Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: лечение

Основные методы диагностики

диагностикафлеболога и других узких специалистов. Для начала врач собирает анамнез, опрашивая больного по поводу перенесенных или имеющихся в настоящий момент острых и хронических заболеваний. Эта информация помогает определить степень риска возникновения атеросклеротических изменений. Затем врач приступает к осмотру нижних конечностей больного:

  • определяет пульсацию артерий, степень ее ослабления на отдельных участках;
  • оценивает состояние кожного покрова и ногтей на ногах для выявления внешних признаков атеросклероза;
  • фиксирует изменение температуры в разных частях ног.

Дополнительную информацию о состоянии артерий на ногах получают с помощью инструментальных методов. В перечень наиболее информативных входят следующие исследования:

  • УЗГД — с его помощью удается определить проходимость артерий и скорость кровотока по ним, выявить участки с недостаточным кровоснабжением;
  • рентгенография (ангиография) или компьютерная томография артерий с использованием контрастного раствора — метод позволяет оценить состояние сосудистых стенок и измерить скорость кровотока, размер бляшек, степень окклюзии сосудов;
  • МР-томография позволяет оценить состояние артериальных стенок, их структуру, плотность, выявить суженные участки с замедленным кровотоком.

В ходе обследования врачу предстоит исключить заболевания, которые по симптомам схожи с облитерирующим атеросклерозом. Прежде всего, это облитерирующие формы эндартеиита, тромбангиита, синдром Рейно, склероз Монкеберга и неврит седалищного нерва.

Что это такое

Причины образования

  • травмирование стенок сосудов из-за резких перепадов артериального давления у больных артериальной гипертензией;
  • постоянная повышенная нагрузка на нижние конечности вследствие особенностей работы или наличия лишнего веса;
  • разрушение интимы (внутренней оболочки кровеносного сосуда) под действием глюкозы, что наблюдается у пациентов с сахарным диабетом;
  • уменьшение прочности и эластичности сосуда вследствие гормональных изменений (часто встречается у больных гипертиреозом, а также у женщин после наступления климакса);
  • травмирование сосудов вследствие регулярного поступления в организм токсинов, в том числе табачных и алкогольных.

В зависимости от особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов специалисты выделяют следующие клинические формы облитерирующего атеросклероза:

  • стремительно развивающееся заболевание, при котором сразу после появления первых симптомов развивается гангрена;
  • подостро протекающее заболевание, при котором периоды обострения сменяются периодами полного отсутствия признаков болезни;
  • хронически протекающая болезнь практически незаметна для больного, не имеет выраженной симптоматики и явных признаков сосудистых нарушений.

Для каждой формы предусмотрены различные методы терапии, однако даже своевременное лечение не приводит к полному выздоровлению.

С облитерирующим атеросклерозом пациентам придется бороться всю жизнь, сдерживая прогрессирование и устраняя острые симптомы по мере их появления.

Как и при других формах атеросклероза, заболевание сопровождается постепенным сужением и обезыствлением артерий. Это приводит к существенному замедлению артериального кровотока, недостаточному питанию тканей. Локализация поврежденных сосудов различная: бедро, подколенная область, голень и голеностоп.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клин, картины, данных различных проб и инструментального исследования. Для оценки степени нарушений артериального кровообращения в клин, практике наиболее часто используют пробы Опгхеля, Самюэлса, Гольдфлама, Короткова (см. Кровеносные сосуды), сравнительно реже — другие пробы.

Проба Бурденко — появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы больного при сгибании им конечности в коленном суставе.

Проба Мошковича — больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин. после побледнения кожи дистальных их отделов он встает; в норме через 5—10 сек. кожа конечности становится розовой, при окклюзионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или цианотичный оттенок кожи.

Проба на реактивную гиперемию, предложенная В. Н. Шамовым, В. М. Ситенко и др., состоит в определении появления розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного сдавления бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме розовая окраска появляется через 20—30 сек. после прекращения сдавления манжеткой, при поражении сосудов — позже.

Все описанные пробы недостаточно объективны, и поэтому ценность их относительна.

Для постановки правильного диагноза большее значение, чем пробы, имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечности. С этой целью используются осцилло-, плетизмография, объемная сфигмография, реовазография.

Для выявления функц, состояния сосудов в момент исследования могут быть применены различные пробы (нитроглицериновая, ишемическая, проба с физической нагрузкой и др.). Широко внедряется методика ультразвуковой флоуметрии, при к-рой можно чрез-кожно определить АД в непульсирующей артерии и установить скорость кровотока.

Для выявления степени ишемии тканей с помощью радионуклидов может быть определен кожный и мышечный кровоток; особенно показательно определение мышечного кровотока при физической нагрузке.

Для получения локальной картины изменений кровообращения конечности используют радиоизотопную ангиографию. Применение при этом компьютера дает возможность проследить кровоток даже по артериям голени.

Для решения вопроса о показаниях к реконструктивной сосудистой операции выполняют рентгеноконтрастное исследование (аорто- или артериографию), при к-ром можно точно установить наличие окклюзии сосуда, выраженность, локализацию процесса и степень коллатерального кровообращения.

Более подробно о диагностических исследованиях — см. Кровеносные сосуды, методы исследования.

При дифференциальной диагностике наиболее трудно разграничить облитерирующий атеросклероз и облитерирующий Тромбангиит. Дифференциально-диагностическая характеристика этих заболеваний приведена в таблице.

Диагностика оаснк

В России принят и официально утвержден документ об оказании медицинской помощи пациентам с атеросклерозом. Стандарт лечения облитерирующего атеросклероза включает:

  • Изучение истории болезни;
  • Осмотр;
  • Назначение лабораторных и инструментальных анализов;
  • Проведение тестов.

Предварительную диагностику облитерирующего атеросклероза проводит терапевт, а изучение симптомов и лечение ОАСНК назначает врач-ангиолог. При осмотре выявляется пульсация в подколенной области для установления патологии в бедренно-подколенном сегменте, а для анализа состояния подвздошных артерий проверяется пульс на бедре.

К методам диагностики болезни относят:

  • Лодыжечно-плечевой индекс, применяемый для измерения давления в спокойном состоянии на ногах. Диагностируют заболевание, если значение показателя менее 0,71;
  • Допплерографию, которую проводят 3 способами — ультразвуковым сканированием, дуплексным сканированием или триплексным сканированием;
  • МСКТ-ангиографию;
  • Рентгеноконтрастную ангиографию.

Допплерография позволяет в зависимости от вида оценить состояние сосудов, получить в режиме онлайн цветное изображение сосудистых просветов и определить скорость кровотока. Рентгеноконтрастный метод применяют обычно для оценки последствий хирургического вмешательства.

Клиническая картина

Клиническая картина многообразна, но обычно складывается из симптомов ишемии конечностей. Сначала болезнь проявляется только при физической нагрузке. Больные жалуются на парестезии (см.), похолодание в дистальных отделах конечностей, боли, повышенную утомляемость пораженной конечности.

Боль может быть различной интенсивности, наблюдаться даже в покое, иногда чрезвычайно мучительна и лишает больного сна, возможности передвижения. Весьма характерно появление и усиление боли в икроножных мышцах голени и других мышцах ноги во время ходьбы — так наз. перемежающаяся хромота (см.).

При осмотре выявляется бледность кожи конечности, иногда с цианотической окраской, отмечается обеднение волосяного покрова, ломкость ногтей, а позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, гангрена пальцев).

Пальпацией симметричных участков конечностей определяется снижение температуры на стороне поражения, болезненность мышц или по ходу сосудов. Отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий конечности свидетельствует о нарушении их проходимости. При поражении проксимальных отделов артерий атеросклерозом над сосудами выслушивается систолический шум.

В зависимости от степени выраженности клин, симптоматики различают четыре степени ишемии тканей конечности: I степень — функц, компенсация; II степень — декомпенсация при физической нагрузке; III степень — декомпенсация в покое; IV степень — появление некрозов.

По течению Облитерирующие поражения артерий могут носить функциональный и органический характер. При развитии органических изменений выделяют прегангренозную и гангренозную стадии.

Лечение

Лечение комплексное и зависит от этиологии, локализации поражения и степени ишемии конечности. В начальных стадиях нарушения кровообращения конечности в основном показано консервативное лечение, к-рое целесообразно проводить 2—3 раза в год курсами продолжительностью 1—2 мес.

Применяются сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, компламин), спазмолитические средства (бупатол, мидокалм, васкулат), препараты поджелудочной железы (андекалин, депо-падутин, депо-калликреин, дельмияал, ан-гиотрофин, прискол), средства, влияющие на микроциркуляцию за счет улучшения реологических свойств крови, в частности путем уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов (курантил,пер-сантин, ацетилсалициловая к-та), а также ангинин или продектин, доксиум, трентал.

В стационарных условиях хорошие результаты дают внутривенные инфузии реополиглюкина, к-рый создает гемодилюцию (см.) и уменьшает агрегацию крови. Эффективно применение солкосерила, к-рый влияет на обменно-трофическую функцию тканей, не изменяя регионарного кровообращения.

Назначают витамины группы В, транквилизаторы (тазепам, фенибут, диазепам), седативные средства. При нарушении свертывающей системы крови применяют гепарин и непрямые антикоагулянты. В числе консервативных мероприятий широко используют гипербарическую оксигенацию (см.).

Больным с атеросклерозом одновременно проводится антисклеротическая и гиполипемическая терапия.

При неспецифическом аортоарте-риите в стадии воспаления назначают антивоспалительную терапию с использованием иммунодепрессантов и гормонов (индометацин или метиндол, иммуран, преднизолон и т. п,).

При лечении облитерирующего тромбангиита наряду с другими препаратами используют половые гормоны, гепарин, левамизол, тавегил, дексаметазон, триамцинолон, преднизолон, а также противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию.

В консервативном лечении тромбангиита Винивартера—Бюргера ведущим является антиаллергическая и противовоспалительная терапия и лечение тромбофлебита. С этой целью назначают индометацин, преднизолон, гливенол, венорутон, реополиглюкин, ацетилсалициловую к-ту, курантил и др.

С усилением степени нарушения регионарного кровообращения целесообразно (лучше в условиях стационара) внутривенное и Внутриартериальное (путем катетеризации, а не пункции) введение лекарственных веществ. Возможно использование регионарной перфузии. Курс лечения должен продолжаться 1—2 мес.

III и IV степени ишемии тканей конечности являются прямым показанием к стационарному лечению. Введение лекарственных веществ при этом преимущественно осуществляется внутривенно и внутриартери-ально, в т. ч. длительная внутриар-териальная инфузии. Возможно использование антикоагулянтов (гепарин) и фибринолитиков (стрепта-за, урокиназа и др.).

Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии III, IV степени при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности. При возникновении вопроса о реконструктивной сосудистой операции больному должно быть проведено ангиографическое исследование всей пораженной конечности.

При поражении нижней конечности предпочтение отдается пункционной артериографии или транслюмбальной пункции аорты, при поражении верхней конечности— методу Сельдингера (см. Сельдингера метод). При плохом контрастировании дистального русла широко используют интраоперационную ревизию сосуда с ангиографией.

Предоперационная подготовка должна включать проведение мероприятий по улучшению микроциркуляции, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, снятию болевого синдрома (длительная Эпидуральная блокада).

Оперативное вмешательство проводят в условиях интубационного наркоза, возможно также с применением регионарных методов обезболивания (Эпидуральная анестезия). В редких случаях при небольшом объеме операции используется местное обезболивание.

Среди различных видов реконструктивных операций наибольшее распространение получила операция шунтирования (см. Шунтирование кровеносных сосудов). В качестве трансплантата при этой операции используют преимущественно аутовену или консервированную вену пуповины человека.

Иногда применяют аллогенную вену, аутоартерию или комбинированный трансплантат. Почти при всех видах шунтирования артерий нижней конечности накладывают проксимальный анастомоз с бедренной артерией. При показаниях может быть произведено перекрестное бедренно-бедренное (или подколенное) или подключично-бедренное шунтирование.

Дистальный анастомоз при окклюзии бедренной артерии лучше накладывать на сосуды ниже коленного сустава. При поражении подколенной артерии и артерий голени дистальный анастомоз соединяют с одной из большеберцовых артерий в верхней или нижней трети голени.

Для верхней конечности проксимальный анастомоз шунта можно выполнять как с подключичной, так и с сонной артерией.

Во всех случаях соустья должны быть длинными (1—2 см). При операциях на мелких артериях целесообразно использовать микрохирургическую технику (см. Микрохирургия). Поскольку одним из основных сосудов, поражение к-рого ведет к ишемии нижней конечности, является глубокая артерия бедра, причем изолированно или в сочетании с другими артериями, часто выполняют профундопластику.

Благодаря этой операции ликвидируется окклюзия глубокой артерии бедра. Обычно это осуществляется путем открытой эндартериэктомии с последующей пластикой стенки артерии заплатой из аутовены, аутоартерии или синтетического материала. Тромбэндартериэктомия как самостоятельная операция применяется редко, она обычно сочетается с операцией шунтирования.

Иногда применяют резекцию артерии с замещением сегмента аутовеной или другим трансплантатом, анастомозы в таких случаях накладывают широкие, косые. При проксимальной окклюзии подключичной артерии широко используют операцию имплантации подключичной артерии в общую сонную, что восстанавливает нормальный кровоток в артериях руки.

При атеросклеротической окклюзии артерии в нек-рых случаях проводят катетеризационное бужирование артерии, при к-ром разрушается бляшка и увеличивается внутренний просвет артерии.

Операции по созданию искусственных артериовенозных анастомозов, в частности бедренно-сафенный анастомоз, для лечения ишемии конечности не применяются.

Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией.

При невозможности выполнить восстановительную операцию при III стадии ишемии и положительной реакции на нитроглицерин у больных тромбангиитом, диабетическим артериитом целесообразна поясничная симпатэктомии, при болезни Рейно — грудная симпатэктомии (см. Симпатэктомия).

При IV степени ишемии конечности производить симпатэктомии) нецелесообразно. При тромбангиите иногда применяют эпинефрэктомию (см. Адреналэктомия).

В послеоперационном периоде после реконструктивных операций назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин и др.), иногда гепарин.

Результаты реконструктивных операций зависят от этиологии, распространенности поражения и степени ишемии. У большинства больных они хорошие.

Физиотерапия направлена на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функц. состояния ц. и. с. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на пораженные конечности.

Из бальнеопроцедур чаще применяют различные ванны (сульфидные, кислородные, кислородно-радоновые, радоновые, йодбромные, морские ванны и др.), грязевые и озокеритовые аппликации. Процедуры (на курс 10—12) проводят ежедневно или через день, повторные курсы — после перерыва от 6 мес. до 1 года.

Из физиотерапевтических мероприятий чаще применяют импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ванны, УВЧ, микроволны, магнитотерапии). Процедуры (на курс 10—15) проводят ежедневно или через день. При диффузном атеросклеротическом поражении сосудов конечностей лечение наиболее эффективно при I и II степени ишемии.

Физиотерапевтические процедуры на оперированную конечность с явлениями ишемии начинают избирательно: вначале на проксимальные отделы, а затем дистальные; можно также применять бальнеотерапию.

При облитерирующем тромбангиите бальнеотерапия показана преимущественно при I и II стадиях заболевания, при компенсированном легком хрон, течении, вне обострения, без поражения или при нерезком поражении венозной системы. При редких проявлениях мигрирующего тромбофлебита возможно осторожное применение сульфидных ванн.

Грязе- и озокеритолечение (но щадящей методике) проводят лишь при I стадии, при отсутствии поражения вен. В фазе ремиссии УВЧ и микроволновую терапию назначают на сегмент или на всю конечность в слабо тепловых дозировках, в фазе обострения — только на сегмент конечности.

ЛФК направлена на улучшение регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, функц, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей, тканевого метаболизма и общей физической работоспособности больного. Она показана больным облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, болезнью Рейно, перенесшим реконструктивные сосудистые операции и симпатэктомии).

Противопоказаниями к назначению ЛФК являются острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, ранние послеоперационные осложнения (нагноение, кровотечение, общее тяжелое состояние больного при температуре тела св. 37,5°).

При компенсированном состоянии кровообращения конечности используют разные формы ЛФК: леч. гимнастику, ходьбу, спортивные игры и упражнения (городки, волейбол, велосипед, гребля, лыжи) в индивидуальных дозировках в зависимости от времени появления перемежающейся хромоты.

Физическая нагрузка зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств. Леч. гимнастика и плавание в бассейне целесообразно при температуре воды не ниже 30—32° (продолжительность процедур 20— 25 мин.), а купание и плавание в море — при температуре воды 24—26°.

Эффективен массаж поясничной области или спины, в т. ч. сегментарный (ежедневный, на курс не менее 12—14 процедур). Массаж больной ноги или руки противопоказан при тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов воспалительно-аллергического характера. У больных облитерирующим атеросклерозом допустимы элементы массажа ног (рук) — поглаживание и растирание, исключая энергичные приемы массажа по ходу магистральных сосудов.

Леч. гимнастика продолжительностью 20—30 мин. у больных обли-терирующими поражениями сосудов нижних конечностей в фазе компенсации кровообращения предусматривает частую смену исходных положений: лежа, сидя, при ходьбе и стоя, чередуя активные усилия и расслабления мышц.

В стадии декомпенсации кровообращения пораженной конечности леч. гимнастику назначают преимущественно для здоровых конечностей и проксимальных суставов больной конечности с ограниченным усилием мышци; ее проводят в положении лежа и сидя в течение 10—15 мин. При постельном режиме целесообразна в течение дня смена положения конечности.

После реконструктивных операций на магистральных сосудах необходима ранняя активизация больных с целью профилактики тромбозов, пневмоний и т. д. Методика ЛФК индивидуальна. Со 2-го дня назначают дыхательные упражнения и простые упражнения здоровых конечностей с постепенным включением в последующие дни упражнений для оперированной конечности, начиная с дистальных отделов (стопа, кисть). Сроки дальнейшей активизации больных после пластических операций более поздние.

Облитерирующие поражения вен конечностей являются следствием врожденных дисплазий вен (мальформации), перенесенных воспалительных процессов, тромбозов и эмболий (см. Полые вены, Тромбоваскулит, Тромбоз, Тромбофлебит, Флеботромбоз).

Облитерирующие поражения лимфатических сосудов конечностей могут быть различного происхождения — вследствие травмы, врожденных или приобретенных заболеваний, инвазии в них паразитов и др. (см. Лимфатические сосуды). При этом развиваются нарушения лимфообращения различной степени — от незначительного лимфостаза (см.) до слоновости (см.).

Медикаменты

Статины назначают для блокировки выработки печенью жиров. Они снижают уровень плохого холестерина в крови и предотвращают развитие бляшек. Статины прописывают и для профилактики ОАСНК людям, входящим в группу повышенного риска с диагнозом сахарный диабет, гипертония или в постинфарктный период.

Фибраты разработаны для понижения активности выработки жиров и назначаются для больных с высоким уровнем триглицеридов. Они также способствуют предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете и после инсульта и инфаркта. Прием препаратов этой группы не может быть продолжительным, поскольку они вызывают привыкание.

Секвестры желчных кислот обладают способностью изолировать в кишечнике жирные кислоты. Это помогает предотвратить их всасывание стенками кишечника. Группа лекарств на основе никотиновой кислоты относится к витаминам, а их прием направлен на:

  • Снижение уровня плохого холестерина;
  • Уменьшение размеров бляшек;
  • Увеличение диаметра пораженных сосудов;
  • Нормализацию АД;
  • Растворение тромбов.

Также для предотвращения образования тромбов назначают ангиопротекторы. Антиагреганты нужны для стимуляции микроциркуляции кровотока, а антикоагулянты — для снижения свертываемости крови. Дополнительно могут быть назначены сосудорасширяющие средства.

Курс медикаментозной терапии обязательно включает и витамины:

  • Витамины группы В улучшают метаболические процессы и укрепляют иммунитет. Рибофлавин принимает участие в белковом обмене, а пиридоксин и кобаламин активируют обмен фосфолипидов;
  • Ретинол и иные ретиноиды, а также токоферол являются сильными антиоксидантами;
  • Ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая и т.д.) снижают риск развития атеросклеротических бляшек.

При острых болях прописывают обезболивающие средства. Применять их необходимо строго по назначению врача, иначе невозможно контролировать развитие гангрены. Злоупотребление обезболивающими препаратами повышает риск летального исхода.

Для наружного применения прописывают мази, снижающие воспалительные реакции и болевые ощущения, уменьшающие проявления трофических язв и предотвращающие загущение крови. Мази и гели точечно воздействуют на пораженную зону, а к дополнительным преимуществам можно отнести:

  • Отсутствие привыкания;
  • Антигиоксичное действие;
  • Улучшение кровообращения;
  • Повышение регенерационных процессов.

К дополнительным способам лечения ОАСНК относят массаж и лечебную гимнастику, физиопроцедуры, разные виды обертывания, гирудотерапию, использование масел и лечебной глины. Также в дополнение к медикаментозное терапии могут быть назначены средства народной медицины.

Особенности заболевания

Для облитерирующего атеросклероза характерна возрастная «привязка» — заболевание диагностируется у пациентов старше 40 лет, а в более молодом возрасте его появление считается исключением из правил. Это вызвано тем, что развитие патологии медленное и длительное. От момента первоначального формирования холестериновых бляшек до появления симптомов проходит не менее 10-15 лет.

Мужчины подвергаются риску появления атеросклероза в 3-4 раза чаще, чем женщины. Даже при наличии заметной прогрессирующей симптоматики атеросклероз сосудов нижних конечностей долгое время не вызывает у больного чувства обеспокоенности. По статистике более 70% больных считают признаки заболевания типичными возрастными изменениями и не обращаются к врачу.

Немаловажную роль в развитии облитерирующей формы атеросклероза занимает эндокринная составляющая. По статистике 2 пациента из 3 с таким диагнозом имеют в анамнезе неизлечимые или трудно поддающиеся терапии расстройства эндокринной системы. Не менее 40% диабетиков с диабетическими трофическими язвами сталкиваются и с атеросклерозом.

Атеросклероз облитерирующей формы всегда развивается на фоне таких же изменений сосудов сердца и головного мозга.

Нередко облитерирующему атеросклерозу сопутствует и эндартериит — воспаление сосудистых стенок с изменением структуры интимы (внутреннего слоя артерии) и медии (среднего слоя стенок артерии). На месте повреждений образуется кашицеобразная масса из липидов, которую со временем пронизывают волокна фибрина и отложения известковых солей. Стенки из эластичных превращаются в жесткие, так как слои замещаются рубцовыми тканями.

Патологическая анатомия.

При органических поражениях артерий конечностей морфол, изменения (воспалительные, пролиферативные, дистрофические) могут наблюдаться в различных оболочках сосуда. Они развиваются в артериях разного калибра и распространяются диффузно или сег-ментарно.

Облитерирующий атеросклероз поражает артерии нижних конечностей чаще и в большей степени, чем артерии верхних конечностей. В артериях нижних конечностей изменения носят сегментарный характер, наиболее часто они локализуются в бедренной артерии, затем в подколенной артерии.

На голени обычно поражаются большеберцовые артерии. В артериях нижних конечностей нередко отмечаются атерокаль-циноз и продолженная окклюзия вследствие организованного тромба. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза.

При атеросклерозе артерий верхних конечностей окклюзия чаще всего располагается в устье подключичной артерии, дистальнее просвет ее свободен, продолженная окклюзия — значительная редкость, так же как окклюзия подмышечной и плечевой артерий. Трофические изменения в тканях отмечаются не часто. Дистальный отдел плечевой артерии, лучевая и локтевая артерии, как правило, не облитерируются.

При обызвествленном склерозе средней оболочки артерий таза и нижних конечностей гистологически отмечается кольцевидная петрификация средней оболочки с последующей атрофией ее, возможна пролиферация внутренней оболочки сосуда.

Кистозная дистрофия наружной оболочки наблюдается при поражении подколенной, бедренной, наружной подвздошной артерий. При этом между средней и наружной оболочкой определяются содержащие слизь кисты, суживающие просвет сосуда.

При гигантоклеточном артериите поражаются артерии эластического и мышечного типа, реже более мелкие артерии. Гистологически определяется пери-, мезартериит с отеком, лимфоидно-гистиоцитарными инфильтратами, гигантскими клетками, фибриноидным некрозом, резкой фрагментацией внутренней эластической мембраны. Внутренняя оболочка артерии значительно утолщена, покрыта тромбами, что служит причиной окклюзии сосуда.

Идиопатическая кальцификация артерий у детей (син.: врожденное обызвествление сосудов, кальциноз артерий у детей, идиопатический артериосклероз) поражает сосуды всех калибров и капилляры у детей раннего возраста. Гистологически процесс начинается с базофилии, распада эластических волокон, отложения извести, солей железа, липидов с последующим обызвествлением средней и наружной оболочки и стенки капилляров. Пролиферация внутренней оболочки вызывает стеноз или окклюзию просвета.

При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды на голени, стопах и кистях рук. В основе патол, изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим тромбозом. Тромботические массы в отличие, напр., от атеросклероза содержат капиллярную сеть и большее количество клеток.

В начальной стадии, приводящей к функц, нарушениям, наблюдается отслойка эндотелия с развитием «капиллярного ангиоматоза» внутренней оболочки. Отмечается гипертрофия средней оболочки, инфильтрация стенки сосуда лимфоидно-гистиоцитарными элементами с большим количеством vasa vasorum.

Внутренняя эластическая мембрана утолщена, в ней нередко обнаруживаются гигантские клетки. В магистральных сосудах, проксимальнее места окклюзии, возможно вторичное наслоение изменений, свойственных атеросклерозу. Изменения вен при этом заболевании по патогенезу условно можно разделить на два вида: при первом виде морфопа-тология аналогична поражениям артерий; при втором — наблюдается фиброзно-мышечное утолщение вен, увеличение числа и гипертрофия артериовенозных анастомозов, клапанов в дистальных отделах венозного русла. Сочетанную тромбо-флебитическую форму гангрены следует рассматривать как «злокачественный» вариант течения заболевания .

Диабетический артериит является следствием диабетической микроан-гиопатии, при к-рой отмечается значительная пиноцитозная активность эндотелия и перицитов, а также утолщение базальных мембран за счет пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда.

Заболевания соединительной ткани (склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, диссеминированная красная волчанка) характеризуются поражением гл. обр. мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поражаются артерии среднего калибра, а при диссеминированной красной волчанке возможны изменения в крупных артериях.

Гистологически отмечают фибриноидный некроз и деструктивно-продуктивный васкулит с пролиферацией внутренней оболочки и тромбозом сосуда. Эти изменения приводят к окклюзии просвета сосудов с развитием атрофических и некротических изменений в тканях конечности.

Синдром Лериша чаще всего обусловлен атеросклерозом.

Неспецифический аортоартериит также может вызывать окклюзию магистральных сосудов и ишемию тканей конечностей. Гангрена конечности развивается редко, что связано с длительностью формирования окклюзии и хорошим развитием коллатералей. Макроскопически аорта и ее ветви имеют резко утолщенные стенки с фиброзной широкой наружной оболочкой, бугристо-жемчужной внутренней оболочкой, вторичным атеросклерозом и кальцинозом.

Гистологически отмечается продуктивный пери-, мезартериит с разрушением мышечной и эластической ткани, реактивным утолщением внутренней оболочки, стенозирующим просвет сосуда. Различают три типа гистол, изменений: гранулематозное воспаление с гигантскими клетками инородных тел; диффузное продуктивное воспаление; фиброзный тип, при к-ром клеточная реакция скудная или вовсе отсутствует. Особенностью процесса является резкое утолщение наружной оболочки.

В начальных стадиях болезни Рейно пальцевые артерии не изменены, в поздних отмечается гиперплазия внутренней оболочки, фиброз средней оболочки, возможен тромбоз сосуда.

Прогноз при заболевании

Врачебный прогноз зависит от степени заболевания, силы симптоматики, регулярности обследований и соблюдении рекомендаций, наличия осложнений. Если обращение к врачу было сделано своевременно и все предписания выполняются, то прогноз обычно благоприятный. Самолечение и пренебрежение рекомендациями заканчивается стремительным развитием болезни и летальным исходом.

Одно из основных и опасных осложнений ОАСНК — гангрена ног. Она подразделяется на сухую и влажную. Первый вид встречается чаще у истощенных пациентов и у пациентов с малым весом. Развитие этой формы сопровождается высыханием тканей, и может распространиться на всю область с нарушенным кровообращением. При правильном лечении врачи дают благоприятные прогнозы и стараются сохранить пораженную конечность.

При прогрессировании облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (код по мкб 10/170.2) может появиться влажная гангрена. Она становится результатом внезапного и острого нарушения кровоснабжения, и встречается на участках, пораженных артериальным тромбозом.

Эта форма обычно встречается у полных людей, склонных к отечности. Омертвение тканей быстро распространяется по ноге, пораженные участки чернеют, и ткань разлагается. Сопровождается процесс сильной болью, повышенным АД и температурой, сухостью во рту.

Профилактика

Заключается в здоровом образе жизни и правильном питании. Болезнь легко избежать, если заниматься посильными физическими упражнениями, следить за питанием, соблюдать режим отдыха и работы и избегать негативного психологического климата. Если среди родственников имеются случаи заболевания ОАСНК, то врачи советуют проходить комплексное обследование раз в год.

Облитерующий атеросклероз — заболевание опасное, уносящее ежегодно множество жизней по всему миру. От остальных форм он отличается развитием такого осложнения, как гангрена. Кровеносная непроходимость при атеросклеротической закупорке сосудов приводит к тому, что пораженная конечности холодная, с более бледной и сухой кожей.

Лечение ОАСНК всегда комплексное, и состоит из медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, строгой диеты, перемены образа жизни и даже визитов к психологу. Прогноз заболевания зависит от готовности пациента следовать рекомендациям врача. Если не заниматься самолечением и выполнять все предписания, то болезнь можно победить. В противном случае повышается риск летального исхода.

Таблица. дифференциально-диагностическая характеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита нижних конечностей

Показатели

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий Тромбангиит

Провоцирующие моменты

Малоподвижный образ жизни, ожирение, курение

Переохлаждение, инфекция, травма конечностей, психическая
травма, интоксикация

Аллергический анамнез

Отсутствует

Имеется

Возраст больного

Старше 40 лет

Моложе 40 лет

Внешний вид больного

Старше своих лет

Моложавый

Симметричность поражения ног

Наблюдается непостоянно

Наблюдается часто

Боли в покое, ночные боли

Наблюдаются лишь при ишемии III—IV степени

Наблюдаются часто

Перемежающаяся хромота

Высокая (боли в ягодичных мышцах) и низкая (боли в
икроножных мышцах), возникает в поздних стадиях; приступы судорожных болей
при ходьбе отсутствуют

Низкая, на ранних стадиях заболевания; судорожные боли при
ходьбе

Окраска кожного покрова стопы

Бледная

Синюшная вследствие пре-капиллярного флебита

Нарушение трофики (гиперкератоз, дизгидроз, изменение
роста волос и ногтей)

Умеренно выражены при I—III степенях

Значительно выражены

Характер гангрены и локализация

Чаще сухая; развивается на пальцах, в пяточной области и
на тыле стопы

Влажная; развивается на концевых фалангах пальцев

Отсутствие пульса на подколенной артерии

В 80% случаев

В 60% случаев

Отсутствие пульса на подколенной артерии гангрена

Наблюдается непостоянно

Наблюдается часто

Отсутствие пульса на бедренной артерии

В 30% случаев

В 5% случаев

Отсутствие пульса на бедренной артерии гангрена

Наблюдается непостоянно

Наблюдается почти постоянно

Пульсация брюшной аорты

Отсутствует в 15—20% случаев

Сохранена

Систолический шум над бедренными артериями

Определяется часто

Отсутствует

Сопутствующие заболевания

Артериальная гипертензия,* ожирение, диабет, ишемическая
болезнь сердца

Язвенная болезнь желудка, неврастения

Психические нарушения, наркомания

Развиваются редко, лишь при IV степени

Развиваются часто

Клиническое течение

Постепенное, сезонность отсутствует

Периоды обострений и ремиссий, связаны с определенными
временами года

Гиперхолестеринемия

Определяется часто

Отсутствует

Данные ангиографии:

поражение аортоподвздошного сегмента извитость и
расширение проксимальных сегментов

Обнаруживается часто Обнаруживается часто

Отсутствует

Отсутствует

спазм проксимальных сегментов

Отсутствует

Обнаруживается часто

изменения бедренных артерий

Неровность контуров, стеноз бифуркации

Равномерное сужение

характер окклюзии

Сегментарный

Диффузный

форма культи (на дистальном участке облитерации артерии)

Булавовидная

Коническая

коллатерали

Крупные, прямые, хорошо развитые

Мелкие, извитые, множественные

Библиография: Акулова Р. Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей, с. 155, М., 1975; Алексеев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомозов, Л., 1975; Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов, Л., 1969; Вишневский А. А.

, Краковский Н. и Золоторевский В. Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей, М., 1972; Грязи и их лечебное применение, под ред. Г. А. Горчакова и др., с. 141, Киев, 1969; Журавлева А. И. Лечебная гимнастика в комплексном лечении больных облитерирующим склерозом сосудов нижних конечностей, в кн.: Спорт, мед., под ред. И. А. Крячко и др., с. 392, М., 1959; Захарова Г. Н.

Облитерирующий эндартериит конечностей, Саратов, 1972; Клемент А. А. и Веденский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей, Л., 1976; Лечебная физическая культура в хирургии, под ред. В. К. Добровольского, с. 189, Л., 1976; Мошков В. Н.

Лечебная физкультура при облитерирующем эндартериите, М., 1958; Николаева В. В. Микроволновая терапия больных облитерирующими заболеваниями периферических артерий, в кн.: Вопр, курортол. и физиотер., под ред. Ю. Е. Данилова, с. 214, М., 1969; Петровский Б. В.

Хирургические болезни, М., 1980; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Савельев В. С., Думпе Э. П. и Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Серов В. В. и др. Диабетическая микроангиопатия по данным клиники и биопсии (почки и кожа), Арх. патол., т. 34, №2, с. 15, 1972; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф.

Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979; Штырей М. Я. К характеристике поражений кровеносных сосудов нижних конечностей при гангрене, Арх. патол., т. 30, № 7, с. 59,1968; Abramson D. J. Vascular disorders of extremities, Hagerstown, 1974;

K u m m e r A. u. a. Thromboangiitis obliterans-zum Morbus Winiwarter — Burger, Vasa, Bd 6, S. 384, 1977; Leu H. J. u. B r u n n e r U. Zur pathologisch-anatomischen Abgrenzung der Thrombangiitis obliterans von der Arterio-sklerose, Dtsch, med. Wschr., S. 158, 1973; N a s u T.

Физиотерапия

Лечить ОАСНК лишь лекарствами недостаточно. Важная часть лечения — физиотерапия. Массажные процедуры направлены на улучшение движения биологических жидкостей и миогенную симуляцию. Гимнастика при атеросклерозе сосудов нижних конечностей подбирается лечащим врачом с учетом роста и веса пациента, стадии развития патологии и возраста.

Из дополнительных процедур назначают электрофорез, магнитотерапию или дарсонвализацию. Эти методы корректируют введение лекарственных препаратов, воздействуют импульсными токами и магнитными полями. Результат курса процедур — улучшение кровообращения, противовоспалительный и антибактериальный эффект, стабилизирование состояния сосудов.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это не приговор. При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врачей заболевание можно победить. Однако пациенту необходимо постоянно придерживаться специальной диеты, заниматься спортом и контролировать эмоциональное состояние.

Эндартерэктомия

Этот вид хирургического вмешательства проводят на открытом сосуде. Суть метода в удалении атероматозной бляшки вместе с частью внутреннего слоя сосуда. Процедура позволяет наладить нормальное движение крови и применяется только при незначительном поражении артерии.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector