Операция Мармара при варикоцеле: техника проведения и послеоперационный период

Описание операции мармара

Анестезия – вопрос согласования между больным и врачом. Наркоз бывает общим, местным, а также спинальным. Местная анестезия, безусловно, предпочтительна: так больной гораздо быстрее восстановится после вмешательства.

Операция варикоцеле по Мармару состоит из нескольких этапов:

  1. Ориентир – на субингвинальный доступ для разреза (доступ под паховым кольцом);
  2. Данную область хирург пальпирует, затем подкожно вводит маркаин и ледокаин, которые служат для местного обезболивающего действия;
  3. Врач в зоне пахового канала делает рассечение тканей (максимум – до 3 см);
  4. Маленькими ретракторами доктор отгибает ткани, рассекает подкожную клетчатку, фасцию Скарпы, также под мышцу, которая поднимает яичко, делается укол для обезболивания;
  5. Затем выделяется семенной канал, он выводится в рану, его держат двумя специальными инструментами;
  6. Происходит выделение вены, затем перевязывают сосуды больше 2 мм (делается это шелковыми нитями);
  7. Линзы-лупы на глазах доктора позволяют сохранить операции максимальную точность, угроза малейшего травмирования артерий либо нервов – практически нулевая;
  8. Медики используют и датчик допплера, это, в свою очередь, дает возможность определить вид сосуда, чтобы перевязаны были только вены;
  9. Чтобы не было спазмирования сосудов, операционная область орошается раствором папаверина гидрохлорида (он хорошо убирает тонус гладких мышц);
  10. Далее врач просит больного выдохнуть с силой при закрытых носе и рте (маневр Вальсальвы) – это повышает кровяное давление, так обнаруживаются сосуды, что остались незамеченными.

Затем на фасцию (оболочку) и кожу накладываются швы, как правило, саморассасывающимися нитями. После этого больной может отправляться в палату для восстановления. В зависимости от тактики клиники, состояния больного, решается вопрос, когда он может пойти домой. В некоторых случаях мужчина возвращается домой уже в день операции, но чаще госпитализация длится 2-3 суток.

Если шовный материал врачи взяли не рассасывающийся, то в стационар через определенное количество дней придется явиться на снятие швов. Обычно это случается через 7-10 дней, но такие ситуации встречаются не так часто.

Механизмы влияния варикоцеле на функцию яичек.

Изменения, которые происходят при варикоцеле, множественны. Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих сперматогенез (созревание сперматозоидов) в яичках:

Свежая информация: Тромбофлебит полового члена

  • Гипертермия (высокая температура) вокруг яичек. Нормальное созревание сперматозоидов происходит при температуре 34-35°С. При варикоцеле нарушается процесс теплообмена в полости мошонки и температура повышается до температуры тела и процесс созревания сперматозоидов нарушается.
  • Гипоксия (недостаточное поступление кислорода в ткани) в яичке в следствие нарушения оттока крови и застоя ее в венах гроздевидного сплетения. Недостаток кислорода приводит к нарушению тканевого питания, замедлению метаболизма и замедлению процесса созревания сперматозоидов.
  • Почечный и надпочечниковый рефлюкс (обратный ток крови из почечной и надпочечниковой вен). При этом из почек и надпочечников оттекает кровь с высоким содержанием гормонов, которые в такой концентрации они обладают токсическим действием для ткани яичка.

Варикоцеле может иметь клинические проявления, но может протекать и бессимптомно. Чаще всего оно проявляется ощущением тяжести в мошонке и болями в яичке.

Диагноз клинически важного варикоцеле устанавливается при обследовании мошонки и её органов. Обследование пациента проходит в горизонтальном и вертикальном положении в теплом помещении (мышечные волокна в тепле расслабляются и облегчают осмотр)

Во время осмотра пациента врач-уролог обнаруживает расширенные и извитые сосуды под кожей мошонки. Для уточнения диагноза применяется ультразвуковое исследование мошонки. Диагностическим критерием варикоцеле при этом является диаметр просвета вен более 3 мм.

Таблица 1: Клиническая классификация варикоцеле

Степень Признаки
Степень III Степень II Степень I Определяется визуально Пальпируется в покое (без пробы Вальсальва), визуально не определяется. Пальпируется только при пробе Вальсальва
Субклиническое (не пальпируемое) Вены более 3 мм в диаметре при УЗС органов мошонки; рефлюкс при пробе Вальсальва на допплерографии

Первичные осложнения

Хотя операция не является сложной полостной, некоторые проблемы возникать могут:

  • кровоизлияния под кожей в месте проведённого разреза;
  • вокруг операционной раны уплотняется кожа;
  • наблюдается отчётливая гиперемия кожи;
  • из ранки выделяется сукровица.

Такие послеоперационные симптомы не являются патологией и через несколько дней исчезают без последствий, не требуя какого-либо лечения.

Болезненные проявления, которые требуют обращения к врачу возникают следующего вида:

  • лихорадочное состояние с повышением температуры на протяжении нескольких дней;
  • ощущается боль в месте оперативного вмешательства, появляется видимый отёк, покраснение кожи;
  • из раны начинает выделяться окрашенное в буро-жёлтый цвет содержимое, которое обладает специфическим запахом;
  • под кожей вокруг операционной раны образуются обширные кровоизлияния.

Продолжительность послеоперационного периода при открытом разрезе составляет около одного месяца, если проводилась эндоваскулярная процедура, то этот срок сокращается до 1-2 дней. Исключать осложнения после хирургического вмешательства нельзя, так как эта манипуляция является травматической для наружных половых органов.

Отдалённые последствия операции бывают:

  • водянка яичек или гидроцеле, которая возникает по причине повреждения во время операции лимфатических сосудов, что нарушает лимфатический отток;
  • лимфостаз, который выражается в том, что прооперированное яичко увеличивается в размерах;
  • переполнение кровью придатка яичка, что приводит к растяжению, вызывает длительные боли в прооперированной области;
  • заметное уменьшение яичка в размерах;
  • гипертрофия яичка, вызванная нарушением функции;
  • азооспермия (потеря сперматозоидами способности к оплодотворению).

Нарушения сперматогенеза являются одним из оснований для принятия решения об операции варикоцеле, поэтому восстановление функциональных способностей спермы происходит на протяжении месяца или двух, после проведения хирургического лечения.

Плюсы и минусы операции мармара

Главное преимущество такого вмешательства как мармар, операция варикоцеле, – это крайне низкий риск осложнений. Повторы тоже редки, так как эту операцию характеризует повышенная точность. Еще один плюс – незаметный шов. Для операции свойственен маленький разрез, небольшая вероятность инфекций, а также кратковременность пребывания в больнице. Вмешательство не нуждается в общем наркозе, потому и восстановление будет более легким.

Минусы операции Мармара:

  • Подобная технология считается современной, высокотехнологичной, потому и стоимость ее впечатляет;
  • Местная анестезия не способна полностью убрать болезненные ощущения;
  • Технология такова, что многое зависит от профессионализма и опыта врача.

И хоть операцию сами медики считают наиболее современной и эффективной, определенный процент пациентов отмечает: не только хирургический этап связан с болью, неприятные ощущения могут еще несколько месяцев возникать у пациента. На болезненность жалуются далеко не все пациенты, но некоторые больные уверяют: при движении долго время сохраняется дискомфорт, физическая активность также приводит к болезненности.

Сами пациенты советуют тем, кто еще только собирается пойти на эту операцию, в первый месяц восстановления половые контакты исключить. И далее, в течение полугода, нужно не чаще раза в неделю допускать сексуальные отношения.

Прием препаратов

Можно встретить рекомендацию в первые недели после операции принимать седативные средства

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство по технике Мармара требуется проводить в амбулаторных условиях или в стационаре. Перед проведением операции пациент должен пройти обследование, включающее следующие этапы:

  • сдача общего анализа крови для определения уровня гемоглобина и группы крови;
  • проверка функциональной активности почек и печени;
  • сдача мочи на общий анализ;
  • прохождение электрокардиограммы — необходимо для определения электрической активности миокарда и выявления сердечных патологий.

Больные, которым операция назначена для восстановления фертильности, обязаны пройти спермограмму.

Пациент должен пройти ультразвуковое обследование (УЗИ), чтобы выявить стадию заболевания — степень расширения венозных сосудов. Уточнение полной клинической картины необходимо для установки дальнейшего алгоритма лечения.

Существует несколько рекомендаций, которые помогут правильно подготовиться к проведению оперативного вмешательства:

  1. Необходимо проинформировать терапевта, хирурга и анестезиолога о всех принимаемых медикаментозных и гомеопатических препаратах, средствах народного лечения. Некоторые медикаменты способны повысить вероятность возникновения кровотечений. Кроме того, пациент может принимать препараты, фармацевтически несовместимые со средствами для общего наркоза. Такое негативное взаимодействие может привести к летальному исходу, поэтому необходимо оповещать врачей о принимаемых препаратах заранее.
  2. При приеме медикаментов, разжижающих кровь (Варфарин, ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель), нужно проинформировать лечащего врача о проведении операции. Кардиолог поможет произвести правильную отмену лекарственных средств.
  3. Перед посещением стационара рекомендуется принять душ. Нельзя использовать дезодоранты, лосьоны или одеколоны.
  4. В день проведения хирургической операции нельзя принимать пищу и пить воду. На следующие сутки можно пить бульон и чай. Если отсутствует тошнота и рвотные позывы, рекомендуется расширить рацион.
  5. Нужно снять украшения, пирсинг и контактные линзы.
  6. При осуществлении операции в амбулаторных условиях пациент должен попросить родственников или членов семьи после окончания процедуры отвести его домой.

Показания к операции

Операция Мармара при варикоцеле: техника проведения и послеоперационный период
Многие клиники, практикующие проведение операции Мармара, пишут о необходимости хирургического лечения у всех лиц старше 18 лет при обнаруженном варикоцеле. На самом деле, многие современные урологи сходятся во мнении, что это обязательно далеко не всегда, показания зависят от степени заболевания и проявленных симптомов.

Операцию Мармара могут назначить или порекомендовать в следующих случаях:

  1. Плохая спермограмма как возможная причина бесплодия наряду с желанием пациента сейчас или в будущем стать отцом.
  2. Болезненные ощущения в области мошонки. Они носят тянущей характер и, как правило, имеют тенденцию становиться сильнее с течением времени. Такой симптом возникает уже на последних стадиях болезни, когда вены легко прощупываются или видны невооруженным глазом.
  3. Пациент преследует эстетические цели и хочет придать мошонке красивый внешний вид.
  4. Дискомфорт, ощущение тяжести в яичке. Ощущения проходят, если поднять мошонку, придать ей горизонтальное положение, и усиливаются в жаркую погоду и при ходьбе.

При постановке диагноза варикоцеле необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего заболевания. В частности, некоторые опухоли яичка могут пережимать сосуды, препятствуя оттоку крови, и вызывать расширение вен. В таком случае, варикоцеле может пройти после удаления новообразования.

Также длительный застой крови может вызвать замену ткани яичка соединительной тканью. Такое явление наблюдается только на последних стадиях заболевания.

Послеоперационный период

Пациент после оперирования имеет больничный лист, дома мужчина находится в течение недели или полутора недель. Больничный выдает уролог, специалист из поликлиники. Больной должен понимать, что даже такая несложная процедура все же является операцией, потому в первые двое суток после нее нужно быть максимально осторожным. Свою активность нужно ограничить, как минимум, на 48 часов.

В первые двое суток дома больному следует:

  • Много отдыхать, лежать;
  • Прогулки допустимы, но только короткие;
  • Рану мочить не следует, гигиенические действия также немного подождут.

Десять дней – это тот временной интервал, за который обычно рана затягивается полностью. И в это время больной не должен допускать сексуальных контактов, физические нагрузки запрещены. Если возникли болезненные послеоперационные ощущения, возможет прием анальгетиков.

В некоторых ситуациях доктор назначает мужчине носить специальный бандаж, который поддерживает мошонку. Называется этот бандаж – суспензория.

О полном восстановлении мошонки говорить можно только полгода спустя. В течение этих шести месяцев пациенту следует избегать физических перегрузок, сексуальная активность должна быть умеренной. Исключать нужно также перегрев, переохлаждение, травмы половых органов и паховой зоны в целом.

Спортсмен

Если устранялось варикоцеле – операция Мармара у спортсмена, на шесть месяцев ему рекомендуется прервать стандартные тренировки

Обычным пациентам врачи рекомендуют на это время воздержаться от велосипедных прогулок, а также длительных пробежек. Сауны, бани и солярии, а еще обычные ванны тоже придется отложить на полгода.

Степени и причины варикоцеле

По различным классификациям варикозное расширение вен семенного канатика разделяется на 3 или 4 степени (в частности, «Википедия» указывает 3 типа или степени). В зависимости от того, принимает ли автор во внимание нулевую степень, когда патология только зарождается и выявляется лишь при ультразвуковом исследовании, но не определяется пальпаторно.

Однако на УЗИ бегают не все, поэтому лучше все-таки начинать классификацию с варикоцеле 1 степени, когда расширенные вены можно обнаружить на ощупь, правда, только в положении стоя и при напряжении брюшной стенки. Если патологический процесс заходит дальше, то дальнейшая диагностика даже не требует дополнительных приспособлений и определяет следующие «достижения» варикоза:

  • Варикоцеле 2 степени можно обнаружить визуально, где отчетливо видны расширенные вены, но не изменившееся в размерах само яичко;
  • Варикоцеле 3 степени характеризуется выраженным варикозом и уменьшением яичка, которое может поменять свою консистенцию.

Конечно, многих молодых людей интересует, почему именно с ним случилась такая «напасть», которая может заставить «лечь под нож хирурга», но причины варикоцеле ничем не отличаются от таковых при других видах варикоза:

  1. Анатомическое строение сосудов яичка, запрограммированное генетически;
  2. Наследственная предрасположенность к варикозному расширению вен, которые проступают или у отца, или у матери хоть на нижних конечностях, хоть в другом месте;
  3. Чрезмерная физическая активность (нагрузки, связанные с занятиями силовыми видами спорта, велосипедным и конным спортом);
  4. Тромбозы почечных венозных сосудов.
  5. Работа, связанная с длительным пребыванием в вертикальном положении.

Механизм возникновения варикоцеле у мужчин также типичен для других видов такой патологии и заключается в несостоятельности работы венозных клапанов, приводящей к застою крови в яичковых венах, которая скапливаясь, расширяет сосуд, что способствует развитию варикоцеле яичек.

Техника проведения операции мармара

Производится обработка операционного поля дезинфицирующими растворами и обезболивание.

Микрохиругическая операция Мармара подразумевает проведение манипуляции через минимальный разрез (до 3 см), производящийся ниже пахового кольца. Вмешательство производится в точке, где семенной канатик прилегает к коже, что позволяет проводить операцию при ожирении (в этом месте находится незначительное количество подкожно-жировой клетчатки).

Вся манипуляция представлена ключевыми ключевыми моментами:

  1. После рассечения мягких тканей, они разводятся специальными инструментами, мелкие кровоточащие сосуды пережимаются, раневая поверхность осушается стерильными салфетками.
  2. Мышца, отвечающая за подъем яичка, отодвигается, под нее вводят дополнительную анестезию.
  3. После обнаружения семенного канатика, его фиксируют во избежание перегибов. С этого момента в ход операции включается специальная система, дающая многократное увеличение — для точности производимых манипуляций.
  4. Пораженные вены перевязываются шелковой лигатурой — в них включаются все сосуды, больше 2 мм в диаметре.
  5. После проверки надежности закрепления нитей раневая поверхность орошается раствором «Папаверина гидрохлорида». Раствор необходим для снятия вазоспазма и визуального обнаружения спонтанного кровотечения (в случаях неполного пережатия отдельных вен).
  6. Производится проба Вальсальве — больного просят напрячь мышцы брюшной полости (техника проводится при плотно закрытых носовых ходах и полости рта — пациента просят резко выдохнуть). Увеличение давления в внутрибрюшном пространстве позволяет обнаружить спавшиеся сосуды.
  7. Вторичная проверка операционного поля с соединением тканей шовным материалом.
  8. На место проведения манипуляции накладывается стерильная повязка.

Заболевший некоторое время находится под присмотром медицинского персонала, после констатации удовлетворительного состояния (отсутствие кровотечений) отправляется домой.

Операция Мармара в настоящее время считается золотым стандартом хирургического лечения при варикоцеле. И в большинстве клиник на территории РФ она стала основным выбором хирургического лечения этого заболевания. Конечно, для ее проведения требуются определенное оснащение клиники и владеющий техникой операции специалист, что накладывает определенные ограничения на использование методики.

Операция по методу Мармара проводится у мужчин при наличии осложненного варикоцеле — варикозного расширения вен так называемого гроздьевидного (или лозовидного) сплетения семенного канатика яичек. Эта патология диагностируется в среднем у 15% лиц мужского пола, при этом имеются различия по заболеваемости в различных возрастных группах.

Чаще всего варикоцеле обнаруживается у молодых людей до 25 лет, и по некоторым данным заболеваемость среди них составляет почти 30%. Не исключено его появление даже у детей дошкольного возраста, хотя это встречается редко (не более чем в 0,12% случаев).

Но обнаружение варикоцеле еще не означает однозначную необходимость хирургического лечения, достаточно часто предпринимается выжидательная тактика. А для проведения любого вмешательства необходимо наличие определенных показаний. В случае операции по Мармару к ним относят:

  1. Появление на фоне варикоцеле болей в области мошонки, в том числе связанных с мочеиспусканием и половым актом.
  2. Диагностированное у мужчины первичное или вторичное бесплодие. При грамотно проведенной манипуляции с минимальным повреждением ткани яичек в большинстве случаев отмечается улучшение качества спермы, что подтверждается спермограммой.
  3. Подростковая форма заболевания, даже если варикозно расширенные вены в мошонке еще не доставляют юноше дискомфорта. В такой ситуации операция является профилактикой последующего бесплодия, так как варикоцеле способно негативно сказываться на качестве сперматогенеза.

В некоторых случаях операция проводится по эстетическим показаниям, для устранения явной асимметрии мошонки и видимых выбухающих вен.

Противопоказания к проведению

К противопоказаниям для оперативного вмешательства по Мармару относят:

  • острый и подострый период инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ;
  • декомпенсация имеющихся у пациента сопутствующих соматических экстрагенитальных заболеваний, наличие нестабильной стенокардии и другой выраженной сердечной патологии;
  • первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта любого характера;
  • клинически значимая патология свертывающей системы крови, прием антикоагулянтов;
  • поливалентная аллергия, период обострения поллиноза.

Многие противопоказания являются относительными. И при их выявлении вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства решается индивидуально, нередко для этого требуется врачебная комиссия. В случае инфекционных заболеваний и декомпенсированной соматической патологии пациенту рекомендуется пройти лечение у профильного специалиста.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector