Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Что это такое?

Когда-то большинство технологий и методов лечения бесплодия, которые применяются сегодня в мире и в России, считались чем-то фантастическим, невозможным на практике. Однако со временем все изменилось, и теперь любая семейная пара абсолютно с любой формой бесплодия может рассчитывать на то, что ей дадут шанс ощутить радость материнства и отцовства.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

К репродуктивным технологиям сегодня относятся следующие виды медицинской помощи:

  • ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
  • ГИФТ (перенос половых клеток партнера в фаллопиевы трубы женщины);
  • ЗИФТ (хирургический перенос зародышей в фаллопиевы трубы);
  • ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов);
  • методики с применением донорского биоматериала (ооцитов, спермы, а также донорских зародышей);
  • суррогатное материнство (вынашивание плода пары женщиной – гестационным курьером);
  • программы «отложенного родительства» (криоконсервация ооцитов, сперматозоидов, эмбрионов, готовых для подсадки);
  • ИИ (искусственная инсеминация сперматозоидами супруга или донорской спермой);
  • предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов;
  • редукция зародышей при угрожающей многоплодной беременности.
Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (а эта организация ежегодно отслеживает уровни заболеваемости, стандарты лечения, рождаемость и процент бесплодия во всех странах мира), в России сегодня около 15-17% пар бесплодны. В реестре бесплодных пар числятся на сегодняшний день около пяти миллионов семей, и 70% из них требуется репродуктивная вспомогательная медицинская помощь. Количество случаев женского бесплодия за последние 10 лет выросло на 14%, а мужского – на 22%.

Основу всем методам дало ЭКО. Именно в нем началось развитие других направлений, таких как предимплантационная диагностика, ИКСИ и т. д. В мире ЭКО существует уже более 40 лет, в нашей стране – с 1986 года, хотя определенная работа проводилась в исследовательских лабораториях с середины прошлого столетия.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Гифт и зифт

При ГИФТ врачи совершают забор половых клеток партнеров, перемешивают их и сразу вводят в маточную трубу. При ЗИФТ в фаллопиеву трубу вводятся эмбрионы, которые удалось получить в лаборатории. Оба способа проводятся однократно и обычно совмещаются с проведением диагностической лапароскопии, хотя введение вполне возможно и через влагалище, шейку матки посредством введения тонкого и гибкого катетера под постоянным ультразвуковым контролем.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Для женщины обязательны:

  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
  • заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
  • исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
  • клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
  • общее и специальное гинекологическое обследование;
  • определение группы крови и резусфактора;
  • УЗИ органов малого таза.
  • По показаниям дополнительно проводят:
  • бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
  • биопсию эндометрия;
  • инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
  • исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
  • обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
  • определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
  • цитологическое исследование мазков шейки матки.
  • При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны:

  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
  • спермограмма. По показаниям проводят:
  • инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
  • FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
  • определение группы крови и резусфактора.
  • Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

МЕТОДИКА ВРТ

Донорский биоматериал

Программа донорства яйцеклеток и сперматозоидов развита в нашей стране благодаря господдержке и появлению банков репродуктивных материалов, а также специализированных агентств. При необходимости ЭКО, ИКСИ или иного из методов он может быть проведен с применением спермы или яйцеклеток анонимных доноров, абсолютно здоровых и обследованных предварительно на все инфекционные и неинфекционные заболевания.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

При такой технологии пара получает ребенка, который генетически является родным лишь одному из родителей. Без донорского биоматериала репродуктивными методиками не могли бы воспользоваться одинокие мужчины и женщины, которые мечтают иметь детей.

Искусственная инсеминация

Эта технология довольно проста и наиболее приближена к естественному зачатию. Просто сперму мужа или донора вводят непосредственно в матку, в устья труб. Зачатие происходит внутри организма женщины и беременность, если она наступает, ничем не отличается от других.

Такой метод рекомендуется женщинам и мужчинам с аутоиммунным бесплодием, мужчинам с импотенцией, женщинам с нарушенной микрофлорой влагалища, которая не поддается коррекции другими способами, цервикальным фактором, одиноким женщинам, которые партнера не имеют, а ребенка хотят иметь.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Подготовка к проведению врт

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

Показания и противопоказания

Вспомогательные репродуктивные технологии могут прийти на помощь при большом спектре проблем с репродуктивной системой как у мужчины, так и у женщины. И даже при обоюдном бесплодии шансы стать родителями есть. ВРТ показаны тогда, когда иные методы и способы устранения причин бездетности не имеют результата и признаются неэффективными. Чаще всего это:

  • непроходимость маточных труб, полное или частичное их отсутствие;
  • идиопатическое бесплодие, причины которого выявить так и не удалось;
  • иммунологическое бесплодие;
  • эндометриоз;
  • синдром поликистоза яичников;
  • большинство форм мужского бесплодия.

Все методики относятся к числу высокотехнологичных, они требуют от докторов особой подготовки, опыта, осторожности. Поэтому и список противопоказаний, который утвержден Минздравом, тоже довольно велик:

  • врожденные или посттравматические пороки матки, которые делают невозможным вынашивание (допустимо только суррогатное материнство);
  • опухоли органов женской репродуктивной системы доброкачественного характера, нуждающиеся в хирургическом лечении;
  • опухоли злокачественного характера вне зависимости от места их расположения в организме;
  • новообразования в области яичников;
  • острые воспаления любого из органов женщины (временный запрет до выздоровления);
  • психические заболевания.
Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Пара перед любой из вспомогательных технологий сдает большой перечень анализов. В репродуктивной помощи может быть отказано при существенных нарушениях, выявленными в ходе лабораторных исследований, при непролеченных половых инфекциях, сифилисе и т. д.

Проводятся ВТР только на базе клиник и отделений больниц, которые получили соответствующие лицензии Минздрава.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Показания к использованию исм:

♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).

Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД)

Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

                    ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

                    ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.

                    Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов.

Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ:♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;♦ мужское бесплодие;♦ иммунологическое бесплодие;♦ бесплодие при эндометриозе;♦ бесплодие неясного генеза.

Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Суррогатное материнство

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

Преимущества метода:♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).

Предимплантационная диагностика

Это генетическое исследование эмбрионов, которые культивируются после оплодотворения в процессе ЭКО, но перед переносом их в полость матки. Показано при наличии у одного из родителей генетических заболеваний, которые могут быть унаследованы потомством, а также для определения пола в случае выявления заболеваний, которые относятся к разряду хромосомных, сцепленных с половой хромосомой (гемофилия и т. д.).

Проводится с применением целого ряда генетических методик, отличающихся сроками исследования, стоимостью, технологией. С большой точностью определяются более полутора сотен различных наследственных и хромосомных аномалий у зародыша, которому всего 2-3 дня. В матку совершают перенос только здоровых детей.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Проблемы этико-правового регулирования

Новые репродуктивные методы порождают множество юридических и правовых вопросов. Так, суррогатное материнство в стране не запрещено, но толком и не регулируется законами, а зарегистрировать ребенка, рожденного суррогатной мамой для одинокого родителя, еще до недавнего времени было почти невозможно.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Еще сложнее все обстоит с морально-этическими проблемами. Не все религии одобряют участие прихожан в программах ЭКО. Так, полностью отвергает ВРТ католичество. Православие и ислам разрешают, что только при условии, что для оплодотворения будут использованы гаметы мужа и жены.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Утилизация ненужных эмбрионов, недоброкачественных зародышей порицается православием, редукцию или предимплантационную генетическую диагностику приравнивают к аборту. А вот ислам это разрешает. Суррогатное материнство категорически не приемлют ни в той, ни в другой религии, считая финансовые сделки подобного рода аморальными, поскольку выглядят они как торговля детьми и обесценивание материнства в целом.

Иудаизм более лоялен к ВРТ, разрешая своим верующим почти все, кроме использования в качестве суррогатной матери близкой родственницы бесплодных родителей. В буддизме выступают за любое решение проблемы, если она приносит всем участникам счастье и радость.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

В медицине, когда идет речь о вспомогательных репродуктивных технологиях, стараются придерживаться принципов биоэтики. Тайна анонимных доноров половых клеток должна соблюдаться, врач не должен разглашать посторонним факт репродуктивной помощи тем или иным пациентам.

Запрещено утилизировать эмбрионы, которые остались лишними, при помощи добавления ядов и токсинов. Врач, согласно биоэтике, может всего лишь оставить их без внимания до тех пор, пока деление клеток не остановится естественным путем.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Биоэтика довольно строга к суррогатным мамам, которые не имеют права шантажировать своих «заказчиков» и демонстрировать притязания на рожденного ими ребенка.

В целом, тема общественного восприятия репродуктивной помощи довольно «скользкая». К единому мнению в ней не могут прийти ни чиновники, ни представители законодательной власти, ни врачи, ни религиозные деятели, ни сами пациенты. Оспорить невозможно только статистику, которая гласит, что на планете сегодня проживает около 5 миллионов человек, которые были зачаты и рождены на свет лишь благодаря стараниям врачей и ученых в области репродуктологии и эмбриологии. Без ВРТ их жизнь стала бы невозможной.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

О вспомогательных репродуктивных технологиях смотрите в следующем видео.

Процедура эко состоит из следующих этапов:

  1. отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
  2. стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
  3. пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
  4. инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
  5. ПЭ в полость матки;
  6. поддержка периода после ПЭ;
  7. диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ

  • аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
  • воспалительные процессы;
  • кровотечение;
  • многоплодная беременность;

СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, — ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);

эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)

Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культиви-рование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).

Показания к ЭКО:

  1. Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).
    2. Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
    3. Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
    4. Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминацией спермой мужа.

Протокол выполнения ЭКО

  1. За 2—3 месяца до проведения ЭКО:
  2. Полное обследование спермы, включая бактериологическое исследование и посевы на бакфлору.
    2. Мазки из влагалища и цервикального канала на гоно-кокки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.
    3. Активное лечение инфекционных заболеваний (при наличии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.
    4. Кольпоскопия — для исключения рака шейки матки.
  3. Во время менструального цикла, предшествующего тому,во время которого производится взятие яйцеклетки:
    1. Определяют длительность фолликулиновой фазы (базальная температура, кольпоцитология).
    2. В предовуляторную фазу производят забор крови:
    • для приготовления эмбриокультуры;
    • для подготовки серологических реакций на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;
    • для хромосомного анализа;
    • для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.
    3. Определение уровня эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы.
    4. Стимуляция овуляции («короткий» протокол):
    • кломифен — 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;
    • менопаузальный гонадотропин — 225 ME на 5,7,9 день цикла;
    • хорионический гонадотропин — 5000 ME.
    С 7 дня — УЗИ-контроль, определение уровня эст-рогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекращается при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула — 14 мм и более. Через 48 часов после прекращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.
    5. «Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла с последующей стимуляцией овуляции:
    • супрессия эндогенных гонадотропинов:
    • трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;
    • нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня стимуляции овуляции гонадотропинами;
    • дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.
    Для поддержки лютеиновой фазы — интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.
    6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови.
    Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5—15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).

III. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаротомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункциифолликулов под контролем УЗИ.

  1. IV. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
  2. V. Получение и подготовка сперматозоидов.
  3. VI. Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200— 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и центрифугированной спермы.

VII. Инкубация эмбриона — перед имплантацией эмбрион на 40—50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2—4-клеточно-го деления).

VIII. Трансплантация эмбриона. Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетерадиаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область дна матки.

  1. IX. Поддержка периода после переноса эмбриона: препаратыпрогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или
    3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастонпо 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель беременности).

Проблемные моменты после успешного ЭКО:

Многоплодные беремености. Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех беременностей, что создает высокий риск осложнений для матери и плода.Редукция лишних эмбрионов.

Суррогатное материнство

Этот метод предусматривает вынашивание ребенка, биологическими родителями которых являются супруги, зачатого из их гамет, другой женщиной-добровольцем. Суррогатное материнство может помочь одиноким мужчинам, а также семейным парам, если беременность может представлять реальную угрозу для жизни женщины.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

В отличие от других ВРТ, эта методика не поддерживается государством на финансовом уровне, но и не запрещается законодательно. Хотя именно она вызывает в обществе самые жаркие споры и дискуссии.

Характеристики и методы проведения

Цель всех технологий, применяемых репродуктологами, – получить здоровое потомство в случаях, когда естественным путем это сделать невозможно. Давайте рассмотрим, как проводятся отдельные методы, и чем они отличаются:

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Экстракорпоральное оплодотворение

Это технология, при которой оплодотворение проводится вне женского организма, в лабораторных условиях или, как говорят в народе, «в пробирке». Женщина проходит предварительную стимуляцию яичников, которая дает возможность получить не одну, а несколько яйцеклеток, после чего проводится пункция фолликулов.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика

Эффективность

Это самый болезненный вопрос, поскольку 100% вероятности, что беременность наступит, не дает ни один из методов. Успешно в России завершается около 35% протоколов ЭКО. При этом донашивают малышей до родов и успешно рожают лишь 80% женщин, которым посчастливилось забеременеть с первой попытки. Несколько выше вероятность забеременеть во втором и третьем протоколе, но после трех попыток вероятность существенно снижается.

Внутриматочная инсеминация спермой мужа завершается успешно после первой попытки в 11-16% случаев. При применении донорской спермы вероятность выше – чуть более 20%.

ГИФТ дает около 20% успешных курсов лечения, а ЗИФТ – около 30%. Применение замороженного биологического материала не снижает вероятности успешности ЭКО, но, увы, и не увеличивает ее.

Вспомогательные репродуктивные технологии: виды и новые способы репродукции, биоэтика
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Анализы и лечение. Помощь людям
Adblock
detector