост и пролиферацию атипичных клеток. Что приведёт к стремительному прогрессу предракового процесса в истинный рак.

В комплексном лечении атипичной лейкоплакии и дисплазии шейки матки запрещено применение природных, растительных биогенных стимуляторов, влияющих на тканевой обмен.

Комплексное лечение дисплазии успешно дополняют народные средства, которые улучшают сопротивляемость организма к различным инфекциям, укрепляют общий иммунитет и проявляют противоопухолевые свойства. Например,

Бархат амурскийвесьма популярен в народной корейской, китайской и тибетской медицине.
Отвар из различных частей этого растения обладает противовоспалительным, противовирусным, противогрибковым и противоопухолевым действием — повышает устойчивость тканей к распространению злокачественных процессов. Экстракт растения подавляет жизнеспособность атипичных и раковых клеток.

Бархат амурский полезно при диабете, функциональных расстройствах нервной системы, различных кожных заболеваниях, воспалениях слизистых оболочек.

Как приготовить настой из листьев бархата амурского:
6 г сырья залить 1 стаканом кипятка.
Нагревать на водяной бане 15 минут.
Охладить, процедить. Кипячёной водой довести объём полученного отвара до исходного.

Принимать по 1-3 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение 28 дней.

Противопоказания:беременность, лактация, индивидуальная непереносимость

Определение впч-вирусной нагрузки

Высоко-онкогенные ВПЧ (HPV) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типов являются ключевым фактором риска развития дисплазии и рака шейки матки (РШМ) – это хорошо известный и доказанный факт.

Инфицированность населения вирусом папилломы носит глобальный характер. Ряд учёных утверждают, что абсолютно каждый житель Земли хотя бы раз в жизни сталкивается с этой «заразой».

Важно знать, что носительство папилломавирусов не является пожизненным и не впадать в «ВПЧ-фобию».

Исследования показали — до 80% образцов шеечных проб являются положительными на ВПЧ. Однако в 90% случаев инфекция носит транзиторный характер и самоизлечивается в течение 1-2 лет.

Менее, чем в 10% случаев вирус по каким-то причинам остаётся в организме женщины и Статус пациентки на момент обследованияИсход% от общего числа исследуемых случаевДисплазия 1 степени
ДНК ВПЧ ( )Самопроизвольное излечение через 3 года56%Дисплазия 1 степени
ДНК ВПЧ ( )Без изменений статуса33%Цитология в норме
ДНК ВПЧ ( )Развитие дисплазии в течение 2 лет 15 — 20%Цитология в норме
ДНК ВПЧ (-)Развитие дисплазии в течение 2 лет 3%Цитология в норме
ДНК ВПЧ ( )Без изменений статуса (пожизненное носительство)30%Вирус папилломы выявляют не с целью «найти и уничтожить» – медикаментозных средств для лечения ВПЧ на сегодня по-прежнему не существует. ВПЧ-тестирование – это возможность определить женщин группы высокого риска по развитию рака шейки маткиКачественный ПЦР на ДНК ВПЧ показывает «общую картину» — инфицирована женщина тем или иным типом папилломавируса или нет. ИсследованиеРезультатИнтерпретация ВПЧ-статусВПЧ общий, ДНКОбнаруженоВПЧ ( )
положительный
(инфицирована)ВПЧ общий, ДНКНе обнаруженоВПЧ (-)
отрицательный
(норма)ВПЧ-положительный (ВПЧ-позитивный) статус женщины вовсе не означает, что она в скором времени заболеет раком или уже им больна. ВПЧ-тест не используется для диагностики онкозаболевания. Это исследование нужно для корректировки схемы обследования и графика планового наблюдения. По Клиническим рекомендациям (2020 г.) при получении положительного результата теста на вирус папилломы (ВПЧ ) повторный анализ следует проводить не раньше, чем через 12 месяцев. Количественный ПЦР-анализ на ДНК ВПЧ в режиме реального времени (РТ-ПЦР) или альтернативный ему амплификационный Digene-тест позволяют не только обнаружить в пробе ДНК вируса, но и посчитать их количество — вирусную нагрузку.Расчёт вирусной нагрузки – это один из прогностических критериев оценки течения патологического процесса в эпителии шейки матки. Результат количественного анализа на ДНК ВПЧ
(Digene-тест; или РТ-ПЦР) Что это может значить?менее 3 lg
(менее 105 копий/мл)Вирусная нагрузка низкая
(незначимая)3-5 lg
(105 — 107 копий/мл)Клинически значимая вирусная нагрузка (высокий риск развития дисплазии, или уже есть дисплазия)более 5 lg
(более 107 копий/мл)Высокая вирусная нагрузка
(велика вероятность наличия дисплазии, высокий риск развития рака)Образец результатов ПЦР-анализа на ДНК ВПЧ в режиме реального времени
Фотодинамическая терапия
Итак, атипичные (предраковые, раковые) клетки нельзя вылечить лекарствами. Их можно только разрушить («прижечь») или удалить («вырезать») в ходе травматичного инвазивного хирургического лечения, чреватого теми или иными негативными последствиями. К счастью наука не стоит на месте. На сегодня апробирован и успешно внедрён в клиническую практику лечения женщин с патологией шейки матки малотравматичный метод фотодинамической терапии (ФДТ). Суть метода Фотодинамическая терапия – это избирательное разрушение атипичных, предраковых или ранних раковых клеток в результате фотохимического воздействия. Фотодинамическая терапия предрака шейки матки – схемаПоказания к проведению ФДТ при патологии шейки матки Лёгкая, умеренная и тяжёлая цервикальная дисплазия CIN1-2-3, подтверждённая гистологическим исследованиемПреинвазивный рак шейки матки (рак in situ), подтверждённый гистологическим исследованиемПоражения эпителия шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ-инфекция)ЛейкоплакияКондиломатоз, папилломатозОсложнённая симптомная эктопия шейки маткиПротивопоказания к ФДТ Острый инфекционно-воспалительный процесс гениталийОстрое общее заболеваниеАллергия на морепродуктыБеременность, лактацияПреимущество ФДТ (в сравнении с извествными хирургическими методами лечения): Быстрое безрубцовое заживление тканейМинимальное влияния на детородную функциюВыраженный противовирусный эффект Предоперационная подготовка пациентки Выявление и лечение половых инфекций, воспаленияКонсультация смежных специалистов (при необходимости)Сроки проведения операцииФДТ делают в первую половину менструального цикла Условия проведения, обезболивание Оптимально проводить процедуру в условиях стационарной операционной под кратковременным внутривенным (общим) наркозомДопустимо проведение ФДТ в амбулаторных условиях в специально оборудованном кабинете под местной анестезиейХод сеанса ФДТ Внутривенное введение в организм пациентки вещества-фотосенсибилизатора (ФС), например, ФотодитазинаОжидание накопления ФС в патологических клетках шейки матки (в течение 2-х или более часов)Облучение лазером цервикального канала при помощи гибкого световода под контролем кольпоскопииДистанционное облучение направленным лазером наружной порции шейки матки После успешного выполнения деликатной фотодинамической операции пациентка на 24 часа (или менее) переводится в палату под наблюдение медицинского персоналаПослеоперационный период В первые двое суток после внутривенного введения фотосенсибилизирующего средства пациентке следует избегать прямого попадания солнечных лучей на кожу, слизистые, сетчатку глаза (на улице надо пользоваться солнцезащитными очками, носить закрытую одежду, избегать пребывания в прямом солнечном свете) После выписки из медучреждения запрещено:
— вести половую жизнь в течение 4 недель (дополнительно уточнить у лечащего врача)
— пользоваться гигиеническими тампонами, прочими внутривлагалищными средствами в течение 4 недельСледует избегать тяжёлых физических нагрузок в первые 3 недели после ФДТВ остальном можно вести обычный образ жизниРезультат ФДТ Избирательная гибель (некроз) атипичных (опухолевых) клеток, накопивших ФС и тесно прилежащих к ним тканейСужение и тромбоз сосудов, прилежащих к поражённым тканям (блокада питания атипичного эпителия)Через 24 часа после процедуры — образование в зоне лазерного облучения тонкой послеоперационной корочки (нежного струпа) На 4-8 сутки – начало эпителизации (заживления) слизистой шейки маткиЧерез 4-8 недель – полное заращение облучённого участка шейки матки здоровым эпителиемПлановая оценка результатов ФДТ Первый послеоперационный осмотр шейки матки проводится через 24 часа после сеанса ФДТ Второй – через 7 днейОчередные – каждые 30 дней в течение 3-х месяцевСпустя 6-7 недель после ФДТ пациентке выполняется Пап-тест методом жидкостной цитологии и кольпоскопия. Затем эти контрольные тесты делают через 3, 6 и 12 месяцев. Статистическая эффективность ФДТ (частота наступления полного клинического выздоровления) при лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки – до 88,9%. Объективный результат ФДТ во многом зависит от квалификации врача-гинеколога, технологической методики ФДТ, правильности и точности проведения процедуры.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector