Перетонит и сепсис после кесарева сечения —

Что происходит во время акушерского перитонита

Чаще всего перитонит после родов возникает при родоразрешении с применением кесарева сечения. Во время операции из матки в брюшную полость проникает небольшое количество содержимого, достаточно совсем ничего, чтобы воспалительный процесс произошел. Различают 3 стадии развития осложнения. На каждой из них симптомы немного отличаются.7OgKWYKek.jpg

Что такое акушерский перитонит (ап)

Тяжелое послеродовое осложнение — акушерский перитонит, вызывающий воспалительный процесс в брюшной полости. При несвоевременном или неправильном лечении может привести к фатальным последствиям. В большей степени, нормальное родоразрешение зависит от профессионализма акушерской команды и правильных мер предосторожности при сложных родах с кесаревым вмешательством.

1-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу 1-х суток или в начале 2-х. Отмечаются повышение температуры тела (38 — 39 В°С), выраженная тахикардия (120 — 140 уд/мин), вздутие живота.

Реактивная фаза выражена недостаточно, быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической.

2-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4 — 37,6 В°С, умеренная тахикардия (90 — 100 уд/мин), рано появляется парез кишечника.

Обращает на себя внимание, что после проведения лечебных мероприятий прекращается рвота, отходят газы и каловые массы. Больная отмечает улучшение самочувствия, но проходит 3 — 4 ч, и все опять меняется. Возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь не отходят газы.

При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3 — 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом непрост.

Необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение за больной (общее состояние, пульс, АД, диурез, изменение данных пальпации и аускультации живота, клинический и биохимический анализы крови в динамике и т. п.) и сразу же начинать комплексную терапию.

Особенно важно проанализировать и сопоставить с клинической симптоматикой фон, на котором проведена операция кесарева сечения: длительность безводного периода, наличие кольпита, объем кровопотери, травматичность операции, выявление вздутия кишечной трубки и т. п. Важным для диагностики перитонита является отсутствие улучшения состояния больной, несмотря на проводимую терапию.

3-й вариант развития перитонита

3-й вариант — развитие перитонита при несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже — с технической погрешностью наложения. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышцы, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано; с 1-х суток нарастают признаки перитонита.

Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Отмечается болезненность в этой же области. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяется экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание проявляет свою остроту значительно позднее — на 4 — 5 — 9-е сутки. Состояние больных остается удовлетворительным, пульс 90 — 100 уд/мин. Температура тела повышается рано и стойко держится в пределах 38 — 39 В°С, несмотря на проводимую терапию.

Парез кишечника сначала умеренный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, отмечается болезненность над лоном. Так как кесарево сечение в настоящее время производится обычно поперечным разрезом в нижнем сегменте, симптоматика со стороны живота при этой разновидности перитонита может быть более стертой. Скопление экссудата и развитие инфильтрата происходят забрюшинно.

Уточнению диагноза помогает влагалищное исследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикальный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве — отек ткани, инфильтрация, скопление экссудата.

При прорыве содержимого в брюшную полость клиническая картина бывает достаточно выраженной. Ухудшается состояние больной, нарастает интоксикация, повторная рвота, периодически появляется жидкий стул. Живот напряжен, отмечаются выраженные симптомы раздражения брюшины.

Нами представлено только несколько вариантов клинического течения перитонита, наиболее часто встречающихся. Несомненно, В«акушерскийВ» перитонит отличается от В«хирургическогоВ»; только оценивая все факторы, указанные выше, и тщательно взвешивая все симптомы в совокупности и в динамике, можно правильно и своевременно установить диагноз.

Вопросы и ответы

Все ответы врача-гинеколога</center></ul>

Диагностирование заболевания

Для определения воспалительного процесса после родов, используются:

  • Рентген.
  • Специальные анализы крови.
  • УЗИ.
  • Эхография.
  • Лапароскопия.
  • Компьютерная томография.

Обычно после проведения кесарева сечения за женщиной устанавливается жесткий контроль и осложнения отмечаются в зачаточной стадии, когда можно обойтись без серьезных исследований. Тем более, что оперативное вмешательство в родовую деятельность не проходит бесследно и на 3 сутки всегда отмечаются некоторые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и кишечника, однако это не указывает на развитие перитонита.

Лечение акушерского перитонита

При диагностировании перитонита, принимается решение в срочном порядке проводить операцию. Перед оперативным вмешательством ставят капельницу, чтобы восстановить водный баланс, вводят препараты для нормализации сердечной деятельности. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом.

Во время проведения операции берутся гнойные выделения для более подробного анализа и осуществляется очистка полости живота от последствий воспалительного процесса. Вместе с тем анализируется состояние внутренних жизненно важных органов. При необходимости проводится удаление придатков, чистка труб и матки.

После операции больную помещают в палату интенсивной терапии. Там применяются антибиотики и другие необходимые препараты для устранения воспаления и восстановления организма. Акушерский перитонит — достаточно тяжелое осложнение после родовой деятельности.

Осложнения

Понятно, что успешное лечение зависит от своевременной диагностики такого осложнения как акушерский перитонит. На ранних стадиях отмечаются сбои в работе кишечника и сердечно-сосудистой системы. Для более поздней стадии характерны — септический шок, сильная интоксикация, плохая работа кишечника или ее затухание, стремительное ухудшение общего состояния роженицы.

При правильном подходе к лечению, заболевание полностью отступает. В редких случаях отмечается возникновение спаек в кишечнике. Осложнения на поздней стадии развития перитонита приводят к длительному лечению, которое в большинстве случаев приводит к инвалидности или даже летальному исходу.

Перетонит и сепсис после кесарева сечения —

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).
Факторы риска развития сепсиса и перитонита — близки по клинике и тактике ведения:
· острые инфекционные заболевания при беременности
· хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
· Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
· Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
· Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
· Частые влагалищные исследования ( более 4).
· Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.
По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.
По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.
По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).
По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:
1. инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).
2. Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.
3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.
Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.
Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:
1. ранний перитонит — инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.
2. Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.
3. Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.
Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).
1. УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).
2. Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).
3. ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)
4. развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).
5. Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.
6. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.
Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
5. Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
6. Стимуляция иммунитета — применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание — высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).
Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). до 90% больных погибает.
Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

(Visited 173 times, 1 visits today)

Причины акушерского перитонита

Основной причиной возникновения АП является инфекция. Попадает она в брюшную полость такими способами:

  • В процессе оперативного вмешательства при сложных родах, содержимое матки, в том числе амниотическая жидкость проникает в брюшину, и возникает воспаление.
  • Особенности функционирования кишечника у роженицы — повышенная проницаемость стенок для токсических веществ и микроорганизмов.
  • Неудачно наложенные швы, которые случайно повредились и произошел контакт содержимого матки и брюшной полости.

Так же имеет значение состояние организма роженицы до кесарева сечения — наличие хронических заболеваний придатков, инфицирование беременной любого характера в острой форме, частые исследования влагалища, воспаление аппендицита и т. п.4jvIKESOK.jpg

Профилактика перитонита

Профилактика перитонита является важной задачей для врача-акушера. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенной инфекции и продолжаться во время беременности: обязательное лечение кольпита, санация полости рта, ЛОР-органов и других очагов инфекции.

В родах следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, своевременно и правильно регулировать родовую деятельность, не допускать длительного безводного промежутка, снижать акушерский травматизм, предупреждать кровопотерю.

Кесарево сечение должно быть аргументировано определенными показаниями. При наличии инфекции в матке операция противопоказана; если необходимость кесарева сечения диктуют жизненные показания, то следует удалять матку. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно; шире использовать наложение швов на матку по модификации В. И. Ельцова-Стрелкова (1979).

Корпоральное кесарево сечение должно проводиться по весьма строгим показаниям. Во время операции кесарева сечения обязательно взятие посевов околоплодных вод и со стенок матки. У родильниц группы риска по развитию послеродовой инфекции следует проводить профилактическое лечение.

Симптоматика акушерского перитонита

Акушерский перитонит развивается в 3 этапа — реактивный, токсический и терминальный. Для каждого из них свойственны свои признаки:

  • Реактивный — на лицо острая фаза воспаления: болезненные ощущения при ощупывании, вздутие, сильная тошнота, чрезмерная сухость в ротовой полости. Раздражение брюшины ярко выраженное, либо полностью отсутствует. Работа кишечника замедляется, потом вообще прекращается. Первая стадия заболевания АП развивается в течение суток.
  • Токсический — остановка работы кишечника провоцирует быстрое размножение микроорганизмов, которые влекут за собой сильную интоксикацию организма. В результате циркуляция крови нарушается, мозг не снабжается кислородом, вздутие живота нарастает. Развивается вторая стадия в течение 72 часов после реактивной.
  • Терминальный — интоксикация усиливается, развивается септический шок, нарушается деятельность сердца и других жизненно необходимых органов. Боль в животе становится невыносимой, кишечник вообще не работает. Длится третья стадия около 7 часов.

Данная схема развития инфицирования в результате оперативного извлечения плода может несколько отличаться в каждом отдельно взятом случае. Обычно первая стадия заболевания немного стерта, не ярко выражена. В большинстве случаев отмечается в течении первых двух суток:

  • Тошнота.
  • Метеоризм, который после применения стимуляторов немного отступает.
  • Повышенная температура тела.

Если не принять должных мер, то состояние больной начинает резко ухудшаться.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector