Лфк при левостороннем гемипарезе после инсульта — Больница103.Ру

Правосторонний гемипарез — основные методы терапии

Парез — нарушение двигательной функции нервов, проявляющееся снижением силы и обездвиженностью определенных мышечных групп.

Гемипарезом (hemiparesis) в медицине обозначают ослабление мышц одной половины тела — правой или левой, при этом другая половина остается здоровой.

Такое состояние возникает в результате врожденных или приобретенных патологических изменений головного мозга и пирамидных путей. Правосторонний гемипарез обычно наблюдается при локализации очага поражения в левых отделах мозга.

В основе патологического механизма гемипареза лежит повреждение двигательных центров мозга либо разных участков проводящих нервных путей. Возникающее в результате препятствие для проведения нервных импульсов не позволяет передавать мышцам «двигательные команды». Вследствие этого ослабевшие мышцы теряют способность к произвольным движениям.

Причины гемипареза многообразны и сводятся к врожденной патологии на фоне аномалий развития и приобретенным заболеваниям. В качестве основных причин ПГ у взрослых можно назвать:

  • внутримозговые опухоли;
  • кровоизлияния и инфаркты мозга;
  • травмы мозговой ткани;
  • тромбоз сонной артерии;
  • эпилепсию (паралич Тодда);
  • последствия нейроинфекции (сифилитическая гумма);
  • дегенеративные заболевания ЦНС (рассеянный склероз);
  • гемиплегическую форму мигрени.

В отличие от преимущественно приобретенной ПГ у взрослых, в детском возрасте эта патология обычно бывает врожденной и является последствием:

  • дисгенезий и пороков развития спинного и головного мозга;
  • внутричерепных кровоизлияний (во время беременности и в родах);
  • закупорки мозговых сосудов плода;
  • родовых травм спинного и головного мозга;
  • внутриутробного инфицирования плода.

Чаще всего врожденная слабость правой половины теле (правосторонний гемипарез) — это проявление гемипаретической формы ДЦП (детских церебральных параличей).

Приобретенная гемиплегия у детей и подростков развивается на фоне перенесенных энцефалитов или травм.

Активные физические нагрузки

Активные нагрузки направлены на восстановление старых и образование новых условных рефлексов.Упражнения включают 2 фазы — статическую и динамическую. Выполняются методистом по ЛФК. Первая фаза вызывает напряжение мышц, вырабатывает способность удерживать руку или ногу в нужном положении. Вторая фаза — само движение.

Цель активных занятий — добиться изолированных движений у больного с помощью оказания легкого сопротивления.

При параличе у человека нарушена мелкая моторика. Ее восстановление зависит от степени утраты двигательной функции. Если рука совсем не двигается, нужны пассивные нагрузки. Затем переходят к упражнениям по переворачиванию карт, сбору разбросанных монет, написанию букв и т.д.

Пациентам показаны занятия на велотрежере для тренировки сердечно-сосудистой системы и восстановления двигательных навыков нижних конечностей.

При недержании мочи рекомендуется выполнять упражнения Кегеля.

Если нет противопоказаний в период восстановления, можно подключить метод йога, но не ранее чем через 6 месяцев после инсульта.

Гемипарез и дцп

При ДЦП возможны самые разнообразные параличи (параплегии, гемиплегии, и тетраплегии), одностороннее и двухстороннее поражение конечностей. При некоторых видах ДЦП больше страдают руки, при других — ноги.

Спастическая гемиплегия – один из четырёх типов проявлений паралича при ДЦП. У ребёнка при этом диагнозе возникает гипертонус конечностей слева или справа и полная невозможность движений в них. Симптомы проявляются больше в руке, чем в ноге. Болезнь сопровождается умственной ограниченностью, которая проявляется гораздо более выражено, чем двигательные нарушения и повышенный тонус.

Спастическая гемиплегия — это правосторонний или левосторонний гемипарез четвёртой степени или 0 баллов (по 5-балльной шкале).

Гемипарез при радикулопатии и миелопатии

  • Парезы при корешковых радикулопатиях в основном односторонние: возникает монопарез, при котором страдает верхняя или нижняя конечность, в зависимости от уровня поражения нерва. Изредка возможно двустороннее поражение верхних или нижних конечностей — парапарез. Гемипарезы при радикулопатиях не встречаются.
  • Крупные дорзальные грыжи, смещения и травмы позоночника, при которых возникает компрессия СМ, приводят: к спастическим параплегиям, а также тетраплегиям (если поражение на уровне шейных позвонков С1 — С5).

Диагностика

При диагностике врожденного ПГ у детей особое внимание уделяют присутствующим факторам риска. Недоношенные младенцы и дети группы риска в первую очередь осматриваются неврологом для максимально раннего выявления симптомов. Для уточнения диагноза проводят:

  • УЗИ;
  • мониторирование церебрального кровообращения;
  • спектроскопию;
  • нейросонографию.

У взрослых ПГ диагностируют на основании:

  • характерных жалоб (снижение силы и невозможность движений справа);
  • оценки объективного статуса пациента;
  • специальных тестов для измерения мышечной силы;
  • определения мышечного сопротивления;
  • результатов пробы Барре (времени удержания на весу правой руки и ноги).

Результаты тестирования оценивают по 5-и балльной шкале, после чего делают вывод о степени пареза в исследуемых группах мышц.

Дополнительные рекомендации и полезные советы

И детям, и взрослым при гемипарезе обязательно следует развивать мелкую моторику. Можно нанизывать бусы или складывать мозаику, шнуровать или застегивать вещи. Поиграйте с больным в мяч. Только использовать лучше теннисный мячик.

По возможности организуйте своему больному занятия в бассейне. Такие процедуры благотворно влияют на мышцы, тренируют сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Если человек достаточно окреп для прогулок, ежедневно проходите небольшую дистанцию, постепенно увеличивая нагрузки.

Конечно, восстанавливаться после серьезных неврологических заболеваний очень тяжело, здесь необходимо руководство опытных медицинских работников и поддержка близких.

Но гемипарез, все же, значительно легче тетрапареза, когда поражены все конечности, или паралича, когда движения полностью отсутствуют. Именно поэтому вероятность практически полного выздоровления значительно выше.

Занимайтесь, не жалейте на это времени и сил. И будьте здоровы.

Дыхательная гимнастика

К занятиям нужно приступать, когда больной придет в сознание и сможет управлять мышцами лица. Простейшее действие — выдох через сомкнутые губы.

Гимнастика после инсульта состоит из глубокого вдоха, задержке на несколько секунд дыхания и медленного выдоха.

Больной должен видеть результат и верить, что функция восстановится. Когда ему станет лучше, он сможет надувать воздушный шарик или дуть в трубочку, опущенную в воду. Так он видит, как увеличивается в размере шарик, или слышит, как булькает вода.

Дыхательная гимнастика выполняется часто с перерывами на отдых. Нельзя напрягаться при задержке дыхания, чтобы не возникали головокружения или головные боли.

Заболевание по степени выраженности

По степени тяжести различного рода парез врачи определяют по шестибалльной шкале:

  1. 0 баллов – полное отсутствие движений;
  2. 1 балл – наблюдаются незначительные движения мышц, суставы при этом не участвуют;
  3. 2 балла – движение возможно, но в вертикальном положении, если нет внешнего сопротивления. Суставы двигаются еле заметно;
  4. 3 балла – мышцы справляются с силой тяжести. Движения суставов скованны;
  5. 4 балла – пациент совершает движения, при этом теряя небольшую силу в мышцах;
  6. 5 баллов – пациент совершает движения, при этом не теряя силу в мышцах.

Как лфк влияет на гемипарез

Лечение проводится комплексной терапией, в которую включено: медикаментозное лечение, ЛФК при гемипарезе, массаж и в некоторых случаях назначают иглотерапию.

ЛФК при гемипарезе на поздних  стадиях заболевания также не исключают, а наоборот считают эффективным методом.

Ежедневное выполнение ЛФК при гемипарезе позволяет усилить и наладить двигательные функции, развить координацию, а также улучшить состояние больного.

С помощью ЛФК при гемипарезе наблюдается перевоспитание нервно-мышечного аппарата; упражнения помогают развивать способность больного, как напрягать мышцы, так и расслаблять их; вырабатывать дифференцированные движения паретичной рукой и ногой.

В комплекс ЛФК при гемипарезе включены упражнения: упражнения с использованием стула на сгибание и разгибание суставов верхних и нижних конечностей, как здоровой, так и паретичной конечности; упражнения при гемипарезе стоя у гимнастической стенки в сочетании с дыхательными элементами и ходьба с препятствиями; упражнения, сидя на стуле для сгибания и разгибания кисти и пальцев рук в сочетании с дыхательной гимнастикой, а также развитие навыков расслабления рук.

Классификация

Гемипарезы классифицируются на основе нескольких критериев. Выглядит это следующим образом:

  1. Симптоматика может быть врожденной и приобретенной.
  2. Поражаться могут как левые, так и правые конечности.
  3. По выраженности мышечной силы выделяют легкий гемипарез (сила 3,5-4 балла), умеренный (2-3,5 балла), выраженный (до 2 баллов). Оценка осуществляется во время неврологического осмотра пациента.
  4. Выделяют центральный гемипарез, который развивается в результате нарушения мозгового и спинномозгового кровообращения, и периферический. Последний является следствием нарушения функций периферических нервных волокон (например, при межпозвоночных грыжах).

Важно отметить, что парезы могут быть спастическими и вялыми. Этот признак зависит от тонуса мышц конечностей. При повышенном тонусе выставляется спастический парез, при пониженном – вялый.

Первый вид нередко сопровождается укорочением конечностей и чаще является следствием поражения центральной нервной системы, в то время как второй вид – результат патологий периферических нервов.

Комплекс №1

Если пациент еще слаб, упражнения делаются, лежа в постели.

  1. Пациент пытается согнуть ногу в колене, медленно везя ее по кровати.
  2. Необходимо разогнуть согнутую в колене ногу. Если больной на первых порах не может самостоятельно согнуть ногу в колене, ему помогает человек, под присмотром которого выполняются упражнения.
  3. Кисть сжимается в кулак и разжимается. Это упражнение можно выполнять с помощью маленького резинового мячика или груши. Отличный эффект дают занятия со специальным массажным мячиком.
  4. Рука сгибается в локте, подносится к плечу, затем выпрямляется и опускается. Сначала можно помогать себе здоровой рукой.
  5. Стопа тянется на себя, затем расслабляется.
  6. Нога укладывается на натянутую над кроватью резиновую ленту или бинт в несколько слоев, больной выполняет круговые движения стопой.
  7. Больной тянет за концы резиновой ленты, пытаясь ее растянуть.

Комплекс №2

Этот ЛФК комплекс при гемипарезе выполняется, когда больной уже окреп и может сидеть на стуле и стоять у опоры.

  1. Сидя ровно на стуле, опускать голову, подтягивая или прижимая подбородок к груди.
  2. Голова наклоняется поочередно к правому и левому плечу. Упражнение выполняется медленно и осторожно, чтобы не провоцировать головокружения.
  3. Сидя на стуле, опустить руки вдоль тела и выполнять вращательные движения кистями.
  4. Руки поднимаются до уровня плеч и медленно плавно опускаются.
  5. Необходимо стараться достать пальцами плечи.
  6. Сидя на стуле, опереть ногу на пятку и нажимать воображаемую педаль, ставя ногу на всю ступню, а затем возвращая в исходное положение.
  7. Выполнять вращательные движения ступней.
  8. Держась за спинку стула, подниматься на носочки.
  9. Держась за спинку стула, ноги вместе. Нога отставляется в сторону, возвращается в исходное положение, затем назад и возвращается в исходное положение.
  10. Лежа на спине, сгибать и разгибать ноги в коленях.
  11. Лежа на спине, пытаться чуть приподнять поочередно то одну, то другую больную ногу.

Комплексы из положения сидя

Когда острый период заканчивается и больной может садиться, переходят к занятиям сидя.

Упражнение 1. Прислониться спиной к подушке, вытянуть ноги, руками держаться за края кровати. Во время вдоха немного прогнуться вперед, на выдохе — принять исходное положение. Повторить 5 раз.

Упражнение 2. Сесть на кровати, спину держать ровно, руки отвести в стороны. Свести вместе лопатки. Повторить 5 раз.

Упражнение 3. В положении сидя держаться за край кровати руками. Приподнимать поочередно то левую, то правую ногу. Выполнять по 4 раза каждой ногой.

Комплексы из положения стоя

Упражнение 1. Ноги на ширине плеч, руки на поясе. Во время вдоха повернуться влево, во время выдоха — вправо. Выполнять медленно по 5 раз в каждую сторону.

Упражнение 2. Ноги на ширине плеч, руки опущены вдоль туловища. Поднять руки вверх, слегка потянуться, вдохнуть; опустить руки вниз, описать ими круг, выдохнуть. Повторить 5 раз.

Упражнение 3. Встать на носки, поднять руки вверх и тянуться, как будто пытаясь достать до потолка.

Упражнение 4. Ходьба на месте в течение 30 секунд.

Левосторонний и правосторонний гемипарез у детей и взрослых

Парезом скелетной мускулатуры называют общий неврологический синдром, проявляющийся в мышечной слабости одной или нескольких конечностей (от лёгкой степени до полной невозможности совершения движений). Страдают также участки тела, приводимые в движение слабой мышцей.

Патогенез связан с повреждением нисходящих проводниковых путей, связывающих ядра двигательных нейронов в коре головного мозга (ГМ) с передними рогами спинного мозга (СМ) и периферическими нервами. Полное отсутствие движений по той же причине называется параличом или плегией.

Парез обеих конечностей по одной стороне (правой или левой) называется левосторонним или правосторонним гемипарезом.

Лфк и массаж

Лечебная гимнастика является основным методом избавления от гемипареза и рекомендована на постоянной основе. Обучение пациентов осуществляется опытными инструкторами, которые на начальных этапах контролируют правильность выполнения упражнений. Можно делать следующий комплекс:

  1. Сгибание и разгибание в коленном и тазобедренных суставах лежа на спине.
  2. В таком же положении необходимо тянуть на себя и от себя стопу.
  3. Для следующего упражнения требуется натянуть ленту между опорами. После на нее кладут пораженную ногу и делают круговые движения стопой.
  4. Пациентам рекомендовано подниматься на носочки и становиться на пятки, держась при этом за опору. По мере улучшения нужно перейти на ходьбу в таком положении без опоры.
  5. Что касается рук, то больным рекомендованы сгибания, разгибания и вращения в лучезапястном и плечевом суставах.
  6. Еще одно упражнение – сжимание и разжимание кисти в кулак (допускается использование экспандера).
  7. Заведя руки за спину, необходимо их соединить между собой.

Пациентам также рекомендованы механотерапия (гимнастика на специальных тренажерах), регулярное плавание и скандинавская ходьба.

Что касается массажа при гемипарезе, то он помогает улучшить обмен веществ и кровоток, нормализовать мышечный тонус и функцию конечностей. Процедура осуществляется специалистом, начинается она с легких круговых движений, интенсивность которых постепенно наращивают. При гемипарезах полезны любые виды массажа – общеоздоровительный, сегментарный, точечный.

Что касается других методов, то хороший эффект дают физиопроцедуры (электростимуляция, парафиновые обертывания) и иглорефлексотерапия.

Лфк при гемипарезе в поздний период

Прежде чем начать выполнение упражнений при гемипарезе, необходимо подсчитать пульс и измерить артериальное давление.

Первый комплекс упражнений будет проходить сидя на стуле:

  1. Согните ноги в коленных суставах под углом 90 градусов, руки прямые вдоль туловища. На вдохе сводим лопатки, на усиленном выдохе – возвращаемся обратно, и так 4-6 раз.
  2. Аналогичное положение упражнению №1. Рекомендовано начать упражнение здоровой рукой, без напряжения по неполной амплитуде. Темп оптимальный, поочередное, активное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.
  3. Упражнение на сгибание и разгибание стоп. Согните ноги под углом 120 градусов в коленных суставах, руки в упоре сзади ладонями на стул. Попеременно сгибам и разгибаем стопы. От 10 до 12 раз.
  4. Ноги в том же положении, руки опущены. Не поднимая плеч, попеременно отводим плечевые суставы рук, 8-10 раз.
  5. Ноги так же, руки в упоре сзади ладонями на стул. При упражнении чередуем здоровую ногу и паретичную. Скользя стопами по полу, сгибаем и разгибаем голени, 10-12 раз.
  6. Руки свободные, опущены вниз, ноги, как в предыдущем упражнении, выполнить от 6 до 8 раз:
  • поднимаем здоровую руку вперед;
  • опускаем;
  • покачиваем, расслабляя,
  • повторяем такие же движения паретичной рукой, (можно помогать здоровой).
  1. Ноги согнуть в коленях под углом 90 градусов, руки на коленях, ладони прижаты друг к другу, пальцы выпрямлены, один палец отведен. Поднимаем руки вверх и возвращаем обратно, 15-20 раз.

Темп упражнения медленный, амплитуда движений максимальная, разгибание рук в локтевых суставах максимальное. При появлении содружественных движений в ноге оказывать противодействие волевым усилием или с помощью здоровой руки.

  1. Опритесь на спинку стула, руки уложены на колени. Выполняем полное дыхание, 3-4 раза.
  2. Пальцы сжали в кулак, руки перед грудью ладонями вперед. Выполняем упражнение с максимальной амплитудой 5-6 раз. Разгибание рук вперед и возвращаем их обратно.
  3. Руки параллельно туловища, по переменное волевое расслабление рук, в течение 20-40 сек.
  4. Ноги согните в коленях под тупым углом, руки уложены на коленях. Упражнение делаем медленным темпом. 4-6 раз. Поднимаем плечевой пояс вверх – вдох, затем возвращаем обратно – выдох.
  5. В здоровую руку возьмите гантель до 0,5кг, руки параллельно туловища, делаем 8-10 раз. Упражнение начинаем руки здоровой. По переменное отведение и приведение рук в плечевых суставах до max амплитуды. Очень важно во время выполнения следить за паретичной рукой во всех суставах в момент разгибания.
  6. Ноги поставьте на ширину плеч и согните в коленных суставах под 90 градусов, руки зафиксируйте за спиной. Упражнение на соединение и разъединение коленей, выполнять 8-10 раз.
  7. Спиной опритесь на спинку стула, руки уложены на колени. Делаем углубленное дыхание 3-4 раза.
  8. Согнули максимально паретическую руку в локтевом суставе. Кисть разогнута ладонью вперед, пальцы необходимо выпрямить, резиновая петля бинта в области пясти. А другой конец зафиксирован на спинку стула. До утомления растягиваем резиновый бинт, разгибая локтевой сустав. Очень важно во время упражнения следить за паретичной рукой во всех суставах в момент разгибания.
  9. Руки параллельно туловища. Волевое расслабление паретичной руки, в течение 30-40 сек.
  10. Согните ноги под прямым углом в коленных суставах, резиновая петля бинта на носке паретичной ноги, а здоровой ногой удерживайте бинт на полу. Растягиваем резиновый бинт тыльным сгибанием и разгибанием стопы. При движении следите за подъемом наружного края стопы. Упражнение сделать 8-10 раз.
  11. Руки параллельно туловища. Пальцы выпрямите, петлю резинового бинта зафиксируйте на паретичной руке, другой конец бинта на стуле. До утомления отводим руки с растягиванием резинового банта. Наблюдаем за полным разгибанием в суставах руки, 8-10 раз.
  12. Спиной опритесь на спинку стула. Делаем углубленное дыхание с расслаблением паретичной руки на выдохе.
  13. Встаем к гимнастической стенке лицом, руки заведите за спину, кисть паретической руки разогнута, пальцы выпрямите, фиксируемся здоровой рукой. Под тупым углом согните ноги, резиновую петлю бинта закрепите на голеностопном суставе паретической ноги, а другой конец бинта на гимнастическую стенку. Голень сгибаем и растягиваем резиновый бант до усталости, при этом стопа должна скользить по полу.
  14. Под прямым углом согните ноги, руки параллельно туловища, пальцы выпрямлены, резиновая петля на пясти паретичной руки, а другой конец зафиксирован к передней ножке стула. Разгибаем в плечевом суставе выпрямленной паретичной руки с растягиванием резинового бинта назад. Ведем наблюдение за выпрямлением пальцев и разгибанием предплечья.
  15. Согните ноги под прямым углом в коленных суставах, руки параллельно туловища. Волевое расслабление мышц паретичной руки, в течение 30-60 сек.
  16. Положение рук и ног аналогично упражнению №22. Начинаем выполнение упражнения со здоровой руки: отводим прямую руку в сторону, затем вперед, далее снова в сторону и вниз. Аналогично проделываем с паретичной рукой, по 4-6 раз.

Второй комплекс упражнений будем выполнять стоя:

  1. Ноги сомкните, к гимнастической стенке встаем лицом, паретическая рука параллельно туловища, здоровая зафиксирована на уровне груди – на рейке. Начинаем сгибать и разгибать коленные суставы со здоровой ноги. Упражнение повторить по 6-8 раз.
  2. Дыхание не задерживаем, делаем упражнение сначала закрытыми глазами, а затем открытыми. Паретическая рука параллельно туловища, здоровым боком встаем к гимнастической стенке. Отводим максимально плечевой сустав паретичсеской руки на 3 счета, на 6 счетов, на 12 счетов. Сделать упражнение 3-4 раза.
  3. Зафиксируйте руки на поясе, делаем углубленное дыхание 3-4 раза.
  4. Руки за спиной, ходьба с элементами:
  • перешагивание через предметы в течение 1 минуты;
  • ходьба по полу по линии в течение 1 минуты;
  • с поворотом 180 градусов, 360 градусов, 30 секунд;
  • в сочетании с движениями разноименных конечностей, 30 секунд;

Следите за сгибанием в коленном суставе, разгибанием стопы и правильной постановкой стопы на опору.

Третий заключительный этап упражнений выполняем сидя на стуле:

  1. Предплечья на столе в среднем положении, ладони сложите, пальцы выпрямите. С помощью здоровой руки начинаем сгибать и разгибать кисти и пальцы по максимальной амплитуде, 10-15 раз.
  2. Паретическую руку укладываем на стол, ладонью книзу, пальцы выпрямите, а валик положите под лучезапястный сустав. Выполняем разгибательные и сгибательные движения кистями и пальцами рук, до 8-10 раз.
  3. Руки параллельно туловища. Волевое расслабление руки, до 15-20 сек.
  4. Руку укладываем на стол ладонью вниз, резиновый петля бинта расположена на пястно-фаланговых суставов паретичной руки, а другой конец фиксируется здоровой рукой на столе. До утомления разгибаем кисть с растягиванием резинового бинта.
  5. Паретичная рука ладонью вверх. С помощью здоровой руки сгибаем и разгибаем пальцы, 10-15 раз.
  6. Теперь паретичную руку укладываем ладонью вниз. Если есть необходимость упражнение можно выполнять с помощью здоровой руки. Поочередное разгибание пальцев, затем одновременно, 8-10 раз.
  7. Спина в упоре о спинку стула, руки уложены на колени. Глубокое дыхание с удлиненным выдохом, 3-4 раза.
  8. Укладываем паретическую руку ладонью вниз, пальцы приведены к III пальцу, под пястно-фаланговый сустав подложите небольшой валик. Выполнять упражнение можно с помощью здоровой руки. К III пальцу приводим и отводим остальные пальцы, 6-8 раз.
  9. Ладонь паретической руки укладываем на стол, пальцы выпрямите. Упражнение на приведение и отведение I пальца, 8-10 раз.
  10. Положение аналогично упражнению №9. Супинация и пронация предплечья, 6-8 раз.
  11. Руки параллельно туловища, упражнение на волевое расслабление руки, 15-30 сек.
  12. Расположите паретическую руку так, чтобы локоть руки находился на краю стола, щелчковый палец пассивно согнут, и удерживается I пальцем. Делаем щелчковые движения пальцем и возвращаем обратно пассивно, по 3-4 раза каждым пальцем.
  13. Предплечья на столе ладонями книзу, кисть здоровой руки разогнута. Одновременно меняем положение кистей. Упражнение выполнять разными темпами: от медленного к быстрому, по 8-10 раз.
  14. Руки заведите за спину, Упражнение, свободная ходьба в течение 30-60 секунд, медленным темпом, дыхание спокойное.
  15. Усаживаемся на стул, руки опустили вдоль туловища. Упражнение на расслабление мышц рук и лица в течение 1-1,5 мин.
  16. Упражнение с опорой спины о спинку стула, руки уложены на коленях. Глубокое дыхание, 3-4 раза.

После выполнения всех упражнений, проведите подсчет пульса и измерьте артериальное давление.

Медикаменты

Медикаментозная терапия зависит от основного заболевания. При нарушениях кровообращения назначаются ноотропы (хорошим эффектом обладают «Цитиколин», «Церебролизин», «Альфахолин»), для уменьшения мышечного тонуса рекомендованы миорелаксанты – «Мидокалм», «Тизалуд», «Баклофен». Все перечисленные средства используются как в таблетках, так и в виде растворов для инъекций.

Для улучшения нервной проводимости применяются «Нейромидин» или «Прозерин». Они принимаются внутрь или вводятся внутримышечно.

При эпилепсии используется противосудорожная терапия – «Карбамазепин», «Энкорат» и другие препараты. Схема лечения всегда назначается индивидуально.

При наличии болевого синдрома пациентам рекомендован прием нестероидных противовоспалительных препаратов («Декскетопрофен», «Диклофенак»). При выраженных болях применяется «Дексаметазон» в комбинации с «Эуфиллином».

Важно отметить, что при лечении опухолей необходимо хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией. Если у пациента диагностирован энцефалит или энцефаломиелит, терапия назначается на основе чувствительности и характера возбудителя.

Методы диагностики

Для диагностики гемипареза необходим осмотр врача-невролога. Специалист проведет исследование черепных нервов, рефлексов, мышечной силы. Также врач проводит осмотр на наличие патологических знаков как центрального, так и периферического происхождения. После этого пациентам назначаются следующие исследования:

  1. Общеклинические анализы – общий анализ крови и мочи.
  2. Биохимия крови.
  3. Исследование гормонального статуса.
  4. Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
  5. Электронейромиография.
  6. Миелография.
  7. Электроэнцефалография.

В некоторых случаях могут назначаться ультразвуковое исследование сосудов шейного отдела позвоночника, рентгенография черепа. Данные методики позволяют выявить причину гемипареза и назначить верное лечение.

Методы лечения

Для успешного лечения необходим комплекс мер, способствующий установлению и устранению причин патологии. Может возникнуть необходимость хирургического вмешательства, при наличии, например, опухоли или воспаления головного или спинного мозга. Применяют препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Для восстановления двигательных функций назначают:

  • препараты, уменьшающие спастику мышц;
  • курсы различных физиотерапевтических процедур;
  • массаж и занятия ЛФК.

Значение ЛФК в этом случае особенно велико, в комплексе с массажем лечебная физкультура позволяет расширять, а иногда практически полностью восстанавливать возможность нормально двигаться.

Нагрузки для ног

Для восстановления движения в суставах и мышцах ног используют следующие упражнения:

  1. Отведение и приведение бедра.
  2. Вращение в тазобедренном суставе.
  3. Пассивные сгибания и разгибания в коленных суставах.
  4. Пассивное разгибание в колене лежа на боку при разогнутом бедре.
  5. Поднимание ноги здоровой рукой и с помощью блока со шнуром..
  6. Пассивные движения в голеностопе.

Начинают занятия со здоровых конечностей, затем чередуют их с упражнениями для парализованных в сочетании с массажем и расслаблением мышц.

Активные движения делают медленно, не допуская болевых упражнений.

Нагрузки для рук

При пораженной кисти выполняют сгибание и разгибание пальцев в любом удобном положении по 10 раз.

Для укрепления плечевого сустава выполняется упражнение лежа на здоровом боку. Методист фиксирует правой рукой плечевой сустав, медленно и плавно отводит пораженную конечность от туловища левой рукой. Методист удерживает локоть с предплечьем пациента в состоянии пронации, а кисть в разогнутом положении, затем поднимает его руку вверх, отводит в сторону, затем назад.

В положении на спине методист разгибает руку больного в локте с отведением в сторону.

При появлении в парализованной руке минимальных произвольных движений переходят к упражнению по подниманию и опусканию пораженной конечности с помощью блокового устройства и здоровой руки.

О заболевании

Правосторонний гемипарез является патологией, представляющей собой правостороннее поражение мышц тела.

Она характеризуется заметным снижением силы и общей двигательной способности мускулов, возможен неполный паралич конечностей.

Подобное состояние проявляется из-за полученных или врождённых патологических изменений пирамидных путей и головного мозга.

Отклонение от нормы врачи наблюдают при возникновении очага поражения в левом полушарии мозга.

Эта болезнь приводит к следующим последствиям у больного:

  1. Снижается подвижность, возможность пациента самостоятельно передвигаться, а также обслуживать себя самостоятельно, когда гемипарез возникает на главенствующей стороне (правосторонний гемипарез у правшей);
  2. У пациента возникают воспалительные изменения, которые связаны с продолжительными судорогами скелетных мышц. Такое последствие возникает после серьёзных нарушений – внутримозговых кровоизлияний и инсультов;
  3. Возникает проблема при попытке выполнить указания по лечебной физкультуре, когда больной проходит двигательное восстановление из-за ограниченной подвижности. Это случается при наличии спастического повышенного мышечного тонуса.

О пользе лфк

Физкультура после инсульта ускоряет процесс восстановления. Ежедневные занятия улучшают кровообращение, не дают крови застаиваться, способствуют восстановлению мышечной памяти, снижают тонус мышц, предупреждают развитие контрактур, пролежней, атрофии и спазмов, устраняют непроизвольные движения конечности.

Физические нагрузки приводят к положительным изменениям в организме:

  • улучшается работа сердечно-сосудистой системы;
  • нормализуется дыхание;
  • стимулируются обменные процессы;
  • улучшается эмоциональное состояние больного.

ЛФК после инсульта включает компенсаторные механизмы для восстановления функций. Многократные повторения упражнений способствуют возникновению новых условно-рефлекторных связей.

Организация лфк при гемипарезе у детей

Следует помнить, что комплекс ЛФК при гемипарезе у детей – это не только занятия со специалистом в спортивном зале, в случае ДЦП, а именно этот диагноз является основным при гемипарезе у детей, неоценимую пользу приносит плавание.

Отлично помогают справиться с проблемой занятия в бассейне, сейчас приобрела популярность возможность не просто поплавать, а пообщаться с дельфинами. Если это доступно, возите своего малыша на море.

Плавание в морской воде отлично закаляет, а хождение по теплому песку или гладкой мелкой гальке – это, кроме всего прочего, отличный массаж. Результаты приносит ипотерапия (катание на лошадях). Ребенок при этом приобретает друга, что очень важно крохи.

Ценны занятия с помощью большого мяча (фитбола).

И главное в этих занятиях – системность, терпение, умение мягко заставить заниматься малыша.

Важно: найдите специалиста, который установит хороший контакт с ребенком или обратитесь в наш центр.

Многие мамы при таком заболевании у малыша заканчивают курсы массажа и лечебной физкультуры. Подобные знания очень полезны, поскольку занятия необходимо проводить ежедневно с самого раннего возраста. При этом степень нагрузки наращивается постепенно, при обязательном контроле врача-реабилитолога. Занятия проводятся в несколько подходов с небольшими перерывами.

Если гемипарез возник после травмы или заболевания у взрослого человека, комплекс лечебной физкультуры помогает скорее восстановиться. Проводить его нужно после массажа, это позволяет подготовить мышцы к физическим нагрузкам, улучшить кровоток. Массаж делается от кисти к плечу и от стопы к бедру.

Комплексы упражнений ЛФК при гемипарезе значительно различаются, в зависимости от степени поражения.

Ортопедические приспособления и другие способы лечения

Большую помощь в лечении гемипареза оказывают:

  • ортопедические шины, лонгеты, которые фиксируют конечности в правильном положении;
  • ортопедическая обувь.
  • ортопедические кресла и кроватки.

Больные дети нуждаются не только в лечебной терапии, но и в постоянном уходе и наблюдении:

  • Важно правильно организовать рабочее и спальное место ребёнка.
  • Маленьких детей нужно обучать правильно ползать и ходить.
  • При нарушениях речи и отставании в развитии нужно проводить дополнительные занятия с логопедом, детскими психологами в области социальной адаптации и другими специалистами.
  • Большое значение имеет трудовое воспитание, закалка организма, игры на свежем воздухе.

Гемипарез хоть и сложное заболевание, но если лечиться комплексно, это улучшит состояние больного, поможет его адаптации в обществе и полноценной жизни.

Загрузка…

Особенности гемипареза

При возникновении заболевания обычно страдают мышцы лица, нарушаются двигательные функции конечностей. Возникает слабость и боль пораженных частей тела. Уровень ограниченности движений зависит от степени заболевания.

В тяжелых случаях руки согнуты в локтях, пальцы сжаты в кулак. Движения несоразмерны, человек не может быстро и ловко двигаться, отсутствует плавность, характерная для здорового человека. У некоторых пациентов ноги заплетаются, человек не в состоянии удерживать равновесие, раскачивается из стороны в сторону.

Пассивные нагрузки

Когда пациент приходит в сознание, назначают пассивную гимнастику. В ранний период проводят коррекцию положением. На пораженных мышцах с повышенным тонусом применяют легкие поглаживания. Для остальных мышц используют более глубокие приемы массажа: несильные растирания и разминания.

Гимнастика для лежачих больных проводится осторожно, дыхание пациента должно быть свободным. При тугоподвижности занятия начинают с крупных суставов, при отсутствии контрактур и повышенного тонуса мышц — с дистальных отделов рук и ног.

Чтобы вернуть мышечную память, используют ментальную гимнастику. Для восстановления памяти ежедневно нужно выполнять мыслительные упражнения, во время которых сам больной или его родственник озвучивает, какое движение он совершает. Например: «Я отвожу руку в сторону».

Человек, перенесший инсульт, находится в подавленном состоянии, чувствует себя инвалидом, не верит в свои силы, поэтому его нужно подбадривать и хвалить.

Паралич нередко приводит к нарушению речи. Важно выполнять упражнения на артикуляцию каждый день и не прерывать занятий. Чтобы функция быстрее восстановилась, с больным нужно разговаривать, он должен слышать речь. Занятия начинают с воспроизведения отдельных звуков, затем постепенно переходят к слогам и словам.

Пассивные упражнения нужно делать 2-3 раза в день, по 10-15 повторений для каждого сустава. Важно следить за реакцией больного. Нельзя допускать задержки дыхания, появления болей и повышения тонуса мышц.

После инсульта

Если после инсульта полностью парализовало всю правую сторону, то это говорит о том, что обширная часть левого полушария была поражена. Такой инсульт имеет ярко выраженную клинику.

Во-первых, это речевые и языковые отклонения. Этот признак является первым и самым сильным показателем инсульта. У пациента наблюдаются невнятное произношение слов, нарушение артикуляции, больной перестаёт понимать речь других людей.

Во-вторых, у больного наблюдается пропажа речевой и вербальной памяти, он с трудом пишет и читает, забывает нужные слова и речевые обороты.

В-третьих, явным признаком является паралич правой части тела: лица, руки, ноги.

В-четвертых, у больного наблюдается непроизвольные и рефлекторные движения парализованных конечностей.

Характерными проблемами после левостороннего инсульта являются:

  1. Отсутствие причинно-следственной связи, нарушение логического мышления;
  2. Заторможенное восприятие и анализ происходящих событий;
  3. Проблемы с речевой деятельности, возможна полная утрата некоторых слов;
  4. Больной может потерять контроль над своим телом, в этом случае возникает его полная зависимость от других людей;
  5. Возникновение затвердевания мышц и неподвижности суставов;
  6. Появление пролежней, тромбозов, пневмонии, так как больной долгое время неподвижен.

Лечением инсульта в этом случае является ЛФК, физиотерапия, восстанавливающий массаж, а также хирургическое и медикаментозное вмешательство, занятия с логопедом.

Правосторонний гемипарез у ребенка

Клиника ПГ у детей нередко сочетается с нарушением речевой функции, снижением интеллекта и эпилептическими припадками. Как правило, в течение первых месяцев жизни симптомы правостороннего гемипареза малозаметны и начинают обращать на себя внимание на этапе самостоятельной ходьбы.

Типичны следующие клинические признаки заболевания:

  • асимметрия движений;
  • ограничение произвольных движений справа;
  • вынужденная поза (сжатый кулак, развернутое внутрь правое предплечье);
  • распластанное правое бедро;
  • асимметрия рефлексов (Моро).

В вертикальном положении у ребенка отсутствует опора на правую ногу, а в положении на животе — на правую ручку.

В случае спастического ПГ начавшие ходить дети стараются не опираться на пятку, при этом бедро приведено к левой ноге и развернуто внутрь.

Кроме того, отмечается расстройство мелкой моторики правой кисти, вследствие чего они не могут захватить предметы. Правая рука отстает в развитии, ловкости движений от левой.

Со временем это приводит к развитию контрактур, укорочению правой конечности и сколиозу.

Правосторонний спастический гемипарез

спастический гемипарез, который часто называют центральным, возникает при воспалении головного или шейного отдела спинного мозга.

при этом недуге наблюдаются скованность и напряжение мышц в конечностях противоположной стороны тела. если воспалению подвержены отдельные нервы спинного мозга, то гемипарез сочетается со слабостью и снижением мышечного тонуса.

эта патология не сразу становится заметной, она проявляется в течение нескольких месяцев. сначала мышечный тонус растёт, что создаёт напряжение в руке и ноге, возникает чувство скованности, уменьшается способность конечностей к движению. затем, если не следует никакого лечения, мышечный тонус продолжает увеличиваться.

важно! повышение мышечного тонуса говорит о поражении отделов центральной нервной системы – головного и спинного мозга.

нарушения в движениях, которые сопровождаются спастикой, окружающие видят со стороны по отличительным признакам – у людей наблюдаются затруднения в походке, она приобретает особые черты. врачи именуют её походкой вернике-манна. это говорит о заболеваниях, перенесённых головным мозгом – инсульт и черепно-мозговая травма.

симптомы правостороннего спастического гемипареза разнообразны. это расстройства речи, лихорадка, когнитивные нарушение и припадки, похожие на эпилептические.

повышение мышечного тонуса говорит о том, что головной и спинной мозг повреждены. для снижения тонуса врач назначает препараты, расслабляющие мышцы. срок приёма обычно продолжителен – до полугода, но бывает и дольше.

Причины гемипареза

Правосторонний и левосторонний гемипарез у детей возможен от ряда причин, связанных ещё с пренатальным периодом:

  • неправильное положение плода, при которым произошло ущемление нервных волокон, чаще на уровне пояснично-крестцового отдела;
  • гипоксия плода;
  • проникновение нейрогенных возбудителей через плаценту;
  • травматические роды;
  • асфиксия при рождении;
  • врождённые аномалии СМ или ГМ;
  • менингоэнцефалит;
  • детский церебральный паралич (дцп);
  • травмы;
  • врождённая аневризма артерий ГМ и др. болезни.

У взрослых несколько иная этиология, больше связанная с приобретенными болезнями:

  • нейрогенными инфекциями;
  • инсультами, тромбозами головных сосудов;
  • эпилепсией;
  • опухолями и травматическим повреждением ГМ и СМ.

Противопоказания к лфк

Лечебная физкультура не назначается при следующих состояниях:

  • нахождении в коме;
  • повторном инсульте у пожилых людей;
  • эпилептических припадках;
  • психических расстройствах и агрессивном поведении;
  • наличии сахарного диабета, туберкулеза, злокачественных опухолей.

При геморрагическом инсульте ЛФК назначают, когда у больного прекращается нарастание симптоматики, улучшается работа сосудистой системы и внутренних органов. В первые 3 дня с начала занятий показаны дыхательные упражнения и поверхностный массаж. Лечебная физкультура противопоказана, если артериальное давление превышает 180/105 мм рт. ст.

Симптомы

Главный симптом гемипареза – мышечная слабость в конечностях. Другая симптоматика зависит от основного заболевания. При инсультах может нарушаться речь, глотание, зрение, сознание, функции тазовых органов.

Если происходит сдавление нервного корешка, в позвоночнике имеется болевой синдром, усиливающийся при движении и статическом напряжении. Нередко больные предъявляют жалобы на онемение конечностей, похолодание в них. При опухолях пациенты отмечают значительную потерю веса.

Если имеется воспалительный процесс мозговых оболочек, диагностируются головные боли, тошнота и рвота, повышение температуры тела. В некоторых случаях выявляются специфические менингеальные знаки.

Нередко нарушаются функции памяти и внимания, письма и речи. Также достаточно часто наблюдаются нарушения походки и координации.

Симптомы поражения коры полушарий при гемипарезе

Спастический гемипарез (левосторонний или правосторонний) при поражении центральных двигательных ядер коры ГМ сопровождается:

  • нарушениями в работе органов чувств;
  • снижением умственных способностей;
  • когнитивными расстройствами.

Так, левосторонний спастический гемипарез, вызванный поражением ядер правого полушария, проявляется:

  • ухудшением воображения;
  • цветового восприятия;
  • дезориентацией.

Правосторонний гемипарез:

  • речевыми расстройствами;
  • потерей способности логически мыслить, анализировать, считать.

Симптомы правостороннего гемипареза

Проявления ПГ определяются степенью нарушения иннервации и уровнем поражения. В зависимости от этого, в клинике присутствуют симптомы со стороны разных мышечных групп — лицевых, скелетных, туловища и правых конечностей.

Типичный симптомокомплекс ПГ представлен:

  • ограничением объема движений справа;
  • понижением силы мышц;
  • свисанием правой кисти и стопы;
  • атонией и гипорефлексией на стороне поражения;
  • мышечной атрофией;
  • нарушениями походки;
  • фасцикулярными подергиваниями;
  • электромиографическими признаками ПГ;
  • симптомами дисфункции пирамидных путей (Россолимо, Бабинского).

При периферических ПГ к двигательным нарушениям присоединяются вегето-сосудистые и вегето-торофические расстройства, отмечается снижение чувствительности в зоне иннервации, нередко — болевой синдром.

Нередко клиника ПГ развивается на фоне таких симптомов как:

  • когнитивные нарушения;
  • нарушение речи;
  • снижение интеллекта;
  • судороги и т.д.

Степени паралича

Степень пареза определяется по двум обратным друг другу шкалам:

  • по пятибалльной шкале (от полного паралича до нормального состояния);
  • по четырём степеням выраженности (от самой лёгкой до паралича).

Пятибалльная шкала:

  • 0 — полное отсутствие произвольных движений;
  • 1 — мышечные сокращения слегка заметны, но движения в суставах отсутствуют;
  • 2 — значительное снижение двигательной амплитуды, возможны пассивные движения, удержать конечность на весу или оторвать ее от пола невозможно;
  • 3 — при значительных двигательных ограничениях активные движения с преодоление природных сил сопротивления становятся возможны;
  • 4 — движения доступны в полном объёме, но в мышцах наблюдается лёгкая слабость;
  • 5 — полностью сохранены объём и сила мышц.

Степени выраженности: лёгкая (1), умеренная (2), глубокая (3), паралич (4).

Терапия

Синдромальная терапия ПГ является лишь частью лечебного комплекса основного заболевания, послужившего причиной развития пареза. Для восстановления функции паретичных мышц применяют средства, улучшающие нервно-мышечную проводимость (витамины группы В, дибазол, прозерин, при спастике — мелликтин).

Современная нейрореабилитация с синдромом ПГ также включает в себя:

  • специальные комплексы ЛФК;
  • электромиостимуляцию;
  • методы функционального биоуправления;
  • электрофорез с лекарственными препаратами;
  • транскраниальную магнитную стимуляцию;
  • лечебный массаж (классический, точечный, сегментарный).

Ортопедическое лечение контрактур, деформаций конечности и сколиоза проводится с помощью специальных ортезов и ортопедической обуви. Помимо этого, широко применяют водные процедуры и рефлексотерапию. При своевременном, комплексном и полноценном лечении удается закрепить полученный результат.

Тренажеры

Реабилитироваться после инсульта помогают занятия на тренажерах, таких как:

  • Вертикализатор придает телу человека вертикальное положение.
  • Велотренажер реабилитационный с электроприводом или механический.
  • Локомат предназначен для людей, которые учатся ходить.
  • Тренажеры для ног и рук. «Бутон» разрабатывает пальцы. «Шагонг» имитирует ходьбу и может использоваться для лежачих больных.

Чтобы пациент быстрее восстановился, нужен комплексный подход. Медикаментозная терапия без ЛФК не даст нужного результата.

У взрослых

частота возникновения у взрослых правостороннего гемипареза выше, чем у детей. чаще всего это последствие травм, заболеваний левой части головного мозга.

причины гемипареза у взрослых более разнообразны, чем у детей:

  1. инсульт, а также образование опухоли в мозге после инсульта;
  2. черепно-мозговая травма;
  3. энцефалит;
  4. послеэпилептическое состояние;
  5. гемиплегическая мигрень;
  6. сахарный диабет и нарушения, которые он вызывает;
  7. рассеянный склероз;
  8. атрофические корковые процессы.

У детей

у детей эта патология возникает, как врождённая болезнь. поводами для возникновения являются аномальная функциональность и строение головного мозга, а также родовые травмы. во врачебной терминологии это расстройство именуют детским церебральным параличом – дцп.

дцп появляется из-за расстройства кровообращения в головном мозге. подобная патология влияет на плод, находящийся ещё в утробе матери, и приводит к ошибочному развитию и повреждению мозговых структур.

Упражнения в положении лежа

К гимнастике в кровати приступают в ранний период реабилитации. Упражнения после инсульта выполняют в положении лежа на спине, животе, здоровом боку.

Упражнение 1. Больной лежит на спине. Его лодыжки нужно обхватить руками и сгибать ноги в коленях, чтобы ступни скользили по постели (имитация ходьбы).

Упражнение 2. Пораженную руку парализованного подвесить на полотенце и вращать ее по кругу. Заниматься до 30 минут с перерывами на 2-3 минуты.

Упражнение 3. Чтобы восстановить глотательный рефлекс, нужно выполнять следующие упражнения:

  1. напрягать рот, изображая свист без звука;
  2. подкашливать;
  3. зевать;
  4. храпеть;
  5. тужась, произносить «а» и «э».

Лежа можно делать упражнения для глаз и кистей.

Гимнастика лежа — подготовка к следующему этапу, когда больной сможет выполнять упражнения сидя и стоя для вестибулярного аппарата, восстановления координации движений и начнет учиться ходить.

Факторы, провоцирующие развитие

В развитии врожденных ПГ немаловажную роль играет здоровье матери, характер и течение настоящей беременности, а также исход предыдущих.

К пренатальным (действующим до 28-ой недели беременности) факторам риска ПГ относятся:

  • предыдущие аборты;
  • невынашивание беременности (выкидыши или угроза прерывания);
  • токсикозы (гестозы);
  • многоплодная беременность;
  • перенесенные беременной инфекции.

Перинатальными считают факторы, негативно влияющие с 28-ой недели беременности, в радах и в первую неделю жизни ребенка.

Наиболее рискованными в развитии ПГ считают:

  • антенатальное или интранатальное кислородное голодание;
  • патологию плаценты (хориоамнионит);
  • оперативное родоразрешение;
  • респираторный дистресс-синдром после рождения;
  • использование ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
  • низкая оценка по Апгар после рождения (ниже 5 баллов по шкале).

У взрослых ПГ могут спровоцировать травматические ущемления нервных корешков, атрофические изменения периферических нервов на фоне нейропатии или травмы нервного сплетения.

Кроме того, риск ПГ увеличивается на фоне патологии сосудов мозга (врожденных либо приобретенных мальформаций, аневризм вен и артерий).

Физиотерапия при параличах

Используется в сочетании:

  • массаж и теплолечение;
  • ЛФК;
  • водолечение (плавание, душ Шарко, контрастный душ);
  • грязелечение.

При вялом гемипарезе массаж и ЛФК проводится по следующей схеме:

  • Вначале пассивные движения с рукой или ногой, осуществляемые врачом.
  • По мере разработки конечности врач подключает активные движения без нагрузок
  • На третьем этапе добавляются движения с преодолением сопротивления.

Физические методы воздействия дозируются постепенно.

Также применяются:

  • фитбол;
  • технические средства реабилитации (ходунки, инвалидные кресла, тренажеры и др.);
  • методика проприокоррекции.

Спастический гемипарез требует аппаратных тренировок, которые проводятся на роботизированных системах по методике Hal-терапия. Метод основан на многократном повторе одних и тех же движений.

Центральный гемипарез

При центральном гемипарезе наблюдаются параличи спастического типа, для которых характерен гипертонус мышц.

Клинические признаки следующие:

  • Рука обычно прижата к туловищу, колено согнуто, кисть и стопа повёрнута вниз.
  • Согнуть или разогнуть конечности, можно только прилагая усилие, при этом плавный переход невозможен — рука или нога складывается как перочинный нож.
  • Поверхностные рефлексы снижаются, а глубинные, напротив, возрастают. Возможны клонические судороги
  • Наблюдаются многочисленные патологические сгибательные и разгибательные рефлексы.
  • Имеют место синкинезии (непроизвольное повторение движения другой конечностью вслед за первой).
  • Нарушения мимики (нервный тик, разглаживание носогубной складки и опущение уголка губ с поражённой стороны и пр.).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector