Ревматолог – что лечит у взрослых, с какими симптомами обращаться

Боль и другие симптомы ревматических заболеваний

Болевой синдром является основным в клинической картине ревматических заболеваний. Интенсивность боли, ее характер, иррадиация (

распространение

) и другие характеристики зависят от типа патологического процесса. При описании пациентом боли, очень важно выяснить ее точную локализацию.

Характеристиками болевого синдрома в ревматологии являются:

  • болезненность по ходу суставной щели – указывает на выраженную артропатию (вторичное изменение суставов);
  • боль по периферии капсулы, которая ограничивается пределами сустава, означает поражение капсулы;
  • наличие периартикулярных болевых точек вне капсулы указывает на бурсит.

Поражение мышцы

При поражении суставов почти всегда в патологический процесс вовлекаются и мышцы. Объясняется это тем, что мышцы крепятся своей сухожильной частью к поверхности сустава. При развитии воспаления внутри сустава, оно переходит и на мышцы, в результате чего развиваются изначально миозиты, а потом и атрофия мышечной ткани.

Атрофия — утрата прежней функции мышц является частым симптомом. При этом она может развиваться быстро (в течение нескольких дней при инфекционном артрите) или постепенно. Также атрофия может быть распространенной (генерализованной) или локальной.

КрепитацияКрепитацией называется скрежет, который ощущается ревматологом при пальпации сустава. Она также может быть прослушана стетоскопом, приложенным к суставу. Крепитация присутствует при воспалении синовиальной оболочки или сухожилий. Грубая крепитация, которая развивается при поражении самой кости, может быть выслушана на расстоянии.

Помимо крепитации при ревматических заболеваниях могут выслушиваться другие шумы, такие как сухожильные щелчки. Подобные звуки являются следствием образования газовых пузырьков внутри сустава.

Локальная гипертермияЛокальная гипертермия – это местное повышение температуры в области пораженного сустава. Гипертермия обусловлена развитием внутри сустава воспаления. Ревматолог оценивает гипертермию, приложив тыльную сторону кисти к воспаленному суставу, а потом к здоровому.

Изменения кожи над поверхностью суставаКожный покров над пораженным суставом нередко изменяется. Чаще всего наблюдается локальная гиперемия (покраснение), обусловленная воспалительным процессом. Также на коже могут выявляться расчесы, сыпь или другие проявления кожного заболевания (например, псориаза). Эти симптомы, в свою очередь, могут указывать на природу заболевания, например, на псориатический артрит.

К причинам кожных изменений относятся:

  • инфекции и, как следствие, инфекционные артриты;
  • скопление кристаллов при подагре или кальцифицирующий периартрит;
  • палиндромный ревматизм;
  • синдром Рейтера;
  • реактивный артрит;
  • эрозивный остеоартроз;
  • артропатия при узловатой эритеме.

Отек сустава

Отек сустава является типичным проявлением ревматических заболеваний. Развивается он вследствие накопления жидкости мягкими тканями или другими суставными структурами. Изначально внутрисуставная жидкость собирается в местах наименьшего сопротивления суставной капсулы.

Так, если речь идет о плечевом суставе, то воспалительная жидкость заполняет углубление между ключицей и дельтовидной мышцей, при воспалении голеностопного сустава выпот проявляется спереди. При выраженном отеке применяется проба флюктуации. При этом врач надавливает в одной точке сустава, вызывая повышение давления и, как следствие, «выпирание» в другом месте.

Признаками синовита являются:

  • утрата подвижности во всех плоскостях;
  • болезненность во всех направлениях;
  • припухлость;
  • наличие выпота (воспалительной жидкости) в полости сустава;
  • болезненность по ходу суставной щели;
  • локальное повышение температуры;
  • легкая крепитация (скрежет) при надавливании на сустав.

Глюкокортикоиды

Именно в ревматологии впервые начали применяться глюкокортикоиды. Изначально они применялись для лечения ревматоидного артрита. После того как был доказан их эффект в лечении данного заболевания, глюкокортикоиды стали применяться в терапии и других ревматических заболеваний.

На сегодняшний день эти препараты остаются универсальными противовоспалительными средствами, обладающими, кроме того, и выраженной иммуномодулирующей активностью. Таким образом, они оказывают не только симптоматическое действие, но также влияют и на сам патологический процесс.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются:

  • гигантоклеточный артериит;
  • ревматическая полимиалгия;
  • системная красная волчанка;
  • дерматомиозит;
  • комплексное лечение склеродермии и ревматоидного артрита.

Кроме противовоспалительного эффекта глюкокортикоиды оказывают антидеструктивный эффект, то есть они предотвращают разрушение сустава. Данная антидеструктивная активность глюкокортикоидов связана с подавлением проявления генов

, участвующих в образовании липидных медиаторов воспаления.

Механизмы действя глюкокортикоидов следующие:

  • предотвращение миграции лейкоцитов в зону воспаления;
  • стимуляция синтеза липокортина — ингибитора активности фосфолипазы;
  • подавление активности фермента циклооксигеназы, участвующего в синтезе простагландинов.

Основными глюкокортикоидами, применяемыми в ревматологии, являются

, метилпреднизолон и триамцинолон. Общими эффектами данных препаратов является подавление активности элементов воспаления (

нейтрофилов и моноцитов

). Другими словами глюкокортикоиды вызывают депрессию воспалительно-иммунологических реакций, лежащих в основе ревматических заболеваний. Поэтому эти медикаменты также называются иммунодепрессантами. Клинически это проявляется таким феноменом как

— снижение количества лейкоцитов на единицу крови.

Глюкокортикоиды могут назначаться как системно (в виде таблеток), локально (в виде уколов), местно (в виде мазей).

Вариантами назначения глюкокортикоидов в ревматологии являются:

  • Локальное внутрисуставное введение.
  • Местное применение – с использованием мазей, капель или аэрозоли.
  • Системное применение. В данном случае глюкокортикоиды могут использоваться по-разному. Чаще всего ревматолог рекомендует ежедневный прием препаратов в низких или высоких дозах, в зависимости от стадии заболевания. При некоторых заболеваниях рекомендуется так называемая пульс-терапия, при которой назначаются максимальные дозы глюкокортикоидов на определенные промежутки времени.
  • Комбинированная терапия. В данном случае глюкокортикоиды сочетаются с назначением цитостатиков или нестероидных противовоспалительных средств.

Дозировка препаратов зависит от множества факторов. Это, в первую очередь, стадия заболевания и его активность. На выбор дозы также влияет вовлечение в ревматический процесс внутренних органов и систем.

Примерные дозы преднизолона в ревматологии

Патология

Дозы

Ревматоидный артрит

Минимальная доза равняется 15 миллиграмм в сутки, при сопутствующем поражении внутренних органов (плеврите, перикардите) суточная доза может достигать 60 миллиграмм в день.

Артрит при дерматомиозите, при склеродермии и системной волчанке

Доза преднизолона варьирует от 30 до 60 миллиграмм в сутки.

Узелковый периартериит, артрит с миозитом, плевритом

Средняя терапевтическая доза колеблется от 15 до 30 миллиграмм.

побочных эффектах

) глюкокортикоидной терапии. Рекомендуется использовать препараты короткого действия, но, в то же время, назначать их на срок, более длительный.

Побочные эффекты глюкокортикоидов

Ликбез по врачебным профессиям. когда обращаться к ревматологу?

Иммунная система — это «вооруженные силы» организма. А знаете ли вы, что иногда она по разным (во многом и сегодня непонятным причинам) «ополчается» на собственный организм как на «чужака»? Что при этом происходит? Какие органы и ткани попадают под «прицел» иммунитета? И, наконец, какой доктор способен разобраться и повлиять на эту ситуацию?

За ответами на эти и другие вопросы мы отправились на прием к врачу-ревматологу ООО «Клиника Эксперт Тверь» Масюкову Семёну Андреевичу.

Семён Андреевич, кто такой ревматолог и лечение каких органов входит в компетенцию врача этой специальности?

Это специалист, занимающийся лечением так называемых иммуновоспалительных заболеваний. Они возникают из-за сбоя иммунной системы, при котором она перестает «узнавать» свои клетки и ткани, и начинает атаковать их. Эти патологии еще называют аутоиммунными.

Что же лечит ревматолог? Это такие недуги, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, склеродермия, синдром Шегрена, системные васкулиты.

Кроме того, ревматологи занимаются некоторыми ортопедическими болезнями — суставными, сухожильно-связочными, мышечными.

Если говорить об органах, которые мы лечим, то здесь проще назвать тот, который аутоиммунным процессом не затрагивается. Всё потому, что аутоиммунные заболевания — это недуги системные, т.е. поражения органов обычно множественные. Например, при ревматоидном артрите, помимо суставов, в патологический процесс могут вовлекаться почки, сосуды, сердце. При системной красной волчанке — почки, сердце, нервная система.

Когда появилась ревматология, как наука, и как она развивалась в нашей стране?

История развития ревматологии в нашей стране относится примерно к середине XX столетия. Корифеем этого направления медицины считается академик Валентина Насонова (в ее честь назван НИИ ревматологии в Москве).

В начале ревматология шла рука об руку с кардиологией, так как наиболее распространенным недугом была острая ревматическая лихорадка (ранее — ревматизм) с вовлечением в процесс сердца. Ближе к концу 90-х годов, в связи с развитием антибиотикотерапии, этот диагноз практически полностью исчез. В связи с этим происходит постепенное разделение кардиологии и ревматологии. Центральное место в лечебной работе стали занимать специфические патологии опорно-двигательного аппарата (о некоторых из них я говорил ранее).

Уже в 90-х годах начинается более тесное сотрудничество с мировыми ревматологическими организациями. На сегодняшний день в своей практике мы используем практически те же самые протоколы, что и наши зарубежные коллеги. Современная ревматология — это оформившаяся самостоятельная научно-практическая область медицины. На данном этапе идет расширение сферы ее интересов на ряд заболеваний, в развитии которых иммуннопатологические механизмы также могут иметь существенное значение.

При каких симптомах необходимо обращаться к ревматологу?

Прежде всего, это суставные проявления: боли в суставах (при нагрузке или в покое), их припухание, изменение формы, покраснение кожи над ними, уменьшение объема движений. Другие жалобы и проявления могут включать общую слабость и слабость в конечностях; беспричинную длительную лихорадку, потерю веса; кожные высыпания и другие, их много.

Для того, чтобы прийти на приём к врачу этой специальности, необходимо направление другого врача или пациент может самостоятельно принять решение обратиться за медицинской помощью к ревматологу?

На практике чаще человек попадает к ревматологу по направлению другого доктора, однако он может обратиться и сразу. В последнем случае консультация нередко заканчивается исключением нашей патологии и дальнейшим лечением пациента у врачей другого профиля.

Чем отличается детский и взрослый ревматолог?

Принципиальная разница — разный возрастной контингент. Спектр заболеваний практически тот же, однако у детей они могут протекать более активно, требовать более частого стационарного лечения.

Как проходит первичный приём у ревматолога и необходимо ли к нему подготовиться? Может, нужно сдать какие-то анализы?

Больной подробно опрашивается доктором. Уточняются все нюансы имеющегося у пациента состояния, за продолжительный период времени (многие годы). Далее больной полностью осматривается. На этом этапе устанавливается предварительный диагноз, который затем подтверждается, либо исключается на основании лабораторно-инструментальных методов исследования.

Если ревматолог находится недалеко и вы физически в состоянии посетить его более одного раза, то сначала целесообразно показаться ему, а потом сдавать назначенные анализы. Когда такого доктора поблизости нет, т.е. к нему нужно достаточно далеко ехать, то имеет смысл приехать на прием с некоторым набором уже готовых анализов. Среди них: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, С-реактивный белок (количественное определение), ревмофактор (количественное определение), мочевая кислота (количественное определение).

Если речь идет о болях в суставе, желательно сделать либо УЗИ, либо рентгенограмму сустава. Если есть возможность, лучше пройти оба исследования.

При наличии МРТ, вместо УЗИ и рентгена, можно сделать магнитно-резонансную томографию суставов.

Рекомендуется взять с собой амбулаторную карту и результаты всех обследований, которые были сделаны за последние годы.

Семён Андреевич, сейчас широко говорят о том, что медицина должна быть превентивной. Какую роль в этом движении к здоровью может сыграть ревматолог? Врача этой специальности посещают для профилактики?

Если говорить о собственно иммуновоспалительных, системных ревматических заболеваниях, то специфической профилактики для них нет. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность. Однако есть факторы, которые, с одной стороны, увеличивают риск возникновения того или иного ревматического заболевания, а с другой, на них все же можно влиять. Это наличие в организме острых и хронических воспалительных процессов (вплоть до кариеса). Поэтому своевременное лечение и, по возможности, ликвидация таких очагов снижают риск развития «наших» патологий. Другие факторы: переохлаждение или перегревание, стресс, курение.

Если речь идет об ортопедических патологиях (например, артрозах, то здесь важное значение имеют сбалансированное питание, адекватный уровень физических нагрузок, контроль массы тела.

И совершенно противоположный вопрос – что нужно сделать для того, чтобы никогда не стать пациентом ревматологического отделения клиники?

На современном этапе развития медицинской науки полностью застраховаться от возникновения ревматического заболевания невозможно.

Также, вам, вероятно, будет интересно:

Скажи артриту НЕТ! 

Для справки:

Масюков Семён Андреевич

Выпускник лечебного факультета Тверской государственной медицинской академии (в настоящее время — медицинский университет) 2020 года.

С 2020 по 2020 гг. году прошел клиническую ординатуру по специальности «Терапия», в 2020 — первичную переподготовку по специальности «Ревматология».

Окончил аспирантуру. Соискатель ученой степени кандитата медицинских наук.

С 2020 года работает на должности врача-терапевта и ревматолога в ООО «Клиника Эксперт Тверь».

Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвс)

Это класс препаратов, действие которых направлено на предотвращение развития воспаления или снижение его активности. Это один из наиболее разнообразных классов, включающий более 50 лекарственных средств. В свою очередь, внутри каждого класса существует подразделение на подклассы. Также это одна из наиболее часто назначаемых групп медикаментов.

Механизм действияЯвляясь по структуре органическими кислотами, нестероидные противовоспалительные препараты активно связываются с протеинами (белками) плазмы и накапливаются в очаге воспаления (в данном случае в суставе).

Основной механизм действия заключается в подавлении активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), принимающего участие в синтезе простагландинов. Простагландины – это вещества, играющие основную роль в процессе развития воспаления и болевого синдрома, а также в процессе повышения температуры.

Основные представители НПВС

Класс

Подкласс

Представители

Производные кислот

Арилкарбоновые кислоты

  • салициловая кислота (аспирин, салицилат натрия);
  • антраниловая кислота.

Арилалкановые кислоты

Эноликовая кислота

Некислотные производные

  • флуфизон;
  • тиноридин;
  • колхицин.

Комбинированные препараты

  • артротек, содержащий два препарата — диклофенак и мизопростол.

К эффектам нестероидных противовоспалительных средств относятся:

  • угнетение синтеза протеогликана (специфических белков) клетками хряща;
  • подавление воспалительных реакций;
  • усиление синтеза интерлейкинов;
  • уменьшение развитие отека.

Показания

Показания к применению НПВС очень широки. Они применяются практически при всех ревматических заболеваниях. Однако сразу стоит отметить, что в основном они оказывают симптоматический эффект, то есть устраняют симптомы заболевание. На сам патологический процесс нестероидные средства оказывают минимальный эффект.

Показаниями НПВС в ревматологии являются:

  • ревматоидный артрит;
  • артрит при системной красной волчанке;
  • поражение суставов при синдроме Шегрена;
  • поражение суставов при системной склеродермии;
  • остеоартрит;
  • анкилозирующий спондилит;
  • синдром Рейтера;
  • псориатический артрит;
  • кристаллический артрит;
  • ювенильный хронический артрит.

Ревматизм

Ревматизмом называется системное заболевание соединительной ткани иммуновоспалительного характера, в основе которого лежит поражение сердечно-сосудистой системы.

Основную роль в происхождении ревматизма играет ранее перенесенная инфекция верхних дыхательных путей в виде ангины. На сегодняшний день в ходе многочисленных исследований установлена связь между началом заболевания и перенесенной ранее стрептококковой инфекцией.

Также инфекция может локализоваться и в других местах, проявляясь в виде синусита, отита, назофарингита. Однако основное значение приобретает не место, а источник инфекции. В 9 из 10 случаев — это стрептококк группы В.

Возникновению ревматизма способствуют факторы риска в виде неблагоприятных бытовых условий.

Факторами риска ревматизма являются:

  • физические нагрузки;
  • ранее перенесенные заболевания;
  • сырые и холодные помещения;
  • психические травмы и перенапряжение;
  • несбалансированный рацион (обилие углеводов, дефицит белков и витаминов).

Основную группу риска составляют дети школьного возраста. Более одного процента детей, перенесших стрептококковую инфекцию, впоследствии заболевают ревматизмом. Ревматизм взрослых в 80 процентах случаев – это ревматизм, начавшийся в детском возрасте.

Клиническая картинаЗаболевание дебютирует спустя 3 – 4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. Ребенок становится вялым, апатичным, у него исчезает аппетит. Основным классическим проявлением ревматизма является ревмокардит и полиартрит.

Ревмокардит – это поражение сердца, является основным проявлением заболевания, определяющим его исход. Проявляется поражением всех оболочек сердца, но в большей степени миокарда (мышцы сердца). Основными симптомами является частое сердцебиение, одышка, снижение артериального давления.

Поражение суставов носит характер полиартрита, который отмечается в 60 процентах случаев и более. На фоне повышенной температуры тела, появляются симметричные боли и припухлость крупных и средних суставов. Поражение суставов при ревматизме отличается своей обратимостью, без явлений деструкции (разрушения). Так, по мере выздоравливания отмечается быстрое и обратное развитие процесса.

Характерным признаком ревматизма у детей является поражение центральной нервной системы, которое носит название малой хореи.

Признаками поражения нервной системы при ревматизме являются:

  • эмоциональные расстройства – плаксивость, раздражительность, лабильность настроения;
  • общая слабость, апатия, снижение аппетита;
  • двигательного беспокойства (гиперкинезы) — беспорядочные, неконтролируемые, насильственные движения в отдельных группах мышц.

В целом изменяется привычное поведение ребенка. Он становится неряшливым, начинает гримасничать (

однако гримасы неконтролируемые

), его движения становятся разбросанными и хаотичными. Длительность малой хореи составляет до 3 месяцев. Еще одним проявлением ревматизма являются кожные изменения в виде кольцевидной

и ревматических узелков (

плотных образований размером до одного сантиметра

Течение ревматизма может быть острым – до 2 месяцев, подострым – до 4 месяцев, затяжным до 5 месяцев, рецидивирующим (периодически обостряющимся), которое длится от года и более.

Строение суставов

Суставом называется подвижное соединение костей. Для сустава характерно наличие нескольких суставных поверхностей, которые соединяются между собой посредством различных приспособлений (

например, при помощи связок и хрящей

). Сверху сочленяющиеся поверхности покрыты суставной капсулой, таким образом, формируя суставную полость. Внутри полости также содержится синовиальная (

суставная

) жидкость, количество которой варьирует от сопутствующего заболевания.

К видам суставов относятся:

  • Синартрозы – представляют собой непрерывные сочленения костей. Примерами таких суставных соединений являются сочленения костей черепа, а также реберно-грудинные сочленения. Основная функция такого соединения – это формирования скелета.
  • Симфизы – это малоподвижные суставы, примером которых являются сочленения между позвонками. Функция у таких суставов заключается в формировании опоры и устойчивости скелета.
  • Диартрозы – это типичные подвижные суставы, для которых характерно наличие суставной полости, наполненной жидкостью.

Сустав, где бы он ни находился, выполняет две основные функции — двигательную и опорную. За счет первой тело перемещается в пространстве, за счет второй тело сохраняет свое положение. В обеспечении стабильности или подвижности суставу помогают также дополнительные структуры — мышцы, связки, сухожилия.

Так, мышцы обеспечивают, в первую очередь, стабильность суставов. Есть группы мышц, которые «перекидываются» через сустав. Эти мышцы обеспечивают полный объем движений в разных плоскостях. Важно знать, что при наличии воспалительного процесса в суставе, воспаление переходит и на близлежащие структуры. Так, при

в мышцах также развивается локальный воспалительный процесс. Аналогичная ситуация отмечается тогда, когда первичное воспаление локализуется в мышцах (

при миозитах

) и перекидывается на суставы.

Важными структурами, обеспечивающие стабильность и подвижность сустава, являются связки. Представлены они плотными соединительнотканными тяжами, состоящими преимущественно из эластических коллагеновых волокон. Связки обладают способностью растягиваться, тем самым, предохраняя сустав от травм.

Кроме мышц и связок к структурам сустава относятся сухожилия. Сухожилие – это промежуточная часть между мышцей и связкой и представляет собой переход мышцы в соединительную ткань, которая обеспечивает фиксацию мышцы. Другими словами – это та часть мышцы, которая крепится к кости или суставу.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector